本文關(guān)鍵詞：床旁超聲心動(dòng)圖在危重癥患者容量反應(yīng)性評(píng)估中的應(yīng)用

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【摘要】：第一部分超聲動(dòng)態(tài)容量反應(yīng)性評(píng)估與多種傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較研究目的比較經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)動(dòng)態(tài)容量反應(yīng)性評(píng)估和B-型腦鈉肽(BNP)、中心靜脈壓(CVP)以及脈波指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)(PiCCO)等方法評(píng)估容量反應(yīng)性的一致性。方法前瞻性選取2012年06月～2014年01月收治的46例機(jī)械通氣患者,測(cè)量BNP、CVP,并放置PiCCO裝置監(jiān)測(cè)每搏量變異度(SVV)、全心舒張末容積指數(shù)(GEDVI),同時(shí)應(yīng)用床旁便攜式超聲測(cè)量SVV和下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)(dIVC)。依據(jù)補(bǔ)液試驗(yàn)后PiCCO監(jiān)測(cè)每搏量指數(shù)(SVI)增加是否≥15%將患者分為容量反應(yīng)(+)組和(-)組。ROC曲線分析上述指標(biāo)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的價(jià)值,并比較不同方法預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的一致性。結(jié)果46例患者中容量反應(yīng)(+)組24例,(-)組22例。BNP預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.894(95%CI：0.807-0.981,P0.01),以容量負(fù)荷前BNP157.5ng/L為閾值預(yù)測(cè),其靈敏度為81.8%,特異度為79.2%；CVP預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.859 (95%CI:0.752～0.965, P0.01),以容量負(fù)荷前CVP7.5mmHg為閡值,其靈敏度為81.8%,特異度為79.2%；PiCCO測(cè)量GEDVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.772 95%CI:0.628～0.915 P0.01),以容量負(fù)荷前GEDVI 549 mL/m為閾值預(yù)測(cè),其靈敏度為72.7%,特異度為75%；PiCCO測(cè)量SVV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.965(95%CI：0.922～1.008,P0.001),以SVV10.5%為閾值預(yù)測(cè),其靈敏度為95.8%,特異度為81.8%；TTE測(cè)量SVV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.940(95%CI：0.874～1.006,P0.001),以SVV1l.7%為閾值預(yù)測(cè),其靈敏度為91.7%,特異度為86.4%；TTE測(cè)量△VTI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.958 (95%CI:0.909～1.008, P 0.001),以△VTI16.7%為閾值預(yù)測(cè),其靈敏度為87.5%,特異度為90.9%；TTE測(cè)量dIVC預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.964 (95%CI:0.920‖1.008, P0.001),以dIVC14.0%為閾值預(yù)測(cè),其靈敏度為83.3%,特異度為95.5%；Kappa一致性檢驗(yàn)TTE測(cè)量△VTI、dIVC與PiCCO-SVV的Kappa系數(shù)分別為0.743,P0.001；0.826,P0.001；應(yīng)用PiCCO和TTE二種方法檢測(cè)SVV的結(jié)果一致性Bland-Altman分析提示二者具有較好的一致性(平均偏差0.2093,95%CI:-2.967～3.385, P 0.05)。結(jié)論1.TTE測(cè)量SVV、△VTI、dIVC于評(píng)價(jià)患者容量反應(yīng)性價(jià)值優(yōu)于BNP和CVP；2.TTE測(cè)量SVV、△VTI、dIVC與PiCCO監(jiān)測(cè)SVV等經(jīng)典指標(biāo)有著良好的一致性和相關(guān)性。第二部分床旁超聲監(jiān)測(cè)聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)在危重患者容量反應(yīng)性評(píng)估中的應(yīng)用目的探討床旁經(jīng)胸壁超聲(TTE)監(jiān)測(cè)“被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)”前后主動(dòng)脈流速-時(shí)讓積分變異率(△VTI)和每搏量變異率(△SV)預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性的價(jià)值。