本文關(guān)鍵詞：肺超聲技術(shù)在維持性血液透析患者容量評估中的應用

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【摘要】：研究背景與目的:透析充分性是終末期腎病患者血液透析治療的重要目的,其中最主要包含毒素清除和水分清除兩部分。目前,評價毒素清除充分性的方法有了很大進步,但水分清除充分性的評估尚存在很大局限�，F(xiàn)已證實,容量低負荷和容量超負荷均對尿毒癥患者透析中死亡和心血管并發(fā)癥有重要影響。容量低負荷可導致透析中低血壓,容量超負荷與左心室肥厚有高度相關(guān)性,而低血壓與左心室肥厚會增加透析患者心血管事件及死亡風險。目前一般使用“干體重”來定義患者的理想體液狀態(tài),在大部分透析中心,醫(yī)師主要依據(jù)臨床癥狀及體征來評估患者干體重,即機體經(jīng)透析治療后達到的較理想的容量負荷平衡點,此時患者的血壓控制于理想水平,不出現(xiàn)水腫、心力衰竭、肺水腫及漿膜腔積液等,進一步清除水分將導致低血壓、肌肉抽搐、嘔吐等癥狀。這種方法主觀性較強,且不能解釋營養(yǎng)狀態(tài)變化,因此不能作為判定容量負荷的標準。目前迫切需要一種最佳方案監(jiān)測透析中容量變化,并明確超濾量,從而實現(xiàn)安全透析。近年出現(xiàn)一些較客觀的干體重評估方法,包括生物標志物法、血容量監(jiān)測法、下腔靜脈直徑法、生物電阻抗法等。該類方法在很大程度上彌補了臨床評估的不足,提高了干體重評估的準確性,但目前尚未確認某種方法為金標準。其中生物電阻抗法較為成熟,但受資源、支架、起搏器植入等影響,生物電阻抗法未能全面推廣,該方法利用高頻和低頻交流電流測得阻抗值,再推測出細胞細胞外液量、細胞內(nèi)液量及總體水容積,更重要的是,生物電阻抗法已經(jīng)放射性同位素稀釋法驗證。但與放射性同位素稀釋法相似,生物電阻抗法測量的也僅是全身體液總量,在合并心功能異常的維持性血液透析患者中,即使容量負荷較輕也會出現(xiàn)顯著的容量超負荷癥狀。近年國外有報道,急診醫(yī)師在超聲下觀察到肺淤血患者肺部出現(xiàn)一種彗尾形偽影,且該種偽影隨患者肺淤血程度而變化。肺淤血主要由肺血管外間隙含水量增加引起,肺血管外間隙含水量雖為機體總體水容積的一小部分,但卻是基礎(chǔ)成分,其代表肺間質(zhì)的含水量,且與左室充盈壓密切相關(guān)。在本研究中,我們擬評估該類偽影與患者容量負荷及心功能間的關(guān)系,為患者干體重評估提供一類新方法。因此我們以生物電阻抗法作為評估透析患者干體重的“金標準”,分析肺超聲在評價患者容量負荷中的診斷價值,分析其形成的危險因素,并觀察其對患者長期生存的影響。方法:第一部分肺超聲法對維持性血液透析患者容量負荷的監(jiān)測及評估前瞻性納入2014年7月至2015年7月在上海長征醫(yī)院血透中心血液透析患者116例。該部分患者均簽署知情同意書,且符合納入標準�；颊呓恢軆�(nèi)接受常規(guī)實驗室檢查,記錄其基本資料,并進行肺超聲、心臟超聲等基本檢查,獲得心臟超聲參數(shù)、肺超聲參數(shù)、實驗室檢查指標等。分析肺超聲參數(shù)與心臟超聲參數(shù)、實驗室指標間的相關(guān)性,比較透析前與透析后肺超聲參數(shù)的變化,通過多元線性回歸建立肺超聲偽影形成的模型,使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-classcorrelationcoefficient,icc)評價不同檢測者間的一致性。第二部分生物電阻抗法與肺超聲法在容量負荷監(jiān)測中的比較本部分入組符合納入標準的患者88例,以生物電阻抗法作為評估透析患者干體重的“金標準”,分析肺超聲在評價維持性血液透析患者容量負荷中的價值,并比較兩種方法差異。采用生物電阻抗法檢測血透患者多余細胞外液(overhydration,oh),將(oh-透析間期體重增長量)命名為Δoh,然后依據(jù)Δoh將該部分患者分為三組:干體重達標組(n組,-1≤Δoh≤1),容量超負荷組(h組,Δoh1)及容量低負荷組(l組,Δoh-1)。