本文關(guān)鍵詞： 胃 肝樣腺癌 單純型肝樣腺癌 混合型肝樣腺癌 計(jì)算機(jī)體層掃描 臨床病理特征　出處：《吉林大學(xué)》2017年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景:肝樣腺癌在臨床非常少見,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,它的發(fā)生率為0.17%-0.36%,常見于老年人,大部分患者AFP值增高。肝樣腺癌是同時(shí)具有腺癌和肝細(xì)胞癌樣分化特征的一種臨床少見的惡性腫瘤。組織學(xué)蘇木精和伊紅染色可見類似于肝細(xì)胞的嗜酸性多邊形腫瘤細(xì)胞層樣排列。肝樣腺癌惡性度高,可以發(fā)生早期淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移。肝樣腺癌可發(fā)生于胃、肺、胰腺、膀胱、食管、膽囊、結(jié)腸、十二指腸、肝外膽管、縱隔及卵巢等臟器或組織中,其中胃肝樣腺癌最常見。患者癥狀包括腹部不適感、隱痛、腹脹、進(jìn)食后嘔吐、嘔血、消瘦、乏力等。肝樣腺癌大部分患者可見AFP值明顯增高,但部分AFP值正常。另一種腫瘤標(biāo)志物CEA值也被認(rèn)為與肝樣腺癌有關(guān)。免疫組學(xué)方面,磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican 3,GPC3)和肝細(xì)胞單克隆抗體(Hep Par1)參與多個(gè)與腫瘤發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)的信號(hào)通路的調(diào)節(jié),可用于鑒別診斷。肝樣腺癌依據(jù)腫瘤細(xì)胞形態(tài)的不同分為多種亞型,臨床最常見的類型是肝樣癌細(xì)胞與腺癌細(xì)胞混合型,少數(shù)僅有單一細(xì)胞分化,如單純型肝樣腺癌。胃肝樣腺癌是同時(shí)具有腺癌和肝細(xì)胞癌樣分化特點(diǎn)的一種胃癌,大多數(shù)患者在血清和腫瘤組織中可檢測(cè)出甲胎蛋白增高。產(chǎn)甲胎蛋白胃癌是指血清和腫瘤組織中甲胎蛋白呈陽性表達(dá)的胃癌,其腫瘤組織中相當(dāng)一部分能觀察到肝細(xì)胞癌樣分化。胃肝樣腺癌和產(chǎn)甲胎蛋白胃癌的概念既有重疊又有區(qū)別,實(shí)際可以分為3種類型:不產(chǎn)甲胎蛋白的胃肝樣腺癌、產(chǎn)甲胎蛋白的胃肝樣腺癌和產(chǎn)甲胎蛋白但無肝細(xì)胞癌樣分化的胃癌。胃肝樣腺癌的血管淋巴管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移均較普通胃癌高,尤其是肝轉(zhuǎn)移率達(dá)75.6%,5年生存率則僅為9%。產(chǎn)甲胎蛋白但無肝細(xì)胞癌樣分化的胃癌肝轉(zhuǎn)移率低于胃肝樣腺癌,但仍較普通胃癌為高,生存率也較低。鑒于較高的肝轉(zhuǎn)移率和較低的生存率,在臨床診療過程中有必要將胃肝樣腺癌和產(chǎn)甲胎蛋白胃癌與普通胃癌區(qū)別開來,血清學(xué)甲胎蛋白的檢測(cè)和免疫組化加甲胎蛋白染色有助于提高二者的檢出率。產(chǎn)甲胎蛋白胃癌由Bourreille等在1970年首先報(bào)道。產(chǎn)甲胎蛋白胃癌具有兩種組織學(xué)類型:第一種類型為髓樣型,腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)多形性,呈巢樣排列;第二種是分化較好的管狀或乳頭狀排列的腫瘤細(xì)胞,細(xì)胞質(zhì)呈透明樣。髓樣型是胃癌細(xì)胞出現(xiàn)了肝細(xì)胞癌樣分化,腫瘤細(xì)胞的形態(tài)特征及排列類似于肝癌細(xì)胞,細(xì)胞較大,不規(guī)則,呈梁索狀或巢狀排列,血竇豐富;核仁大,居中,可見核分裂象,巨核或畸形核;腫瘤細(xì)胞周圍可見膽汁樣物質(zhì)。這種同時(shí)具有胃癌形態(tài)和肝癌形態(tài)的胃癌就被稱為胃肝樣腺癌。超微結(jié)構(gòu)顯示,胃肝樣腺癌的兩個(gè)區(qū)域內(nèi)均有腸上皮型微絨毛分化的腫瘤細(xì)胞,且組織來源于胃腸道上皮。