發(fā)布時間：2017-09-19 22:21

  本文關(guān)鍵詞：新生兒ABO溶血病的發(fā)病率及重癥相關(guān)危險因素分析

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【摘要】：研究背景與目的 新生兒溶血病(hemolytic disease of the newborn, HDN)是指由于母嬰血型不合所引起的胎兒或新生兒同族免疫性溶血性疾病�；純耗赣H體內(nèi)由于不存在胎兒的某些父源性紅細(xì)胞血型抗原,當(dāng)胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進入母體循環(huán)或母體通過輸血等其他途徑接觸這些抗原后,母體則被該抗原致敏,產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。當(dāng)此抗體經(jīng)胎盤進入胎兒血液循環(huán)時,則會與胎兒紅細(xì)胞膜表面的相應(yīng)抗原結(jié)合,結(jié)合了上述抗體的紅細(xì)胞會隨之在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中被巨噬細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞釋放的溶酶體酶溶解破壞,進而導(dǎo)致溶血。至今人類已經(jīng)發(fā)現(xiàn)26個紅細(xì)胞血型系統(tǒng),160種血型抗原,其中多個系統(tǒng)可致新生兒溶血病,而以ABO、Rh血型不合所導(dǎo)致的溶血為最常見。在我國,Rh(-)人群約占0.04%,遠(yuǎn)低于白種人的15%,故臨床上以ABO血型不合的發(fā)生率最高,其中以母／子血型O/A(B)組合的新生兒溶血病最為常見。隨著抗D免疫球蛋白在臨床的廣泛應(yīng)用,西方發(fā)達國家Rh溶血病的發(fā)生率和死亡率均明顯下降,分別由1%降至0.02%及由25%降至8-9%。新生兒ABO溶血病(ABO Hemolytic Disease of the Newborn, ABO HDN)主要臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)黃疸、輕度貧血,一般認(rèn)為其病情不及Rh HDN危重。但若未能早期發(fā)現(xiàn)患兒存在高膽紅素血癥并對其進行干預(yù),會導(dǎo)致病情進展,此時患兒常需要換血治療,病情嚴(yán)重時甚至?xí)l(fā)膽紅素腦病。膽紅素腦病是導(dǎo)致兒童傷殘的重要原因之一,會嚴(yán)重影響新生兒的生存質(zhì)量。即使在醫(yī)療保障體系較完善的西方發(fā)達國家,早期出院的政策使高膽紅素血癥重返院治療的人數(shù)增加。所以近年來重癥ABO HDN的早期預(yù)測及防治已成為西方國家新生兒溶血病研究領(lǐng)域關(guān)注的焦點。 ABO HDN的發(fā)病率,因種族、地區(qū)及衛(wèi)生條件的影響。文獻報道黑色人種、亞裔人種、阿拉伯人種、及拉丁美洲人種的發(fā)病率及嚴(yán)重程度較高,而白種人相對較低。亞裔人口的研究尚不多,印度報道母嬰ABO血型不合率是15-20%,其中有10%發(fā)生ABO HDN [6]:新加坡報道母嬰ABO血型不合率為15.69%,而ABO HDN的發(fā)生率為1.43%。我國母嬰ABO血型不合率一般認(rèn)為在20-25%,子代ABO HDN的發(fā)生率各報道間差異較大,認(rèn)為占母嬰ABO血型不合的1/5到1/10,而ABO HDN的發(fā)病率報道在2%-5%之間,其中沈陽、安徽報道的發(fā)病率分別為4%及4.3%,廣東地區(qū)尚未見確切報道。鑒于中國人ABOHDN的確切發(fā)病率尚不明確,為了提高對ABO HDN的認(rèn)識,進而研究重癥ABOHDN早期預(yù)測手段,目前,有必要先對ABO HDN發(fā)病率及其特點進行深入調(diào)查。 ABO HDN的臨床表現(xiàn)與Rh HDN不同：主要癥狀為黃疸,貧血不明顯或輕度貧血,多數(shù)病情較輕,少數(shù)重癥可于生后24小時內(nèi)出現(xiàn)顯著黃疸,伴嚴(yán)重貧血,若不積極干預(yù),可致膽紅素腦病。隨著我國醫(yī)療、社會和經(jīng)濟條件的變化,近年來越來越多的新生兒在生后24-48小時即隨母親出院,這導(dǎo)致了ABO HDN的漏診率增加。同時,ABO HDN所致高膽紅素血癥成為了新生兒二次返院及換血治療的主要原因。所以早期預(yù)測重癥ABO HDN,從而及時干預(yù),減輕高膽紅素血癥及減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生是ABO HDN治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。許多臨床研究已證明早期大劑量靜脈注射丙種球蛋白,可明顯降低換血治療率。但丙種球蛋白屬于血液制品,價格昂貴,且有導(dǎo)致傳染疾病、過敏及壞死性小腸炎等不良并發(fā)癥的危險,所以早期大劑量靜脈注射丙種球蛋白僅適用于重癥ABO HDN。