本文關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒腦損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析及危險(xiǎn)評(píng)估模型的建立

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【摘要】：研究背景隨著輔助生殖技術(shù)和圍產(chǎn)醫(yī)療技術(shù)的提高,以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)(neonata intensive care unit, NICU)和腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)的不斷進(jìn)步,近年來早產(chǎn)兒的存活率明顯提高。最新研究報(bào)道稱我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率由原來的5%上升至8.1%,存活率為79.2%至87.3%,其中極早產(chǎn)兒占早產(chǎn)兒的18.5%。然而由于早產(chǎn)兒特別是極早產(chǎn)兒和超早產(chǎn)兒的解剖學(xué)和生理學(xué)特點(diǎn),易發(fā)生各種并發(fā)癥。盡管目前醫(yī)療技術(shù)有了極大的提高,但是早產(chǎn)兒后遺癥的發(fā)生率及病死率仍較高。在早產(chǎn)兒所有并發(fā)癥中,腦損傷的發(fā)病率占15%,是早產(chǎn)兒主要的并發(fā)癥之一。早產(chǎn)兒腦損傷除了降低患兒生命質(zhì)量,給患兒本身及其家庭帶來巨大的精神痛苦以外,還帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。因此早期準(zhǔn)確識(shí)別早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)因素,并及時(shí)給予干預(yù)措施,可降低早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率、改善腦損傷的預(yù)后、提高患兒生命質(zhì)量。怎樣降低早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)病率,提高患兒生命質(zhì)量一直是臨床研究的熱點(diǎn)問題。隨著近年來電子影像學(xué)的發(fā)展,B超(經(jīng)顱多普勒超聲)、CT及MRI被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng),相比傳統(tǒng)的診斷方法,這在很大程度上提高了疾病診斷的準(zhǔn)確率,成為目前國(guó)際上腦損傷最主要的診斷方法。但是由于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室大多數(shù)患兒胎齡較小,體重較低,尤其是極早產(chǎn)兒和超早產(chǎn)兒,不宜移動(dòng),危重癥患兒難以脫離呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、留置針等金屬物。因此,臨床上將顱腦超聲作為早產(chǎn)兒腦損傷常規(guī)診斷和篩查的方法。但不足之處在于顱腦B超通過患兒前囟扇形掃描,不可避免地存在盲區(qū),對(duì)于確診腦部邊緣的損傷有難度,不及CT和MRI,分辨率較低,除此之外,顱腦超聲在生后24小時(shí)診斷早產(chǎn)兒腦損傷的敏感度僅為30.5%。由于早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)病率居高不下,腦損傷的診斷方法各有不足之處,且預(yù)后不佳。因此,我們認(rèn)為通過評(píng)估早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)因素,建立早產(chǎn)兒腦損傷危險(xiǎn)評(píng)估模型,有針對(duì)性的采取相應(yīng)的干預(yù)措施,對(duì)于降低腦損傷的發(fā)病率、提高早產(chǎn)兒的生命質(zhì)量有著重要意義。而既往關(guān)于腦損傷危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果卻各有差異。大多數(shù)研究認(rèn)為早產(chǎn)、母親產(chǎn)前/時(shí)有感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒膿毒癥、窒息后復(fù)蘇、機(jī)械通氣、性別等是早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生高危因素。但是部分因素是否為腦損傷的高危因素仍存爭(zhēng)議,這些爭(zhēng)議可能會(huì)導(dǎo)致治療方案的差異。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)以往的同類研究納入的病例數(shù)較少(樣本量大多在100-600例左右),我們認(rèn)為需加大樣本量,全面總結(jié)歸納關(guān)于早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)因素,為臨床治療方案的制定提供參考依據(jù)。早產(chǎn)兒腦損傷是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡和體格智能發(fā)育落后以及腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要原因。早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,從什么時(shí)候開始腦組織發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)之一。