對l組及h組患者,參考oh值結(jié)合患者個體情況,調(diào)整透析超濾量,個體化透析干體重。透析結(jié)束后,再次對患者進行肺超聲及生物電阻抗檢測。使用受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve,roc曲線)評價肺超聲診斷效能,曲線下面積(areaunderthecurve,auc)評估診斷準確性。第三部分肺超聲偽影對維持性血液透析患者全因死亡及心血管事件的影響在首次肺超聲檢查后,對第一部分所有入組患者進行隨訪。首先記錄隨訪一個月內(nèi)患者容量變化對透析前血壓、服用降壓藥數(shù)量、下肢水腫等的影響,再隨訪6-18月,記錄隨訪期間發(fā)生的心血管不良事件及死亡原因,終點事件為全因死亡或心血管疾病死亡。采用kaplan-meier曲線進行生存分析。結(jié)果:第一部分肺超聲法對維持性血液透析患者容量負荷的監(jiān)測及評估本部分最終共入組107例長征醫(yī)院血透中心維持性血液透析患者。依據(jù)彗尾數(shù)量將患者分為三組,輕度彗尾征組(彗尾征14條,n=53)、中度彗尾征組(彗尾征14-30條,n=24)和重度彗尾征組(彗尾征30條,n=30),分別占49.53%、22.43%及28.04%。三組在年齡、性別、bmi等基礎(chǔ)參數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義,血鈣及血磷亦無統(tǒng)計學差異,中度及重度彗尾征組患者的血白蛋白及血紅蛋白濃度均較輕度彗尾征組偏低,但差異無統(tǒng)計學意義。對三組透析齡及尿量進行分析,中、重度彗尾征組尿量顯著多于輕度彗尾征組(χ2=18.045,p0.001),而透析齡無顯著差異。nyha心功能分級及下肢水腫在三組間均有顯著的統(tǒng)計學差異,中度及重度彗尾征組患者的心功能分級明顯偏高,下肢水腫比例也更高。進行雙變量相關(guān)性檢驗,彗尾征與血紅蛋白、血清白蛋白有統(tǒng)計學意義的負相關(guān)關(guān)系,其余參數(shù)則無明顯相關(guān)關(guān)系。透析結(jié)束后,患者彗尾征顯著下降(z=-6.176,p0.001)。30例重度彗尾征的患者,經(jīng)透析治療后,15例患者彗尾征顯著減少(14),9例患者彗尾數(shù)為14-30;而24例中度彗尾征患者經(jīng)透析后,彗尾數(shù)顯著減少(14)者達20例;輕度彗尾征患者占82.24%(88例)。對剩余19例中、重度彗尾征患者進行分析,14例患者nyha≥3,心功能明顯差于88例輕度彗尾征組患者(χ2=25.372,p0.001)。透析過程中彗尾征變化與透前彗尾征呈正相關(guān)(r=0.950,p0.001),透前彗尾征越多,透析中彗尾征變化越明顯;同時與透析超濾量呈正相關(guān)(r=0.200,p=0.039),超濾量越多,彗尾征變化越明顯。74例患者在透前完成了心臟彩超檢查,對心臟超聲參數(shù)與彗尾征進行雙變量相關(guān)性檢驗,分析顯示,彗尾征與射血分數(shù)(ejectionfractions,ef)、縮短分數(shù)(fractionalshortening,fs)、左室舒張末期容積、左房容積及肺動脈內(nèi)徑均有統(tǒng)計學意義上的相關(guān)關(guān)系,其中,ef及fs與彗尾征呈負相關(guān)關(guān)系,左室舒張末期容積、左房容積及肺動脈內(nèi)徑呈正相關(guān)關(guān)系。ef、左室舒張末期容積及肺動脈內(nèi)徑與彗尾征的相關(guān)系數(shù)均大于0.5,提示顯著相關(guān)。透析結(jié)束后,彗尾征與該類心超參數(shù)間仍存在相關(guān)關(guān)系。對彗尾征相關(guān)變量進行多因素分析(多元逐步回歸法),建立彗尾征模型,分析其獨立相關(guān)因素,我們發(fā)現(xiàn)射血分數(shù)(β=-87.138,p=0.014)與彗尾征獨立相關(guān),即射血分數(shù)對彗尾征的形成有獨立的預測價值。得出肺超聲形成的線性評價公式,即透析前彗尾征=63.992-87.138*ef。