因此早期預(yù)測ABO HDN的病情輕重還可避免不必要的過度治療。三十多年來,國外學(xué)者一直努力從基礎(chǔ)及發(fā)病機制方面探討重癥ABO HDN的相關(guān)危險因素,目前認(rèn)為可能的危險因素有：(1)母親體內(nèi)抗體的濃度；(2)抗體的亞型；(3)抗體的糖基化；(4)胎盤轉(zhuǎn)運抗體的能力；(5)抗體的特異性；(6)胎兒脾臟的成熟度；(7)Fc受體的多樣性等,但上述因素在臨床上的有應(yīng)用價值仍有待開發(fā)。而臨床應(yīng)用方面的相關(guān)研究則主要從臨床常規(guī)開展的血清學(xué)檢查,血液學(xué)檢查及圍生期資料等方面分析重癥ABO HDN的早期預(yù)測指標(biāo)。國內(nèi)的研究報道主要側(cè)重于基礎(chǔ)及血清學(xué)方面,如：溶血的嚴(yán)重程度與孕婦血清IgG抗體滴度的相關(guān)性等。目前,關(guān)于早期預(yù)測重癥ABO HDN危險因素的臨床研究報導(dǎo)尚不多。 C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein CRP)是一種急性時相蛋白,正常血清CRP濃度極低。在炎性反應(yīng)或(和)應(yīng)激狀態(tài)下,血清CRP可在數(shù)小時或1-2天內(nèi)急劇升高數(shù)十甚至上百倍,因此臨床上一直以血清CRP來作為判斷感染的早期指標(biāo)。在臨床工作中,我們發(fā)現(xiàn)部分無明顯感染癥狀的ABO HDN的患兒CRP輕度增高,這時常因感染不能排除,故常對臨床抗生素使用的決策產(chǎn)生干擾影響。CRP是否能作為反映ABO HDN病情嚴(yán)重程度的指標(biāo),亦未見報道。降鈣素原(Procalcitonin, PCT)是近年發(fā)現(xiàn)的比CRP更特異、更靈敏地反應(yīng)細(xì)菌感染的一項指標(biāo)。 綜上所述,本研究旨在：1.回顧性分析2009年-2013年我院出生的新生兒ABOHDN的發(fā)病情況,了解本地區(qū)母嬰ABO血型不合率,ABO HDN發(fā)病率及直接抗人球蛋白試驗(direct antiglobulin test, DAT)陽性率。2.前瞻性分析2012-2013年在我科收治的ABO HDN足月新生兒的母嬰圍生期臨床資料及實驗室血清學(xué)、血液學(xué)檢查資料,分析重癥ABO HDN相關(guān)危險因素,為臨床早期預(yù)測及合理診治重癥ABO HDN提供依據(jù)。3.前瞻性分析2012年1月至2013年10月我科收治的ABO HDN的足月新生兒入院第1天與第3天的C反應(yīng)蛋白(CRP)與降鈣素原(PCT)檢查結(jié)果,觀察CRP和PCT在ABO HDN合并/無合并感染、有高膽紅素血癥/無高膽紅素血癥時的變化特點,并探討其臨床意義。 研究方法 1.新生兒ABO溶血病發(fā)病率調(diào)查 1.1研究對象 回顧性研究2009年-2013年我院出生的O型血母親、非O型血父親的新生兒。 1.2檢測指標(biāo) 新生兒斷臍后,取胎盤端的臍靜脈血3-5ml。做ABO血型檢測、直接抗人球蛋白試驗(direct antiglobulin test, DAT)、游離試驗、釋放試驗(在我院輸血科按常規(guī)方法進行)。 1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下條件者可診斷為新生兒ABO HDN[1]:①母子ABO血型不合；②直接抗人球蛋白試驗和(或)抗體釋放試驗陽性；③早期出現(xiàn)病理性黃疸和/或貧血(Hb≤170g/L)和/或溶血(網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比足月兒≥6%,早產(chǎn)兒≥10%)。 2.重癥ABO溶血病臨床相關(guān)危險因素分析 2.1研究對象與分組 2.1.1前瞻性對研究2012年-2013年我院新生兒科收治的ABO HDN的足月新生兒進行分析。根據(jù)是否有高膽紅素血癥分為重癥組及輕癥組。 2.1.2ABO HDN診斷標(biāo)準(zhǔn)：同第一章。 2.1.3高膽紅素血癥標(biāo)準(zhǔn)：臍帶血TSB≥4mg/dL[23],生后24小時內(nèi)TSB≥11.5mg/dL或上升速度≥0.5mg/dL/h,48小時內(nèi)≥15mg/dL,72小時內(nèi)≥17.5mg/dL,96小時內(nèi)≥20mg/dL[24]。 2.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒及合并新生兒窒息、G-6-PD酶缺乏癥、新生兒感染等疾病的足月兒。 2.2觀察指標(biāo) 2.2.1比較兩組患兒及其母的一般資料(性別、胎齡、出生體重、生后1分鐘Apgar評分、年齡、孕次、產(chǎn)次、生產(chǎn)方式)。 2.2.2比較兩組患兒的血清學(xué)、血液學(xué)檢測結(jié)果。 