方法前瞻性選取2014年10月至2015年6月收治患者42例,監(jiān)測(cè)患者的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP), CVP,VTISV等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。行PLR后再次監(jiān)測(cè)上述各指標(biāo)。行PiCCO監(jiān)測(cè)SVI,然后行容量負(fù)荷試驗(yàn),以容量負(fù)荷試驗(yàn)后SVI增加≥15%將全組病例分為容量反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析TTE監(jiān)測(cè)PLR前后△VTI和△SV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的價(jià)值。結(jié)果42例患者容量反應(yīng)(+)22例,容量反應(yīng)(-)組20例。兩組患者基本臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。容量反應(yīng)(+)組患者HR、CVP在PLR前后無(wú)差異(P0.05),MAP、VTI和SV在PLR后有顯著升高(P0.05)；容量反應(yīng)(-)組患者M(jìn)AP、SV在PLR前后無(wú)差異(P0.05),而HR、CVP和VTI在PLR后有顯著升高(P0.05)；容量反應(yīng)(+)組患者PLR前后△VTI和ASV值明顯高于容量反應(yīng)(-)組(P0.05)；以PiCCO監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷試驗(yàn)后SVI上升≥15%為標(biāo)準(zhǔn),行PLR前后AVTI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.750(95%CI：0.593-0.907,P0.001),以△VTI 15.6%為閾值,其敏感度為63.6%,特異度為95.0%；ASV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.844(95%CI：0.716～0.972,P0.001),以ASV 10.5%為閾值,其敏感度為81.8%,特異度為85.0%。結(jié)論TTE監(jiān)測(cè)PLR前后△VTI、△SV可用于預(yù)測(cè)自主呼吸狀態(tài)下危重患者的容量反應(yīng)性,兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高應(yīng)用價(jià)值。第三部分不同水平腹腔內(nèi)壓對(duì)應(yīng)用超聲及PiCCO判斷容量反應(yīng)性影響目的評(píng)估腹腔內(nèi)壓(IAP)對(duì)TTE和PiCCO監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣下患者容量反應(yīng)性的影響。方法前瞻性選取2013年01月、2015年06月收治行機(jī)械通氣治療患者86例。常規(guī)經(jīng)膀胱測(cè)IAP,記錄壓力值,行PiCCO監(jiān)測(cè),記錄GEDVI、SVV和SVI等指標(biāo)；同時(shí)行床旁超聲測(cè)量下腔靜脈最大直徑(IVCdmax)和dIVC.行容量負(fù)荷試驗(yàn)后,根據(jù)SVI上升是否≥15%將全組患者分為容量反應(yīng)(+)組和(-)組,又根據(jù)測(cè)得IAP值將患者分為A組(IAP≤15mmHg)和B組(IAP15mmHg)。ROC曲線分別分析不同IAP下PiCCO測(cè)量GEDVI\SVV和TTE測(cè)量IVCdmax、dIVC等指標(biāo)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的價(jià)值,并對(duì)兩種手段測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果86例患者中容量反應(yīng)(+)組41例(其中A組21例,B組20例)；容量反應(yīng)(-)組45例(其中A組22例,B組23例)。在A組,PiCCO測(cè)量SVV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性ROC曲線下面積為0.921(95%CI：0.842～1,P0.01),以容量負(fù)荷前SVV12.5%為閾值,其敏感度為85.7%,特異度為85%；GEDVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.918(95%CI：0.838～0.997,P0.01),以容量負(fù)荷前GEDVl574.5 mL/m2為閾值,其敏感度為70%,特異度為93.2%；TTE測(cè)量dIVC預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.908(95%CI：0.811～1,P0.01),以容量負(fù)荷前dIVC12.64％為閩值,其敏感度為100%,特異度為80%。TTE測(cè)量IVCdmax預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.87(95%CI：0.761～0.979,P0.01),以容量負(fù)荷前IVCdmax1.825cm為閾值,其敏感度為70%,特異度為93.2%。