【摘要】： 【研究目的】 1.通過對一組健康新生兒常規(guī)MRI(T1WI、T2WI)檢查與2D-~1H MRS分析,探討健康新生兒的波譜成像方法。 2.通過對該組健康新生兒做常規(guī)MRI(T1WI、T2WI)檢查與2D-~1H MRS分析,探討健康新生兒的波譜表現(xiàn)。 3.通過對一組臨床確診為新生兒缺氧缺血性腦損傷的患兒進行常規(guī)MRI及2D-~1HMRS的檢查,探討足月、早產新生兒缺氧缺血性腦損傷的影像、波譜表現(xiàn)。 4.通過對該組臨床確診為新生兒缺氧缺血性腦損傷的患兒進行臨床貝利評分隨訪,總結常規(guī)MRI、2D-~1H MRS檢查結果對新生兒缺氧缺血性腦損傷的愈后判斷研究。 【材料與方法】 1、研究對象 健康新生兒來源 對從2008年08月08日至2009年03月08日期間在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院影像中心志愿接受檢查的5例健康新生兒做常規(guī)MRI(T1WI、T2WI)與2D-~1HMRS分析檢查,最后分析其影像資料。 新生兒HIBD的來源 對從2008年08月08日至2009年03月08日期間在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院影像中心志愿接受檢查的45例足月新生兒和18例早產新生兒做常規(guī)MRI(T1WI、T2WI)與2D-~1H MRS分析檢查,最后分析其影像資料。 預后患兒來源 對從2008年08月08日至2009年03月08日期間在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院確診患有HIBD并住院治療,還在影像中心志愿接受MRS檢查;患兒出院后在規(guī)定的時間來復查BSID;共43例。 2、設備與參數(shù)設置 2.1設備 2.1.1磁共振掃描儀:采用GE公司生產的Signa ExciteⅡ3.0T超導型核磁共振掃描設備進行檢查。 2.1.2線圈:采用常規(guī)MRI掃描使用頭部八通道線圈,由自旋回波(SE)序列和快速自旋回波(FSE)序列獲得T1、T2加權像(T1WI、T2WI)。磁共振波譜掃描采用頭顱專用單通道正交線圈,二維多體素(2D-multi-voxel)點分辨波譜(PRESS)成像序列,于T1WI或T2WI平掃的純軸位上進行波譜定位。定位完畢后先行預掃描,顯示自動勻場達到半高線寬(FWHM)98%以上方開始正式進行波譜掃描,掃描時間大約5分鐘。 2.1.3支架:采用自制支架,大小為40cm×30cm×20cm的軟質慢彈海綿,中間挖凹。檢查時將嬰兒頭部固定在海綿中間。 2.1.4圖形工作站:GE公司提供的AW4.3工作站,其內配備有對MRS圖像及數(shù)據資料進行處理的Functool軟件。 2.1.5圖像存儲與傳輸:采用經緯PACS(JW-PACS)(Picture Archiving andCommuniations System)系統(tǒng),即圖像存儲與傳輸系統(tǒng)。 2.2、掃描參數(shù)設置 2.2.1常規(guī)MRI掃描:使用頭部八通道線圈,由自旋回波(SE)序列和快速自旋回波(FSE)序列獲得T1、T2加權像(T1WI、T2WI),掃描參數(shù)如下:T1WI(TR/TE,600/16ms),T2WI(TR/TE,5100/138ms),層厚5-8mm,層間距1.5mm,FOV 24×18mm,矩陣512×288。 2.2.3磁共振波譜掃描: 主要采用兩種脈沖序列成像,激勵回波(STEAM)法及點分辨率(PRESS)法。成像的方式是二維采集。