【摘要】：【背景】早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于足月兒,而且胎齡越小,體重越低,發(fā)生率越高;出現(xiàn)這種情況的原因主要是早產(chǎn)兒免疫功能低下,而且常常需要長(zhǎng)時(shí)間的留置靜脈導(dǎo)管、進(jìn)行氣管插管或者其它的侵入性操作,從而增加了他們出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。胎兒的免疫功能及甲狀腺激素水平均與胎齡密切相關(guān),而且研究發(fā)現(xiàn):甲狀腺激素水平對(duì)免疫細(xì)胞的功能存在影響。未成熟的樹突狀細(xì)胞暴露于生理水平的T3可以誘導(dǎo)抗原呈遞細(xì)胞分化成熟,以及增強(qiáng)T細(xì)胞的增殖能力;而且,甲狀腺激素對(duì)NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的功能具有調(diào)節(jié)作用。我們推測(cè):早產(chǎn)兒甲狀腺功能低下可能會(huì)通過影響免疫細(xì)胞的功能,從而增加晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是,早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥的影響因素復(fù)雜,我們需要綜合考慮早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥的各種危險(xiǎn)因素及其之間的關(guān)系,從而制定預(yù)測(cè)效能高的疾病預(yù)測(cè)模型�！痉椒ā勘菊n題選擇2014年1月至2017年12月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院和廣東省婦幼保健院(越秀院區(qū))產(chǎn)科出生,并轉(zhuǎn)入新生兒科住院的1256例早產(chǎn)兒的資料,進(jìn)行以下四個(gè)方面的研究:(1)分析入組早產(chǎn)兒生后3~7天的甲狀腺功能低下的分布情況及影響因素。(2)分析入組早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生情況及影響因素。(3)采用雙向隊(duì)列研究的方法,以早產(chǎn)兒生后3~7天的甲狀腺功能為暴露因素,以晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生為研究結(jié)局,探討早產(chǎn)兒甲狀腺功能低下與晚發(fā)型敗血癥的因果關(guān)系。(4)采用Logistic回歸及R語言等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,建立預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的三種模型圖(建模組),采用外部驗(yàn)證法,即同一時(shí)期不同中心的早產(chǎn)兒病例數(shù)據(jù)(驗(yàn)證組),驗(yàn)證三種模型圖預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥的能力,最終選擇預(yù)測(cè)能力較好的模型圖建立預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖。【結(jié)果】(1)早產(chǎn)兒甲狀腺功能低下的類型以暫時(shí)性低甲狀腺素血癥和血清低T3為主,分別占8.6%和7.16%,而且,隨著胎齡減少,血清低T3的比例逐漸增加;影響因素包括:體重,RR值是0.573,95%CI=0.358~0.917;多巴胺,RR值是1.652,95%CI=1.073~2.542;白蛋白,RR值是2.156,95%CI=1.441~3.227;抗生素,RR值是1.766,95%CI=1.205~2.59;結(jié)果提示:低體重和使用多巴胺、白蛋白、抗生素會(huì)增加早產(chǎn)兒甲狀腺功能低下的發(fā)生率。(2)本研究收集的1256例早產(chǎn)兒病例中,共有96例發(fā)生晚發(fā)型敗血癥,發(fā)生率為7.64%,發(fā)生敗血癥的平均時(shí)間是21.43±14.62(天);影響因素包括:體重,RR值是0.136,95%CI=0.051~0.361;感染發(fā)生前臍靜脈置管時(shí)間,RR值是1.346,95%CI=1.194~1.519;感染發(fā)生前PICC置管時(shí)間,RR值是0.968,95%CI=0.943~0.994;氣管插管,RR值是5.195,95%CI=1.797~15.016;肺表面活性物質(zhì),RR值是0.194,95%CI=0.066~0.57;住院時(shí)間,RR值是1.109,95%CI=1.078~1.141;經(jīng)胎齡校正的甲狀腺功能,RR值是4.084,95%CI=2.036~6.262;結(jié)果提示:低體重、感染發(fā)生前臍靜脈置管時(shí)間延長(zhǎng)、PICC置管時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、使用氣管插管、未使用肺表面活性物質(zhì)和甲狀腺功能低下,均會(huì)增加早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)在本課題入組的早產(chǎn)兒中,甲狀腺功能正常的早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率為5.45%,而甲狀腺功能低下的早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率上升至18.5%;隊(duì)列研究結(jié)果提示:早產(chǎn)兒甲狀腺功能低下會(huì)增加晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率。(4)根據(jù)入組早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥的多因素分析結(jié)果及各因素間的共線性關(guān)系,建立預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的三種模型圖。模型1的變量是甲狀腺功能;模型2的變量是甲狀腺功能、氣管插管、感染前臍靜脈置管時(shí)間和體重;模型3的變量是氣管插管、感染前臍靜脈置管時(shí)間和體重。模型1對(duì)早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥有一定的預(yù)測(cè)能力,組內(nèi)C-index=0.690(0.584-0.796),外驗(yàn)證C-index=0.606(0.522-0.690);加入多因素的模型2和模型3,預(yù)測(cè)晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率的準(zhǔn)確性較模型1明顯升高;模型2,即含有甲狀腺功能的預(yù)測(cè)模型,組內(nèi)C-index=0.793(0.695-0.891),外驗(yàn)證C-index=0.855(0.802-0.907),其曲線下面積均大于模型3[組內(nèi)C-index=0.791(0.696-0.887),外驗(yàn)證C-index=0.834(0.775-0.894)]。模型2和模型3的校正曲線顯示:模型圖預(yù)測(cè)晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率與實(shí)際觀察晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率的相關(guān)性良好。根據(jù)以上三種模型圖的驗(yàn)證結(jié)果,最終選擇預(yù)測(cè)能力較好的模型2建立預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖�！窘Y(jié)論】早產(chǎn)兒甲狀腺功能低下會(huì)增加晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。基于甲狀腺功能、體重、氣管插管和感染前臍靜脈置管時(shí)間四種影響因素建立的預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖,對(duì)早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)能力。研究結(jié)果有利于早期發(fā)現(xiàn)存在晚發(fā)型敗血癥高危風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒,有助于從循證醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行醫(yī)患溝通,以及早期做出有效的臨床決策。
【學(xué)位授予單位】：暨南大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R722.6
【圖文】：