血清學(xué)：溶血三項試驗：游離抗體試驗、直接抗人球蛋白試驗、抗體釋放試驗及血型。 血液學(xué)：血常規(guī)(白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、單核細(xì)胞計數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、嗜堿性粒細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積)網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比、血清總膽紅素。 2.3統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用兩獨立樣本t檢驗進行分析,計數(shù)資料用卡方檢驗進行分析,p0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以新生兒是否發(fā)生重癥溶血病為因變量,以上述單因素分析篩選的(p0.05)的各項指標(biāo)為自變量,進行多因素非條件Logistic回歸分析,得出與重癥ABO HDN相關(guān)的危險因素。 3.C反應(yīng)蛋白在ABO溶血病中的臨床意義 3.1研究對象及分組 3.1.12012年1月至2013年10月我院新生兒科收治的ABO HDN的足月新生兒。根據(jù)臨床資料(其母產(chǎn)前有無感染,有無胎膜早破,胎盤病理結(jié)果及患兒體溫及臨床表現(xiàn))或血培養(yǎng)結(jié)果分為感染組與非感染組。根據(jù)血清總膽紅素水平將非感染組的患兒分為高膽組與非高膽組。 3.1.2ABO HDN診斷標(biāo)準(zhǔn)：同第一章。 3.1.3高膽紅素血癥標(biāo)準(zhǔn)：同第二章。 3.2觀察指標(biāo)及計算 入院后收集患兒及其母一般資料,患兒第1天及第3天分別抽取靜脈血檢測CRP、PCT、血清總膽紅素(TSB)、血常規(guī)。 3.3檢測方法 所有檢測項目均送檢南方醫(yī)院檢驗科。 CRP檢測：采用羅氏CRP診斷試劑盒,儀器為羅氏Cobas c501,測定方法為免疫比濁法。 PCT檢測：采用雙抗體夾心法Cobas e601全自動免疫分析系統(tǒng),羅氏診斷試劑盒(上海羅氏有限公司)檢測。 判定標(biāo)準(zhǔn)：CRP的正常參考區(qū)間為0-5mg/L,結(jié)果大于5mg/L判定為異常。新生兒PCT的正常參考區(qū)間為生后0-6小時≤2μg/ml,6-12小時≤8μg/ml,12-18小時≤15μg/ml,18-30小時≤21μg/ml,30-36小時≤15μg/ml,36-42小時≤8μg/ml,42-48小時≤2μg/ml,48小時后≤0.05μg/ml。 3.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件對所得各項數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用兩獨立樣本t檢驗進行分析,不符合正態(tài)性分布的用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗進行分析,計數(shù)資料用卡方檢驗進行分析,應(yīng)用ROC曲線計算曲線下面積、敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和準(zhǔn)確度。p0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 1.新生兒ABO溶血病發(fā)病率 2009-2013年在南方醫(yī)院分娩的新生兒共16092例,其中母親O型血、父親非O型血的新生兒共3980例,母嬰ABO血型不合有2116例(各年分別為241例,647例,761例,1142例,1030例)；母嬰ABO血型不合發(fā)生率平均為13.15%(各年分別為11.87%、12.45%、13.62%、12.90%、14.18%)；其中確診ABOHDN233例(各年分別為25例、31例、47例、54例、76例)；在母嬰ABO血型不合中的發(fā)病率平均為11.01%(各年分別為10.37%、9.25%、11.11%、9.75%、13.50%)；在所有出生人口中的發(fā)病率平均為1.45%(各年分別為1.23%、1.15%、1.51%、1.26%、1.91%)。DAT陽性152例,在ABO HDN中占65.24%。 2.重癥ABO溶血病臨床相關(guān)危險因素 2.1單因素分析 重癥組與輕癥組間的中性粒細(xì)胞(×109/L)(14.38±4.76vs12.56±4.71)、血紅蛋白(g/L)(143.3±26.66vs162.27±23.600)、紅細(xì)胞壓積(1/L)(0.41±0.09vs0.47±0.06)、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(%)(9.75±4.19vs5.98±1.95)、血清總膽紅素(umol/L)(213.52±75.96vs99.72±42.68)等指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。