【摘要】：研究背景 血管瘤在嬰幼兒中是最常見的良性腫瘤,發(fā)病率約為3%一8%,男女比例約為1：3-1：5。在臨床病程上可以分為三個(gè)時(shí)期,依次為：增生期、消退期和消退完全期。嬰幼兒血管瘤在臨床上根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)可以分為：表淺的血管瘤(毛細(xì)血管瘤)、深部血管瘤(海綿狀血管瘤)及混合型血管瘤(毛細(xì)血管海綿狀血管瘤)。盡管有85-90%的嬰幼兒血管瘤可以自行消退,但是因?yàn)樗奈恢?位于氣道、眶周)、大小以及腫塊的生長(zhǎng)速度等引起某些不良的臨床轉(zhuǎn)歸,比如：位于氣道的瘤體壓迫氣管而引起患兒呼吸困難；瘤體體積過(guò)大的血管瘤常引起患兒的心功能不全；生長(zhǎng)速度過(guò)快的血管瘤往往出現(xiàn)皮膚破潰、出血并引起明顯的痛感并。嬰幼兒血管瘤的傳統(tǒng)治療方法包括了皮質(zhì)類固醇激素、激光、冷凍療法、長(zhǎng)春新堿、干擾素等等。但是這些治療方法都存在一定的副作用,從而限制他們?cè)谂R床上的應(yīng)用。 2008年,法國(guó)Bordeaux兒童醫(yī)院的Leaute—Labreze報(bào)道,他們?cè)谑褂闷蛰谅鍫栔委?例伴重癥血管瘤的心肌病患兒和1例伴血管瘤的心輸出量增加的患兒時(shí),意外地發(fā)現(xiàn)血管瘤瘤體萎縮變小,之后在征得患兒父母同意的前提下,他們給予另外9例頜面部血管瘤患兒口服普萘洛爾治療,所有患兒用藥24h后血管瘤顏色變淺,之后瘤體體積也出現(xiàn)不同程度的縮小[1]。這種嬰幼兒血管瘤的新治療方法的報(bào)道引起的許多國(guó)內(nèi)、外學(xué)者的關(guān)注,而且相繼報(bào)道了許多關(guān)于普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的臨床療效觀察及不良反應(yīng)。目前我們所知道的口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的不良反應(yīng)主要有：心率下降、腹瀉、低血糖等。盡管口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤能引起患兒這些不良反應(yīng),但是大部分不良反應(yīng)在沒(méi)有干預(yù)治療的情況下都能自行好轉(zhuǎn)、痊愈,而且口服普萘洛爾具有療效顯著、方便、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),所以在臨床上的運(yùn)用越來(lái)越廣泛。 普萘洛爾是非選擇性腎上腺素p-受體阻滯劑,能競(jìng)爭(zhēng)性拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)p-受體的激動(dòng)作用。普萘洛爾通常在心內(nèi)科用于治療高血壓、室上性心動(dòng)過(guò)速、缺血性心臟病、心律失常等疾病,而在兒科用于治療心臟疾病或者新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)。普萘洛爾已經(jīng)在臨床上運(yùn)用了40多年,長(zhǎng)時(shí)間的臨床使用證實(shí)了其安全性、耐受性良好。但是普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的作用機(jī)制至今還不甚明了。結(jié)合已經(jīng)明了的普萘洛爾對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管張力、血管生成及細(xì)胞凋亡等方面的作用,我們推測(cè)口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的可能機(jī)制為：(1)、血管收縮作用。表現(xiàn)為血管瘤患兒在口服普萘洛爾早期,即服藥后1-3天,便可以觀察到瘤體的顏色變淺,觸診質(zhì)地變軟的現(xiàn)象；(2)、影響促血管生成因子的表達(dá)；(3)、影響基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)；(4)、促進(jìn)血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。 目的 1、研究口服普萘洛爾治療增生期嬰幼兒血管瘤不同時(shí)期病損組織內(nèi)血管密度、內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)、Bcl-2以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá)差異。 2、初步探索普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的可能作用機(jī)制,以便普萘洛爾更好的運(yùn)用于臨床治療嬰幼兒血管瘤,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。 3、了解普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的作用機(jī)制也對(duì)嬰幼兒血管瘤的發(fā)病機(jī)制有所啟發(fā)。 方法 第一部分口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的臨床療效觀察 1、收集廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院激光整形中心自2006年1月至2011年11月門診及住院采用口服普萘洛爾治療的嬰幼兒血管瘤和采用局部注射平陽(yáng)霉素治療的嬰幼兒血管瘤。并將其分為普萘洛爾組和平陽(yáng)霉素組。普萘洛爾組共收集患兒40例,其中男性18例,女性22例,月齡為1-14個(gè)月,平均月齡為3個(gè)月。病變部位：頭面部21例、四肢9例、胸部4例、會(huì)陰部3例、頸背部3例。瘤體面積：最大9cm×6cm、最小1cm×0.5cm。平陽(yáng)霉素組共收集患兒37例,其中男性18例,女性19例,月齡齡為3-24個(gè)月,平均月齡5個(gè)月。病變部位：頭面部22例、四肢5例、胸部7例、會(huì)陰部1例、頸背部2例。瘤體面積：最大5cm×3cm、最小0.8cm×0.3cm. 2、統(tǒng)計(jì)兩組患兒在治療后半年的治療效果及治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng),用SPSS13.0軟件包進(jìn)行比較兩組之間差別。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法進(jìn)行分析。 第二部分口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤組織中內(nèi)皮型一氧化氮合酶、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、Bcl-2及微血管密度的變化 1、收集廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院全軍激光整形中心自2010年12月至2011年12月門診及住院的口服普萘洛爾治療的嬰幼兒血管瘤患兒。