在B組,PiCCO測(cè)量SVV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.984(95%CI：0.956、1,P0.01),以容量負(fù)荷前SVV21.5%為閩值,其敏感度為95.5%,特異度為95.7%;GEDVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.931(95%CI：0.862、0.999,P0.01),以容量負(fù)荷前GEDVI566 mL/m為閾值,其敏感度為95.7%,特異度為77.3%;TTE測(cè)量dIVC預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.887(95%CI：0.793～0.982,P0.01),以容量負(fù)荷前dIVC 8.97%為閾值,其敏感度為81.8%,特異度為82.6%。TTE測(cè)量IVCdmax預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.817(95%CI：0.697、0.938,P0.01),以容量負(fù)荷前IVCdmax2.25cm為閾值,其敏感度為73.9%,特異度為77.3%。本組隨腹腔壓力增高,IVCdmax和SVV明顯增大,dIVC明顯減小,而GEDVI無(wú)顯著變化。結(jié)論腹腔壓力增高對(duì)TTE測(cè)量IVCdmax、dIVC及PiCCO監(jiān)測(cè)SVV和GEDVI評(píng)價(jià)患者容量反應(yīng)性均有影響,調(diào)整閾值后上述指標(biāo)仍可用于腹腔高壓狀態(tài)下的容量反應(yīng)性評(píng)估。第四部分呼氣末正壓對(duì)超聲測(cè)量機(jī)械通氣患者下腔靜脈直徑及變異度的影響目的評(píng)估機(jī)械通氣呼氣末正壓(PEEP)對(duì)床旁TTE測(cè)量患者IVC內(nèi)徑及dIVC評(píng)估容量反應(yīng)性的影響。方法前瞻性選取40例機(jī)械通氣患者,在PEEP=0時(shí)使用便攜式超聲測(cè)量并計(jì)算下腔靜脈最大徑(IVCdmax)、最小徑(IVCdmin)和dIVC。依據(jù)容量負(fù)荷試驗(yàn)后CO增加是否≥15%將患者分為容量反應(yīng)(+)組和(-)組。ROC曲線分析IVCdmax、dIVC預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的價(jià)值；然后將患者PEEP依次設(shè)置為5、10、15cmH20后,再次測(cè)量及計(jì)算IVCdmax、dIVC,分析上述指標(biāo)與PEEP的相關(guān)性及在不同PEEP值下的變化趨勢(shì)。結(jié)果40例患者中容量反應(yīng)(+)組22例,(-)組18例。TTE測(cè)量IVCdmax預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.85(95%CI：0.79～0.91,P0.001),以容量負(fù)荷前IVCdmax2.03為閾值,其靈敏度為68.1%,特異度為94.3%；dIVC預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.95(95%CI：0.91～0.98,P0.001),以容量負(fù)荷前dIVC 12.40%為閾值,其靈敏度度為80.7%,特異度為98.6%；在容量負(fù)荷試驗(yàn)(+)組,隨著PEEP的遞增,氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)及CO、dIVC組讓存在總體差異性(P0.05)。IVCdmax隨著PEEP遞增,組讓比較P值0.05,但其線性趨勢(shì)檢驗(yàn)P值0.01。PEEP與CO (r=-0.59, P=0.000)、IVCdmax(r=0.35, P=0.001)、 dIVC (r=-0.59, P=0.000)變化存在相關(guān)性。在容量負(fù)荷試驗(yàn)(-)組,隨著PEEP的遞增,Ppeak、Pmean及CO組間存在總體差異性(P0.05)。IVCdm.x隨著PEEP遞增,組間比較P0.05,但其線性趨勢(shì)檢驗(yàn)P值0.05。dIVC隨著PEEP遞增,組間比較及其線性趨勢(shì)檢驗(yàn)P值均0.05。PEEP與CO (r=-0.54, P=0.000)、IVCdma(r=0.28,P=0.019)變化存在相關(guān)性；與dIVC變化無(wú)相關(guān)性(r=-0.04,P=0.771)。結(jié)論1.超聲測(cè)量IVCdmax及dIVC可用于評(píng)價(jià)患者容量反應(yīng)性,dIVC預(yù)測(cè)價(jià)值更高。2. PEEP可對(duì)該兩項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量產(chǎn)生影響,尤其對(duì)容量反應(yīng)陽(yáng)性者。
【學(xué)位授予單位】：安徽醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R459.7;R540.45

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10 唐克強(qiáng);床旁超聲對(duì)評(píng)價(jià)ARDS肺復(fù)張及選擇最佳PEEP的臨床研究[D];蘇州大學(xué);2014年

本文編號(hào)：1292422