為確保檢測結(jié)果的可靠性及可重復性,我們隨機對本研究中的20例患者進行雙人檢測,以icc評價兩檢測者間的一致性。分析顯示,兩測量者對透析前彗尾征評價一致性好,信度高(icc=0.966,p=0.047)。第二部分生物電阻抗法與肺超聲法在容量負荷監(jiān)測中的比較依據(jù)Δoh將該部分患者分為三組:干體重達標組(n組,-1≤Δoh≤1),容量超負荷組(h組,Δoh1)及容量低負荷組(l組,Δoh-1)。其中n組24例患者,l組16例患者,h組48例,干體重達標率為26.14%。h組透析間期體重增長量為(1.38±0.89)kg,顯著小于l組及n組(f=6.047,p=0.004);血白蛋白濃度為(35.51±5.83)g/l,顯著低于l組及n組(f=8.785,p0.001);血紅蛋白濃度亦低于l組及n組(f=6.201,p=0.003);且h組患者下肢水腫(χ2=11.175,p=0.004)比例明顯高于l組及n組;h組透析齡短于l組及n組(χ2=8.989,p=0.011),h組尿量優(yōu)于l組及n組(χ2=18.469,p0.001);h組彗尾征顯著高于l組及n組(χ2=30.584,p0.001)。對l組及h組患者,參考oh值結(jié)合患者個體情況,調(diào)整透析超濾量,個體化透析干體重。進行干體重調(diào)整后,彗尾征顯著下降,但h組彗尾征仍高于l組及n組(χ2=18.266,p0.001)。仍有36例患者容量超負荷,30例患者容量正常,透后干體重達標率為34.09%。生物電阻抗記錄的主要有參數(shù)全身水含量(totalbodywater,tbw)、細胞外液(extracellularwater,ecw)、細胞內(nèi)液(intracellularwater,icw)及多余細胞外液(overhydration,oh)。透析前彗尾征與tbw前(r=0.235,p=0.029)、ecw前(r=0.308,p=0.004)、oh前(r=0.434,p0.001)呈正相關(guān)。透析后彗尾征仍與tbw后(r=0.275,p=0.014)、ecw后(r=0.365,p=0.001)、oh后(r=0.454,p0.001)呈正相關(guān)。將肺超聲的結(jié)果與生物電阻抗診斷結(jié)果進行對應,對兩者進行kappa一致性檢驗,kappa=0.621,p0.001。因此肺超聲檢查與生物電阻抗檢查的一致性中等。以-1≤Δoh≤1作為容量控制良好的標準,肺超聲彗尾征評價容量負荷狀態(tài)的auc為0.841,95%可信區(qū)間為0.758-0.925(p0.001)。肺超聲判斷患者容量超負荷的最佳臨界值為12.50條,診斷的靈敏度為0.688,特異度0.950。第三部分肺超聲偽影對維持性血液透析患者全因死亡及心血管事件的影響因23例患者失訪,因此共84例完成隨訪,平均隨訪時間為(449.94±102.11)天。隨訪期間,11例患者死亡,其6例患者發(fā)生心血管疾病。干體重調(diào)整隨訪1月內(nèi),患者透析前收縮壓及舒張壓均有顯著性下降(p=0.002/p=0.018);13例(15.12%)合并下肢水腫,水腫比例有下降,但差異無統(tǒng)計學意義(p=0.062)。評估階段,我們登記了93例患者降壓藥服用情況,其中24例(25.81%)患者服用3種及以上降壓藥控制血壓,干體重調(diào)整隨訪1月,仍有15例(16.13%)患者服用3種及以上降壓藥(χ2=2.628,p=0.105)。僅36例患者隨訪到評估階段及1月后的血漿nt-probnp水平,濃度均高于正常水平。評估階段血漿nt-probnp濃度中位數(shù)[m(1/4,3/4)]為29500(500,35000)pg/ml,干體重調(diào)整隨訪1月后nt-probnp濃度為10000(3000,15000)pg/ml,濃度均高于正常值,nt-probnp濃度顯著下降(z=-4.986,p0.001)。三組患者心血管疾病發(fā)生率有差異,重度彗尾征組患者發(fā)生心血管疾病風險明顯高于輕度及中度組(χ2=6.605,p=0.037)。