早產(chǎn)低體重兒發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)是足月正常體重兒的 3～10 倍[11]。目前認(rèn)為：早產(chǎn)兒對(duì)感染的易感性，主要是由于早產(chǎn)兒機(jī)體發(fā)育不成熟，特異性與非特異性免疫功能低下，容易受到病原體侵犯引起感染性疾病[12]。新生兒免疫包括固有免疫和適應(yīng)性免疫。固有免疫是防御病原體的第一道快速防線。固有免疫細(xì)胞主要來源于髓系細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、自然殺傷（Natural killer, NK）細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞（Antigen-presenting cells，APC）。適應(yīng)性免疫主要由 APC 介導(dǎo)，涉及 B 淋巴細(xì)胞和 T淋巴細(xì)胞。在出生的前 3 個(gè)月，固有免疫是人體防御病原菌的主要防線[13，14]。在胎兒發(fā)育過程中，髓系細(xì)胞的發(fā)育比淋巴細(xì)胞的發(fā)育早。如圖 1 所示，在妊娠第 3 周左右，髓細(xì)胞是在卵黃囊生成；在第 5 周后，髓細(xì)胞是在肝臟生成的。直到 20 至 22 周，肝臟才出現(xiàn)了大量的造血細(xì)胞，此后，血細(xì)胞生成場(chǎng)所主要在骨髓[15]。中性粒細(xì)胞在保護(hù)新生兒免受感染方面具有非常重要；然而，直到 32 周左右，他們?cè)谘?xì)胞中所占的比例仍然非常低[15]。因此，要對(duì)胎齡小于 32 周的胎兒的中性粒細(xì)胞進(jìn)行研究是非常困難的。

實(shí)際上，T4 轉(zhuǎn)化為 T3 需要靶器官中特異性的脫碘酶參與[16]，T3 被認(rèn)為是生物活性形式。在分子水平上，T3 會(huì)與甲狀腺素受體（TH receptors，TRs）特異并通過誘導(dǎo)或者抑制目的基因的表達(dá)從而調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化和功能[17]。最新的研究表明：THs 對(duì)免疫功能具有調(diào)節(jié)作用[18]。樹突狀細(xì)胞（DendritDCs）是目前所知的功能最強(qiáng)大的 APC 細(xì)胞。有研究指出：生理水平的 T3 可以熟的 DCs 分化成熟，以及增強(qiáng) T 細(xì)胞的增殖能力[19]；同時(shí)，THs 對(duì) DCs 的抗力和免疫原性均具有調(diào)節(jié)作用[20]。采用鼠模型進(jìn)行體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：T4 對(duì) NK 細(xì)也具有調(diào)節(jié)作用[20]。有研究發(fā)現(xiàn)：T3 對(duì)巨噬細(xì)胞的極化具有調(diào)節(jié)作用。巨噬細(xì)被激活特定功能程序的環(huán)境信號(hào)極化。極化的巨噬細(xì)胞可以分為兩種類型：一種化型，即 M1 型；另一種叫激活型，即 M2 型。M1 型巨噬細(xì)胞區(qū)別于 M2 型巨要在于：M1 型可以刺激炎癥的發(fā)生，而 M2 型可以促進(jìn)組織修復(fù)。體外添加的將巨噬細(xì)胞直接極化為 M1 型細(xì)胞，從而增強(qiáng)其吞噬功能。而且，外源性添加的抑制巨噬細(xì)胞的遷徙能力[21]。

建模組ROC曲線

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 貝斐;郭薇薇;黃萍;孫建華;;圍產(chǎn)期因素對(duì)極低出生體重兒暫時(shí)性低甲狀腺素血癥的影響[J];中華內(nèi)分泌代謝雜志;2010年07期

本文編號(hào)：2765615