兩組間患兒血型、DAT結(jié)果等指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異。 2.2多因素Logistic回歸分析 根據(jù)建立的重癥ABO HDN預(yù)測回歸模型,血清總膽紅素(OR:18.441,95%CI:4.423-76.883)及網(wǎng)織紅細(xì)胞(OR:1.03,95%CI:1.018-1.042)百分比與重癥溶血病顯著相關(guān)。 2.3重癥ABO溶血病預(yù)測回歸模型 敏感性為73.68%,特異性為94.85%,假陽性率為5.15%,假陰性率為26.32%。 3.C反應(yīng)蛋白在ABO溶血病中的臨床意義 3.1兩組CRP、PCT值 感染組入院第1天、第3天均高于非感染組：CRP:1.40(0.20,6.95) vs0.30(0.10,1.50)/Dayl,12.70(2.70,4.50) vs1.80(0.90,4.30)/Day3; PCT:1.05(0.42,10.05) vs0.43(0.15,1.48)/Day1,3.21(0.95,7.80) vs0.37(0.21,0.68)/Day3, p0.05。 3.2兩組的異常值檢出率 感染組與非感染組的異常值檢出率分別為：CRP:62.5%(5/8);18.58%(21/113); PCT:75%(6/8);0.88%(1/113)。 CRP異常值感染組明顯高于非感染組：29.57±18.43vs11.00±7.20,p0.05。 3.3非感染兩組CRP值 在非感染組患兒中高膽組高于非高膽組：1.90(0.50,5.00)vs0.20(0.10,1.15),p0.05。 3.4靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度評價 在診斷感染時,PCT的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度均優(yōu)于CRP：分別為0.793vs0.690;0.994vs0.811;0.978vs0.802。 3.5一般資料比較結(jié)果 嗜酸性粒細(xì)胞及孕母產(chǎn)次感染組低于非感染組：EOS:0.23±0.13vs0.36±0.24;產(chǎn)次：1.28±0.53vs1.55±0.71; p0.05。 結(jié)論 1.本研究為一項單中心大樣本研究。研究總結(jié)并計算了位于廣東地區(qū)的南方醫(yī)院連續(xù)5年數(shù)據(jù)資料中的母嬰ABO血型不合率、ABO HDN在母嬰ABO血型不合中的發(fā)生率及在出生人口中的發(fā)病率分別為：13.15%(11.87%—14.18%)、11.01%(9.25%—13.50%)和1.45%(1.15%—1.91%)。 2.根據(jù)本研究結(jié)果,重癥組與輕癥組間的中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比、血清總膽紅素等指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)差異；根據(jù)所建立的重癥ABO HDN預(yù)測回歸模型,總膽紅素與網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比與重癥ABO HDN顯著相關(guān)；重癥ABO HDN預(yù)測回歸模型的敏感性、特異性、假陽性率與假陰性率分別為73.68%、94.85%、5.15%、26.32%。 3.本研究發(fā)現(xiàn)CRP在部分無合并感染的ABO HDN患兒中可輕度增高,其對預(yù)測ABO HDN是否發(fā)生高膽紅素血癥有一定參考價值。
【關(guān)鍵詞】：重癥ABO HDN 母嬰ABO血型不合 發(fā)病率 高膽紅素血癥 C-反應(yīng)蛋白
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R722.18
【目錄】：

• 摘要3-11
• ABSTRACT11-21
• 前言21-25
• 第一部分 2009-2013我院新生兒ABO溶血發(fā)病率調(diào)查25-29
• 1. 研究對象與方法25-26
• 2. 結(jié)果26-27
• 3. 討論27-29
• 第二部分 重癥新生兒ABO溶血病的相關(guān)因素分析29-35
• 1. 研究對象與方法29-30
• 2. 結(jié)果30-32
• 3. 討論32-35
• 第三部分 C反應(yīng)蛋白在新生兒ABO溶血病中的臨床意義35-42
• 1. 研究對象與方法35-36
• 2. 結(jié)果36-39
• 3. 討論39-42
• 全文總結(jié)42-43
• 參考文獻43-51
• 綜述51-57
• 參考文獻55-57
• 成果57-58
• 致謝58-59

【參考文獻】

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本文編號：884237