輕度彗尾征組中位生存時間為(558.08-641.52)天,(599.80±21.29)天;中度彗尾征組中位生存時間為(521.96-656.44)天,(589.20±34.30)天;重度彗尾征組中位生存時間為(363.27-501.40)天,(432.34±35.24)天。重度組中位生存時間顯著低于輕度組(log-rank檢驗,χ2=5.347,p=0.021),而中度及重度組無顯著差異(χ2=2.147,p=0.143)。結(jié)論:肺超聲作為一種新的容量監(jiān)測方法,具有簡便、非創(chuàng)傷、可重復等優(yōu)勢,可輔助維持性血液透析患者的容量個體化管理。本研究證實彗尾征的出現(xiàn)與維持性血液透析患者的心功能、容量負荷相關(guān),此外彗尾征的出現(xiàn)還能在一定程度上預測患者長期預后及心血管事件發(fā)生率。
【關(guān)鍵詞】：維持性血液透析 容量負荷 彗尾征 生物電阻抗
【學位授予單位】：第二軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R459.5;R445.1
【目錄】：

• 摘要7-12
• Abstract12-17
• 縮略詞表17-18
• 前言18-20
• 第一部分 肺超聲法對維持性血液透析患者容量負荷的監(jiān)測及評估20-31
• 前言20-21
• 研究方法21-24
• 一、研究對象21
• 二、研究指標21-22
• 三、主要儀器22
• 四、原理22-23
• 五、操作步驟23
• 六、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析23-24
• 研究結(jié)果24-29
• 一、基礎(chǔ)資料24-25
• 二、透前資料25-26
• 三、臨床參數(shù)、血清學指標與彗尾征的相關(guān)性26
• 四、透析后彗尾征的變化26-27
• 五、透析前、后彗尾征與心臟參數(shù)的相關(guān)性27-28
• 六、肺超聲彗尾征公式的建立28
• 七、肺超聲不同操作者間差異評價28-29
• 討論29-31
• 第二部分 生物電阻抗分析法和肺超聲在維持性血液透析患者容量監(jiān)測中的應用和比較31-40
• 前言31-32
• 研究方法32-35
• 一、研究對象32
• 二、主要儀器32-33
• 三、原理33
• 四、方法及操作步驟33-34
• 五、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析34-35
• 結(jié)果35-38
• 一、基本資料35
• 二、容量分組患者的組間資料35-36
• 三、生物電阻抗參數(shù)與彗尾征的相關(guān)性36-37
• 四、肺超聲檢查與生物電阻抗檢查的一致性37
• 五、彗尾征水平判斷容量超負荷的ROC工作曲線37-38
• 討論38-40
• 第三部分 彗尾征與患者長期生存率及心血管事件的關(guān)系40-46
• 前言40-41
• 研究方法41-42
• 一、研究對象41
• 二、方法41
• 三、統(tǒng)計學方法41-42
• 結(jié)果42-45
• 一、基本資料42
• 二、容量相關(guān)指標的變化42
• 三、心血管疾病發(fā)生風險42
• 四、生存分析42-45
• 討論45-46
• 全文總結(jié)46-47
• 參考文獻47-52
• 附錄一 肺超聲技術(shù)在維持性血液透析患者容量評估中的應用知情同意52-54
• 附錄二 肺超聲技術(shù)在維持性血液透析患者容量評估中的應用知情同意書54-55
• 綜述55-61
• 參考文獻59-61
• 在讀期間發(fā)表論文和學術(shù)交流說明61-62
• 致謝62-63

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 葉熊;張睢揚;;肺超聲的臨床應用進展[J];國際呼吸雜志;2012年14期

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本文編號：1020922