肝樣腺癌與是否產(chǎn)生甲胎蛋白無關(guān),主要特征是腫瘤細(xì)胞在組織學(xué)上具有肝細(xì)胞肝癌的特征。在產(chǎn)甲胎蛋白胃癌中,只有20%可以觀察到肝樣分化,48%的胃肝樣腺癌不產(chǎn)生甲胎蛋白,而無論是否產(chǎn)生甲胎蛋白,只要具有肝樣結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞,其生物學(xué)行為相似。產(chǎn)甲胎蛋白只是胃肝樣腺癌的一個(gè)重要特點(diǎn),不是必要條件,因?yàn)槟c化的胃黏膜能像胚胎性腸黏膜一樣產(chǎn)生甲胎蛋白,許多胃癌產(chǎn)生甲胎蛋白可能表明腸化,而不是肝樣分化。甲胎蛋白陰性的胃肝樣腺癌可產(chǎn)生其他正常的肝細(xì)胞產(chǎn)物,如白蛋白、α1 抗胰蛋白酶(α1 antitrypsin,AAT)等,證明胃癌細(xì)胞發(fā)生肝樣分化時(shí)不一定產(chǎn)生甲胎蛋白。產(chǎn)甲胎蛋白胃癌和胃肝樣腺癌的主要致死原因是肝轉(zhuǎn)移。目前認(rèn)為,胃癌肝轉(zhuǎn)移患者唯一能取得潛在治愈效果的方法是外科手術(shù)徹底切除胃癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶。適合手術(shù)且有希望達(dá)到治愈效果有3個(gè)條件:(1)原發(fā)胃癌病灶可行D2切除;(2)無腹腔種植和其他肝外轉(zhuǎn)移;(3)肝轉(zhuǎn)移灶切除技術(shù)上可行,殘肝貯備有保障。若淋巴結(jié)清掃不能達(dá)到D2范圍,肝轉(zhuǎn)移灶切除則不被推薦。但若不存在肝外轉(zhuǎn)移,姑息性的胃大部切除是能給患者帶來生存獲益的。如果除肝轉(zhuǎn)移外還存在腹膜轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移或其他部位轉(zhuǎn)移等,胃大部切除不能給患者帶來生存獲益。此時(shí)可選用介入治療、消融治療或全身化療等。在外科治療的策略上,產(chǎn)甲胎蛋白胃癌和胃肝樣腺癌適用以上原則。而在化療上,產(chǎn)甲胎蛋白胃癌和胃肝樣腺癌對(duì)化療藥物的敏感性與普通胃癌不同,FLEP方案[氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+表阿霉素+順鉑]可能是比較有效的方案。但這兩種胃癌尚無針對(duì)性的治療策略。產(chǎn)甲胎蛋白胃癌和胃肝樣腺癌是胃癌中的兩種特殊類型,有獨(dú)特的血清學(xué)和組織病理學(xué)特征,易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,預(yù)后較一般胃癌差。產(chǎn)甲胎蛋白胃癌和胃肝樣腺癌均起源于腸型胃癌,而且胃肝樣腺癌很可能是無肝樣分化的產(chǎn)甲胎蛋白胃癌演進(jìn)而來。二者的高肝轉(zhuǎn)移率可能是Met蛋白的高表達(dá)所致。甲胎蛋白血清學(xué)檢測(cè)是篩查產(chǎn)甲胎蛋白胃癌的很好的方法。在治療上,產(chǎn)甲胎蛋白胃癌和胃肝樣腺癌尚無針對(duì)性的治療方法和策略。胃肝樣腺癌較大部分胃腺癌的侵襲性高,胃肝樣腺癌可有早期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟轉(zhuǎn)移。對(duì)于胃肝樣腺癌患者,即使在合理的外科治療之后,他們的生存期極短,預(yù)后差,這些患者都會(huì)因?yàn)槟[瘤短期復(fù)發(fā)治療無效而死亡。目的:研究比較肝樣腺癌兩種不同亞型的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)及CT影像學(xué)特征。方法:回顧性分析吉林大學(xué)第一醫(yī)院39例肝樣腺癌患者(30例男性,9例女性)。所有納入的患者沒有肝癌病史或其他腫瘤病史,平均年齡60歲(36-78歲),其中有16例為單純型肝樣腺癌,記錄這些患者的臨床資料(年齡、性別、臨床表現(xiàn)、AFP值及CEA值)及組織病理學(xué)資料(腫瘤大小、T分期、N分期、AFP染色、GPC3染色及Hep par-1水平)。