常規(guī)床邊超聲可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)早期的損傷,此時(shí)病變處于水中階段,去除病因,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,改善全身循環(huán)狀況,保證大腦血液供應(yīng),對(duì)逆轉(zhuǎn)白質(zhì)的損傷性水腫身份重要。所以,對(duì)高�；純籂�(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療,以防止細(xì)胞發(fā)生不可逆的損傷,是保護(hù)高危兒健康,避免后遺癥的發(fā)生,降低致殘率的關(guān)鍵。早產(chǎn)兒腦損傷是多個(gè)因素共同作用的結(jié)果,因此僅僅明確早產(chǎn)兒腦損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,缺乏對(duì)臨床指導(dǎo)和應(yīng)用的意義。因此我們不但需要了解各因素在早產(chǎn)兒腦損傷中所占的權(quán)重,還需對(duì)患兒可能發(fā)生腦損傷的危險(xiǎn)性進(jìn)行分層,需建立早產(chǎn)兒腦損傷危險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患兒進(jìn)行患病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。目前國(guó)內(nèi)外尚無關(guān)于早產(chǎn)兒腦損傷危險(xiǎn)評(píng)估模型的報(bào)道。因此,建立早產(chǎn)兒腦損傷危險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒腦損傷及提高患兒預(yù)后效果顯得尤為重要,以便于臨床醫(yī)生能夠及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面、全程評(píng)估,迅速做出相關(guān)決策。研究目的1.評(píng)估早產(chǎn)兒腦損傷危險(xiǎn)因素。2.建立早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的危險(xiǎn)評(píng)估模型,為臨床醫(yī)生實(shí)施制定腦損傷患兒個(gè)體化干預(yù)治療措施提供科學(xué)理論依據(jù)。研究方法選擇2011年1月-2012年12月入住我院新生兒科的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡小于37周；排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性器質(zhì)性疾病、外傷性腦損傷、遺傳代謝性疾病及畸形的早產(chǎn)兒。分組標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)頭顱B檢查結(jié)果將研究對(duì)象分為病例組與對(duì)照組。依據(jù)神經(jīng)病理學(xué),可將病例組分為：①腦白質(zhì)損傷,包括腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leukomalacia, PVL)和彌散性腦白質(zhì)損傷；②非腦實(shí)質(zhì)區(qū)出血,包括腦室周圍-腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemorrhages, PVH-IVH)、蛛網(wǎng)膜下腔出血及脈絡(luò)叢出血等。PVH-IVH和PVL是早產(chǎn)兒腦損傷的主要形式。經(jīng)單因素t檢驗(yàn),列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法,明確早產(chǎn)兒腦損傷危險(xiǎn)因素,建立早產(chǎn)兒腦損傷多因素Logistic回歸模型,在此基礎(chǔ)上,將回歸模型中各因素對(duì)應(yīng)回歸系數(shù)經(jīng)數(shù)學(xué)轉(zhuǎn)換后重新賦值,建立早產(chǎn)兒腦損傷危險(xiǎn)評(píng)分體系,繪制早產(chǎn)兒腦損傷危險(xiǎn)評(píng)分-概率曲線圖,進(jìn)行危險(xiǎn)分層,構(gòu)建早產(chǎn)兒腦損傷危險(xiǎn)評(píng)估模型,利用受試者工作特征曲線(ROC)和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)對(duì)該模型的預(yù)測(cè)效能和擬合校正能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。另外,選擇我院2010年1月至2010年12月新生兒科早產(chǎn)兒作為驗(yàn)證組,納入標(biāo)準(zhǔn)同前,對(duì)已建立模型進(jìn)行驗(yàn)證,并計(jì)算其ROC曲線下面積,進(jìn)行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn),驗(yàn)證該模型辨別疾病能力及擬合校正效能。結(jié)果1.一般資料結(jié)果共2146例早產(chǎn)兒納入本研究,其中病例組共257(12.0%)例,對(duì)照組1889(88.0%)例。病例組中PVH-IVH 235例(11.0%),PVL22例(1.0%)。2.早產(chǎn)兒腦損傷單因素分析結(jié)果出生體重,出生胎齡,1分鐘Apgar評(píng)分,順產(chǎn),生后首次PH,PC02,BE,血糖濃度,產(chǎn)前/時(shí)高危因素,機(jī)械通氣在腦損傷組與對(duì)照組間存在差異,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。隨著體重和胎齡的降低,重度腦損傷的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。對(duì)危險(xiǎn)因素分層后再作進(jìn)一步的分析,其結(jié)果為：體重1510g,胎齡32w,1分鐘評(píng)分在0-3分,PH7.25,PCO2≥65mmHg,BE,-10 mmol/L,血糖2.0mmol/L,分娩方式為順產(chǎn),有機(jī)械通氣,有產(chǎn)前/時(shí)高危因素,為早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)因素。