本文主要從脈沖序列、掃描、后處理三方面介紹波譜成像掃描技術。三維波譜后處理分析與二維波譜的分析基本一樣。 3、嬰兒麻醉: 3.1藥品 3.1.1苯巴比妥鈉注射液(Sodium Phenobarbital Injection) 藥理毒理與藥代動力學:本品為無色澄明液體。本品對中樞神經系統(tǒng)有廣泛抑制作用,隨用量增加而產生鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥效應,大劑量時產生麻醉作用,作用機制現(xiàn)認為主要與阻斷腦干網狀結構上行激活系統(tǒng)有關。注射后0.5～1小時起效,2～18小時血藥濃度達峰值,分布于體內組織和體液中,腦組織內濃度高,其次為骨骼肌內,進入腦組織的速度較慢,能通過胎盤,血液中本品的40%與血漿蛋白結合。半衰期(T_(1/2))成人為48～144小時,小兒為40～70小時,肝、腎功能不全時半衰期(T_(1/2))延長。約65%在肝臟代謝,轉化為羥基苯巴比妥,大部分與葡萄糖醛酸或硫酸鹽結合,而后經腎隨尿排出;27～50%以原形從尿中排出,部分在腎小管重吸收,使其作用時間延長。 用法用量:麻醉前給藥術前0.5～1小時肌內注射100～200mg。兒童用藥:肌內注射:抗驚厥,按體重一次3～5mg/kg。規(guī)格:1ml:0.1g;安瓿1ml×10支生產企業(yè):天津金耀氨基酸有限公司;批準文號-國藥準字H12020381;3.1.2水合氯醛(Chloral Hydrate)備用,以防止嬰兒檢查中蘇醒 藥理毒理與藥代動力學:本品為催眠藥、抗驚厥藥。催眠劑量30分鐘內即可誘導入睡,催眠作用溫和,不縮短REMS睡眠時間,無明顯后遺作用。催眠機理可能與巴比妥類相似,引起近似生理性睡眠,無明顯副作用。較大劑量有抗驚厥作用,可用于小兒高熱、破傷風及了vN引起的驚厥。大劑量可引起昏迷和麻醉。抑制延髓呼吸及血管運動中樞,導致死亡。曾作為基礎麻醉的輔助用藥,現(xiàn)已極少應用。消化道或直腸給藥均能迅速吸收,1小時達高峰,維持4～8小時。脂溶性高,易通過血腦屏障,分布全身各組織。血漿T_(1/2)為7～10小時。在肝臟迅速代謝成為具有活性的三氯乙醇。三氯乙醇的蛋白結合率為35～40%,三氯乙醇T_(1/2)約為4～6小時�？诜下热�30分鐘內即能入睡,持續(xù)時間為4～8小時。三氯乙醇進一步與葡糖醛酸結合而失活,經腎臟排出,無滯后作用與蓄積性。本藥可通過胎盤和分泌入乳汁。 用法與用量:小兒常用量:催眠,一次按體重50mg/kg或按體表面積1.5g/m~2,睡前服用,一次最大限量為1g;也可按體重16.7mg/kg或按體表面積500mg/m~2,每日3次。鎮(zhèn)靜,一次按體重8mg/kg或按體表面積250mg/m~2,最大限量為500mg,每日3次,飯后服用。灌腸,每次按體重25mg/kg。極量每次為1g。 生產企業(yè):南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院;水合氯醛溶液10% 潔芙柔消毒凝膠擦手后可觸及嬰兒。 4、感興趣區(qū)(Region of interest,ROI)的選擇: 矢旁血供分布:三支腦動脈(大腦前動脈ACA、大腦中動脈MCA、大腦后動脈PCA)分布區(qū)紅色區(qū)域為分水嶺區(qū)灌注不足時容易發(fā)生腦缺血;所以選擇此處為主要感興趣區(qū)。 5、統(tǒng)計學處理 將測得數(shù)據按嬰兒胎齡及ROI采集位置歸類輸入SPSS13.0統(tǒng)計軟件包后,分別計算出基底節(jié)區(qū)域各代謝物比值的平均值,用均數(shù)±標準差(±SD)形式表示。