分別在患兒口服前、服藥后72小時(shí)、服藥后3個(gè)月及服藥后半年的時(shí)間點(diǎn)用直徑為2mmm的皮膚換鉆取得血管瘤瘤體組織標(biāo)本,當(dāng)即用甲醛固定后常規(guī)石蠟包埋保存。將標(biāo)本相應(yīng)分為服藥前組、服藥后72小時(shí)組、服藥后3個(gè)月及服藥后半年組。各組的樣本容量分別為5例、6例、4例及9例。 2、將各組織塊常規(guī)切片后行HE染色及石蠟切片免疫組織化學(xué)法(鏈霉菌抗生物素蛋白-過(guò)氧化物酶連結(jié)法,S-P法)染色。切片時(shí)注意縱切組織塊以確保能在顯微鏡下觀察到由表皮至皮下血管瘤組織各層組織。HE染色后的組織切片可以觀察組織的基本結(jié)構(gòu)。各個(gè)標(biāo)本都檢測(cè)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1(Glut-1)、Bcl-2、內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)、CD34及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá)。其中CD34是常用的血管內(nèi)皮細(xì)胞的標(biāo)志物,通過(guò)檢測(cè)CD34以測(cè)量血管瘤瘤體組織中的血管密度。每張切片在高倍鏡下(20×10)觀察4個(gè)視野,計(jì)數(shù)每個(gè)視野內(nèi)的血管數(shù)目,并求得4個(gè)視野的平均值來(lái)代表該切片的微血管密度。GLUT-1是血管瘤的特異性標(biāo)志物,組織切片陽(yáng)性表達(dá)GLUT-1說(shuō)明該組織來(lái)源確為嬰幼兒血管瘤。 3、組織切片染色后顯微鏡(為Olympus公司生產(chǎn)型號(hào)為BX-51的正置熒光顯微鏡)下觀察結(jié)果,并且運(yùn)用電腦數(shù)字軟件(Image-pro plus.Version6.3.1.542)捕捉標(biāo)記了VEGF、Bcl-2、eNOS的組織切片圖像及測(cè)量平均光密度值。 4、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以X±S表示,采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,多組之間比較采用one-way ANOVA方差分析,組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn),以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 1、在口服普萘洛爾組及局部注射平陽(yáng)霉素組之間的嬰幼兒血管瘤治療效果總體分布無(wú)差別(χ2=1.043,P＞0.05)；兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即局部注射平陽(yáng)霉素組不良反應(yīng)發(fā)生率高于口服心得安組(P=0.042)。 2、嬰幼兒血管瘤瘤體組織中的eNOS的表達(dá)強(qiáng)度在服藥前組和服藥后72h組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000),且呈下降趨勢(shì)；服藥后72h組和服藥后3個(gè)月組之間比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.056)；服藥后3個(gè)月組和服藥后半年組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.671)；服藥后72h組和服藥后半年組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.060)。 3、服藥前的嬰幼兒血管瘤瘤體中的VEGF表達(dá)強(qiáng)度和服藥后72h組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.056)；服藥前組和服藥3個(gè)月組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000),即服藥前的瘤體組織內(nèi)的VEGF表達(dá)強(qiáng)度高于服藥后3個(gè)月的瘤體組織；服藥前組和服藥半年組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000),即服藥前的瘤體組織內(nèi)的VEGF表達(dá)強(qiáng)度高于服藥后半年的瘤體組織。 4、普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤在服藥前的瘤體組織內(nèi)的Bcl-2的表達(dá)強(qiáng)度和服藥后72h的表達(dá)強(qiáng)度之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.079)；而服藥前的瘤體組織內(nèi)的Bcl-2的表達(dá)強(qiáng)度和服藥后3個(gè)月、半年的表達(dá)強(qiáng)度之間的差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均為0.000),即相比較服藥前瘤體組織內(nèi)的Bcl-2基因的表達(dá)水平,服藥后3個(gè)月和服藥后半年有較低的表達(dá)水平。 5、普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤在服藥前的瘤體組織內(nèi)的微血管密度和服藥后72h之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0383)；而服藥前的瘤體組織內(nèi)的微血管密度和服藥后3個(gè)月、服藥后半年之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均為0.000),前者比后兩者微血管密度高。 結(jié)論 1、作為一種治療嬰幼兒血管瘤的新方法,口服心得安和局部注射平陽(yáng)霉素的療效無(wú)差異。相比平陽(yáng)霉素,口服普萘洛爾更少引起不良反應(yīng),因此普萘洛爾是一種有效、安全、無(wú)創(chuàng)的、簡(jiǎn)單的治療嬰幼兒血管瘤的方法,值得在臨床是推廣使用。 2、嬰幼兒血管瘤患兒在口服普萘洛爾后早期瘤體組織內(nèi)的eNOS表達(dá)下降。我推斷患兒服藥后早期出現(xiàn)的瘤體顏色淡化、張力下降可能與之有關(guān)系。 3、通過(guò)減少VEGF的合成減少新生血管的生成和通過(guò)下調(diào)Bcl-2基因的表達(dá)來(lái)促進(jìn)血管瘤瘤體內(nèi)細(xì)胞的凋亡速度是普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤中、后期的作用機(jī)制,而在治療早期的作用不明顯。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類號(hào)】：R739.5

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2751383