3.多因素Logistic回歸分析結(jié)果對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析,經(jīng)Backward Stepwise逐步回歸分析得出：胎齡32周,PH7.25,PCO2≥65mmHg,血糖2.Ommol/L,BE-10 mmol/L,機(jī)械通氣,有產(chǎn)前/時(shí)高危因素均為早產(chǎn)兒腦損傷危險(xiǎn)因素。4.危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果將回歸模型中各因素對(duì)應(yīng)回歸系數(shù)除以最小回歸系數(shù),四舍五入取整數(shù)部分,得出各因素對(duì)應(yīng)危險(xiǎn)評(píng)分系數(shù),建立早產(chǎn)兒腦損傷危險(xiǎn)評(píng)分體系,在整個(gè)評(píng)分體系中,最小評(píng)分值為1分,最高評(píng)分值為5分,總分為18分。其中胎齡(2分),PH(1分),PCO2(2分),BE(3分),GLU(1分),機(jī)械通氣(4)分,產(chǎn)前/時(shí)高危因素(5分)。5.早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)病率預(yù)測(cè)模型該模型公式為：P預(yù)測(cè)=1+exp[-(βo+Sc×βm)]/1,總分0～18,最小預(yù)測(cè)概率值為Po(3.9%),最高預(yù)測(cè)概率值為P1s(96.0%)。隨著危險(xiǎn)評(píng)分?jǐn)?shù)值從0到18不斷增加,其對(duì)應(yīng)相應(yīng)預(yù)測(cè)概率也一直從3.9%上升至96.0%,總體呈上升趨勢(shì)。6.危險(xiǎn)分層結(jié)果此模型中,當(dāng)危險(xiǎn)評(píng)分為0-2分時(shí),定義為低危組,早產(chǎn)兒腦損傷實(shí)際發(fā)生率為5.7%。危險(xiǎn)評(píng)分為3-4分時(shí),定義為中危組,早產(chǎn)兒腦損傷實(shí)際發(fā)生率為11.4%。危險(xiǎn)評(píng)分為5-18分時(shí),定義為高危組,早產(chǎn)兒腦損傷實(shí)際發(fā)生率為34.5%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析可得,隨著危險(xiǎn)等級(jí)的增高,實(shí)際腦損傷發(fā)生率也隨之增大。7.模型預(yù)測(cè)效能及擬合校正能力檢驗(yàn)結(jié)果通過計(jì)算ROC曲線下面積和擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)該模型辨別危險(xiǎn)因素的能力和擬合效果。ROC曲線下面積為0.76,Hosmer.Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果：(χ2值=4.016,P值=0.6750.05),說明該模型有較好的辨別危險(xiǎn)因素能力和擬合效果。8.危險(xiǎn)評(píng)估模型驗(yàn)證結(jié)果該模型用于驗(yàn)證組體現(xiàn)出良好的辨別能力及擬合校正能力。ROC曲線下面積為0.78,Hosmer.Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果：(χ2值=1.51,P值=0.910.05)。結(jié)論1.胎齡32周,有產(chǎn)前/時(shí)高危因素,機(jī)械通氣,PH7.25,PCO266mm Hg,BE-10,血糖2.0mmol/L是早產(chǎn)兒腦損傷的高危因素。2.建立早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)測(cè)模型P預(yù)測(cè)=1+exp[-(βo+Sc×βm)]/1,,早產(chǎn)兒腦損傷危險(xiǎn)評(píng)估模型可以較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)病情況,其簡(jiǎn)單、方便的特點(diǎn),有利于臨床醫(yī)生對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確全面的預(yù)測(cè)評(píng)估、采取適合的治療策略。
【關(guān)鍵詞】：早產(chǎn)兒 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 腦室周圍白質(zhì)軟化 危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)評(píng)估模型
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R722.6
【目錄】：

• 摘要4-9
• ABSTRACT9-16
• 第一章 前言16-20
• 第二章 早產(chǎn)兒腦損傷的危相因素分析20-38
• 1 引言20
• 2 材料和方法20-21
• 3 結(jié)果21-30
• 4 討論30-37
• 5 結(jié)論37-38
• 第三章 早產(chǎn)兒腦損傷危險(xiǎn)評(píng)估模型的建立38-53
• 1 引言38-40
• 2 材料和方法40-43
• 3 結(jié)果43-48
• 4 討論48-52
• 5 結(jié)論52-53
• 參考文獻(xiàn)53-62
• 全文總結(jié)62-63
• 中英文對(duì)照縮略詞表63-64
• 成果64-65
• 致謝65-66

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10 劉春麗;雙胎早產(chǎn)兒腦損傷的相關(guān)因素分析[D];中國(guó)醫(yī)科大學(xué);2010年

本文編號(hào)：916383