各個代謝物Cho、Cr、NAA、Cr+Cho、Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cho、NAA/Cr、Cr/NAA、MI、Lip、Lac值,以均數(shù)±標準差(x±SD)的形式表示。(1)比較基底節(jié)區(qū)左右各代謝物比值有無統(tǒng)計學差異;(2)比較基底節(jié)區(qū)左右之間各代謝物比值有無統(tǒng)計學差異;經檢驗,各組數(shù)據均符合正態(tài)分布。HIBD患兒分組后:輕中、重度分別與MRS結果對照,采用LSD多重循環(huán)兩兩比較。貝利評分按原始分分4組后分別與MRS各結果對照,比較采用配對t檢驗。左右感興趣之間的比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準a值取0.05。 【結果】 正常新生兒波譜代謝物的主要病、生理意義及表現(xiàn): 波譜代謝物大的共振峰主要包括: 1 Cho主要包括磷酸膽堿和磷酸乙酰膽堿,共振峰位于3.2ppm。正常情況下是~1H-MRS的第1高波峰。Cho與細胞膜磷脂的分解和合成有關,參與細胞膜的構成。Cho峰增高,與細胞分裂增殖活躍及細胞膜代謝異常增高有關,脫髓鞘可引起膽堿增高。 2 NAA N-乙酰天門冬氨酸,位于2.0ppm,在正常~1H-MRS中NNA是第二高的峰。NAA主要存在于神經元及其軸索,被認為是神經元的內標志物,NAA的降低反映了神經元的喪失或其量的代謝障礙。 3 Cr主要包括肌酸和磷酸肌酸,與能量代謝有關,共振峰見于3.0ppm,是~1H-MRS第3高波峰。 4乳酸(Lac)正常情況下測不到,共振峰見于1.3ppm和4.1ppm,為雙尖峰。是無氧糖酵解的產物,機體缺氧缺血時可引起乳酸鹽的蓄積,對HIBD的診斷有重要意義。 5肌醇(MI)共振峰見于3.5ppm。具有調節(jié)滲透壓、營養(yǎng)細胞、抗氧化及生成表面活性物質等作用。 機器的性能指標及序列參數(shù)與波譜掃描技術: 從上面論述可見,要想得到精確的波譜分析結果,必須要注意的幾個要點是: a.解剖定位圖必須是垂直位; b.波譜定位至關重要; c.建議使用VSS; d.勻場是波譜掃描的關鍵; e.每次掃描錢都要做自動預掃描(auto prescan),觀察線寬值及水抑制值。 MRI:對新生兒是較敏感的影像檢查方法;優(yōu)點:常規(guī)MRI(灰質、皮質、深部核團)損傷T1WI高信號;根據損傷時間、病理改變(出血、膠質增生)T2WI信號是變化的;自質損傷因缺血;腦水腫在T1WI為低信號,T2WI高信號;MRS(波譜):提供粗略的腦組織生化分析,Lac、Cho、Cr、NAA的峰值潛在預測HIBD的預后:有文獻MRS對HIBD在24小時內比DWI敏感。 5例正常新生兒均可以顯示NAA、Cr、Cho、波峰高聳,MI峰略低,Lac、Lip峰低平或者測不出,波峰由高到低的順序是Cho、NAA、Cr、MI、Lac、Lip;值為Cr+Cho:19551.33±4210、Cho/Cr:1.17±0.52、Cho/NAA:1.47±0.22、NAA/Cho:1.61±0.19、NAA/Cr:1.73±0.45、Cr/NAA:1.0135±0.24。 MRS能定量分析組織化學成份和結構,可活體研究新生兒腦的生化代謝過程,提供關于細胞能量代謝、細胞膜崩解、神經元功能及選擇性神經遞質活動等信息。MRS常用的檢查方法有激勵回波法(STEAM)和點分辨法(PRESS)。測定的代謝產物包括以下幾種:N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌酸(Cr)、肌醇(MI)、乳酸(Lac)。