兩位放射醫(yī)師對(duì)這些患者的資料進(jìn)行雙盲評(píng)審,評(píng)價(jià)它們的位置、生長(zhǎng)方式、T及N分期、腫瘤強(qiáng)化方式、肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及癌栓形成,之后使用確切概率法、獨(dú)立T檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)比較分析了這些特征,P≤0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:共收集39例患者(30例男性,9例女性),平均年齡60歲(36-78歲),其中有16例為單純型肝樣腺癌,男女比例為7:1(14例男性,2例女性),在混合型肝樣腺癌患者中,男女比例為2:1(總體男女比例為3:1)。單純型肝樣腺癌患者的血清AFP值明顯高于混合型肝樣腺癌組(U=86.5,p=0.008)。單純型肝樣腺癌對(duì)比混合型肝樣腺癌,單純型組病灶尺寸明顯大于混合型組(t(25)=2.42,p=0.02),單純型組平均大小5.75±2.13cm,混合組病灶平均大小4.27±1.48cm,單純型組最大病灶尺寸9.5cm。免疫組化方面,單純型肝樣腺癌組的AFP值陽性率顯著高于混合型組(P=0.004,Fisher's exact test),單純型肝樣腺癌組AFP值陽性率57.1%,混合型組AFP值陽性率9.1%。但混合型肝樣腺癌組的GPC3值、Hep par 1值陽性率兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腫瘤的T分期及N分期在兩種不同亞型間沒有差異,但在單純型肝樣腺癌組中81.3%的腫瘤為T3期,混合肝樣腺癌中47.8%為T3期;單純型肝樣腺癌組中31.3%為N2及N3a期,混合肝樣腺癌中30.4%為N1期。CT圖像分析方面,肝樣腺癌主要呈偏心性生長(zhǎng):單純型肝樣腺癌組環(huán)周生長(zhǎng)率為3:1,混合型組環(huán)周生長(zhǎng)率為4:1。肝臟轉(zhuǎn)移瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及癌栓的比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單純型肝樣腺癌組中肝臟轉(zhuǎn)移瘤2例(2/16),混合肝樣腺癌組中肝臟轉(zhuǎn)移瘤3例(3/23);單純型肝樣腺癌組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例(12/16),混合肝樣腺癌組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例(12/23)。僅在單純型肝樣腺癌組中發(fā)現(xiàn)1例癌栓患者,位于腸系膜上動(dòng)脈與門靜脈匯合處。2組中的所有肝樣腺癌均表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化,各期強(qiáng)化表現(xiàn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。混合肝樣腺癌組中78.3%的病灶位于幽門處,在單純型肝樣腺癌組中75%病灶位于幽門處,但在胃幽門處,混合肝樣腺癌(60%)較單純型肝樣腺癌(40%)更常見。腫瘤的T分期及N分期在兩種不同亞型間沒有差異,但在單純型肝樣腺癌組中87.5%的腫瘤為T4期,混合肝樣腺癌中69.5%為T4期;N3a及N3b期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移100%見于混合型肝樣腺癌,兩種亞型大部分為N3a及N3b期。結(jié)論:盡管單純型胃肝樣腺癌和混合型肝樣腺癌很相似,但腫瘤大小、AFP值、癌栓及T、N分期方面與單純型胃肝樣腺癌更加相關(guān)。未來大樣本的研究將增加對(duì)此的理解。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：吉林大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R735;R730.44

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本文編號(hào)：1485910