NAA是神經元的內標記物,位于2.0ppm處,在足月新生兒中是第二高波峰,僅次于Cho峰,出生后隨著年齡的增長及神經元成熟,NAA峰逐漸升高,至6個月時NAA已躍升為最顯著的波峰。Cho峰包括自由膽堿、磷酸膽堿及磷脂酰膽堿,參與磷脂代謝。正常足月新生兒Cho峰為最高峰,位于3.2ppm處,定量研究發(fā)現(xiàn)新生兒腦Cho含量較成人高,出生后數(shù)月隨著髓鞘化的加速完成,Cho含量開始下降。Cr反映組織能量利用的潛力,在HIBD時相對穩(wěn)定,故常作為其它代謝物的參考。Lac是糖酵解的終產物,位于1.33ppm處,它的出現(xiàn)提示有氧呼吸不再有效進行,正常新生兒Lac峰較低平。新生兒缺氧缺血性腦損傷(HIBD)的MRS表現(xiàn): MRS能早期檢測新生兒缺氧缺血性腦損傷(HIBD),急性缺氧缺血后6h即可在基底節(jié)、丘腦及雙側額葉白質內檢測到Lac峰升高。眾多研究表明HIBD患兒與正常者有明顯不同,即在1.3ppm處出現(xiàn)雙峰狀乳酸波,是由于無氧酵解增加所致,如果乳酸含量在較低水平,幾周后由于局部代謝或氧的供給增加,腦內乳酸含量可逐步恢復到正常水平;若乳酸含量超過某一臨界值,持續(xù)升高,引起細胞酸中毒并導致神經元的不可逆損傷,出現(xiàn)NAA含量下降。統(tǒng)計結果表明Lac/Cr及NAA/Cr比值在HIBD組與正常新生兒有明顯差異,HIBD組Lac/Cr比值明顯升高,NAA/Cr比值明顯降低,且Lac/NAA及NAA/cho比值可用于評價HIBD預后。Juliet認為Lac/NAA比值＞0.5,Floris認為NAA/cho比值＜0.8,則預后不良,可出現(xiàn)神經發(fā)育損害。我們通過對臨床確診為HIBD患兒進行研究,按HIE輕、中、重度分級,輕度者比值為0.5～1.0,中度為1.0～2.0,重度者＞2.0以上。通過臨床隨訪結果發(fā)現(xiàn)MRS與MRI及隨訪結果密切相關,表明MRS分度及MRI分度對HIBD預后的評價有重要價值。其它表現(xiàn)MI升高提示伴膠質增生及髓鞘化不良。 MRS與智力發(fā)展指數(shù)關系: 其受多種因素影響,智力發(fā)展指數(shù)的相關分析表明,在智力發(fā)展指數(shù)顯著相關的4個變量中,LAC與智力發(fā)展指數(shù)的相關性最高(r=0.355 89,P=0.000 1),有關早產兒的研究也證實了這一點。NAA是它的一個方面,比值與兒童智力發(fā)展之間的相關研究結果雖然不盡相同,但一般認為相關系數(shù)為低到中度水平,高評分的兒童智力發(fā)展水平高,但在不同年齡階段并不一致,在2個月以前相關性很小,3個月之間開始出現(xiàn)相關,遠期幾個月以后相關明顯也與之相符。對嬰幼兒來說,完善的早期治療對中樞神經系統(tǒng)的發(fā)育和成熟有著至關重要的作用。本研究結果顯示,醫(yī)療干預越多,其智力發(fā)展指數(shù)也越高,與相關研究一致。另外,家庭的父母對精神與運動操作有明顯影響。對HIBD在兒童生長發(fā)育過程中重要性認識要不斷深入。因此,需要高度重視嬰幼兒期的HIBD評分情況。孕周影響智力發(fā)展指數(shù)的原因可能是孕周從某一方面來說預示著嬰幼兒出生時的成熟程度,特別是大腦神經系統(tǒng)發(fā)育作為嬰幼兒發(fā)展的一個起點,尤其在小嬰兒對智力發(fā)展指數(shù)影響更明顯。 MRS與運動發(fā)展指數(shù)關系: 早期的預示作用運動發(fā)展指數(shù)的相關分析顯示,與運動發(fā)展指數(shù)顯著相關的有:醫(yī)療干預、早期診斷和孕周;運動發(fā)展指數(shù)的單因素方差分析表明,妊娠期用藥史本組資料顯示,嬰幼兒的精神運動發(fā)展指數(shù)亦不同;結果與智力發(fā)展指數(shù)的影響因素相近。兒童的動作和對身體的控制能力使他們能夠靈活地適應新的、多變的環(huán)境,如嬰幼兒操作技巧的發(fā)展促進了其他各種基本智能過程的發(fā)展和應用,此時智力與運動量表的計分之間有很高的正相關。其臨床意義在于運動功能失調可作為神經損傷的早期征象。 【結論】 1.正常新生兒MRS檢查方法: 波譜掃描:常規(guī)線圈掃描T1WI、T2WI、T2FLAIR圖像;采用頭顱專用單通道正交線圈,二維多體素(2D-multi-voxel)點分辨波譜(PRESS)成像序列,TR/TE:1000ms/144ms,頻率編碼設定為16,頻率編碼方向A/P,體素厚度(voxelthickness)10mm,層間距20mm,NEX 1,FOV 18mm×18mm。于T1WI或T2WI平掃的純軸位上進行波譜定位,波譜掃描野(VOI)大小根據病變情況而定,應包括嬰兒雙側基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心區(qū)域,避免包括顱骨、頭皮脂肪、含氣竇腔等影響波譜成像質量的組織。定位完畢后先行預掃描,顯示自動勻場達到半高線寬(FWHM)98%以上方開始正式進行波譜掃描,掃描時間大約5分鐘。 圖像后處理:采用GE公司3.0T磁共振隨機配置的分析軟件包“FuncTool”自動對波譜掃描獲得的化學頻率圖進行基線校正、頻率翻轉、回顧性體素轉移等后處理后,在后處理工作站上可同時獲得四種圖形,即化學位移圖(ChemicalShift Image,CSI)、波譜圖(Spectrum,SI)、代謝圖(MetabolicImages,MI)以及代謝與解剖圖之疊加圖(AI+MI,簡稱“代—解圖”)。本設備預先設定的一個體素大小為機器推薦值31.6mm。于“代謝-解剖疊加圖(AI+MI)”上放置兩個感興趣區(qū)(ROI),分別位于基底節(jié)區(qū)域(ROI-1)、半卵圓中心區(qū)域(ROI-2),后處理軟件自動獲得VOI內所有體素的位置、數(shù)量及各個體素內的波譜信息。在后處理時,根據選擇的范圍情況在“代-解圖”上設定1-4個體素整合而成的方框作為感興趣區(qū)(ROI)大小,感興趣區(qū)大小一般由1-4個體素組成。在“代-解”圖上觀察各代謝物的濃度分布,在相應波譜圖(SI)上觀察各感興趣區(qū)的波峰表現(xiàn)。同時,圖形分析軟件自動識別并計算各代謝物峰下面積代表其濃度,并自動計算各代謝物間的相對比值。在“代-解圖”上觀察各代謝物的偽彩濃度分布,在各ROI對應波譜圖(Spectrum,SI)上觀察代謝物的波峰高低情況,橫軸代表各代謝物的化學位移位置,單位以ppm表示(ppm位置如表1所示),縱軸代表各代謝物的波峰情況。同時,圖形工作站及有關分析軟件自動識別并計算相應ROI內的N一乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌酸(Cr)、乳酸(Lac)和脂質(Lip)等代謝物的峰下面積,所得數(shù)值代表各物質的濃度,并自動計算出各代謝物之間的相對比值。本研究中所有病人的MR及MRS資料診斷時經三名有經驗的影像科醫(yī)生共同進行閱片、圖像后處理及數(shù)據測量,記錄各ROI的Cho、Cr、NAA、Cr+Cho、Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cho、NAA/Cr、Cr/NAA、MI、Lip、Lac代謝物值和相對比值,同時記錄Lip峰或Lac峰在各組內分別出現(xiàn)的例數(shù)。 2.正常新生兒MRS表現(xiàn): 5例正常新生兒均可以顯示NAA、Cr、Ch、波峰高聳,MI峰略低,LAC、LIP峰低平或者測不出,波峰由高到低的順序是Ch、NAA、Cr、MI、LAC、LIP;值為Cr+Cho:19551.33±4210、Cho/Cr:1.17±0.52、Cho/NAA:1.47±0.22、NAA/Cho:1.61±0.19、NAA/Cr:1.73±0.45、Cr/NAA:1.0135±0.24。 準確測量體內代謝物對治療效果及其他目的的分析研究起很重要作用。所測得的代謝物值和真實代謝物值還是有差別的;不能代表實際值。比如乳酸易受脂類分子及巨分子的影響而比實際值要高,肌醇則由于在體內本身含量很低難于測量或比實際值要小,用PRESS序列不能有效區(qū)分N-乙�；皠e的含N-乙�；鶊F的氨基酸,所以活體MRS能測量的N-乙酰天冬氨酸值明顯高于高效液相色譜測量的N-乙酰天冬氨酸值。 MRS能檢測出腦內各個具體的代謝物質水平,從定量的角度反映出更多的生化指標變化。也是目前能夠進行活體組織內化學物質無創(chuàng)性檢測的唯一方法,在很多疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中,代謝改變往往早于形態(tài)學改變,因此充分認識MRS所能提供的代謝信息可以充分有助于疾病的早期診斷。 MRS在新生兒HIBD中的表現(xiàn): 在MRS與HIBD研究中:所測量的各個指標中,經過統(tǒng)計分析可以明確的看到:Cho、MI、Lip、Lac、Cr+Cho、Cho/Cr、Cho/NAA、Cr/NAA這幾個指標都是隨著HIBD的加重而上升的;另外NAA、NAA/Cho、NAA/Cr與HIBD成負相關;Cr在統(tǒng)計學中P＞0.01;認為統(tǒng)計學意義不大,其值一直變化不大,看做是MRS的參照波;另外胎齡的大小在本次研究中我們認為與HIBD的關系不大; 對新生兒HIBD的評價MRI具有許多其它檢查方法無可比擬的優(yōu)越性,能更準確地反映腦內病變的部位、范圍、性質及與周圍結構的關系,MRS能檢測出腦內各個具體的代謝物質水平,從定量的角度反映出更多的生化指標。 磁共振MRS技術可以預測HIBD患兒的預后,并且通過此次對比評估,發(fā)現(xiàn)MRS的代謝物值可以很直接的反應患兒預后,在此基礎上應用適合的醫(yī)療干預,HIBD評分反映的值與MRS基本一致; MRS與貝利評分對照研究表明: Lac的升高說明腦內乳酸的升高,在本次研究中表明:Lac峰越高的在愈后越差,其次NAA、Cr+Cho、Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cho、NAA/Cr、Cr/NAA都可以評價預后,但是以NAA、Lac、NAA/Cho、NAA/Cr相關性最大; 隨著磁共振MRS檢查的普及,BSID和MRS技術可廣泛推廣,從而盡早篩查出HIBD病人,解決其早期診斷的問題。并為新生兒認知、運動障礙監(jiān)測和治療干預的療效觀察提供手段,推動HIBD治療及各項研究的深入,最終提高部分人群的生活質量。 但是多種影像技術(DWI、PWI)的聯(lián)合應用將更深入地揭示新生兒HIBD腦損傷的影像學病理基礎,能早期準確的診斷病變及病情嚴重程度并準確判斷評估預后,尋求出最佳的康復治療方案具有重要的臨床價值。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2009
【分類號】：R722.1;R445.2
【圖文】：

第一章ZD一‘HMRs對健康新生兒的檢查方法與波譜分析臟迅速代謝成為具有活性的三氯乙醇。三氯乙醇的蛋白結合率為35一40%，氯乙醇TI/2約為4~6小時�？诜下热�30分鐘內即能入睡，持續(xù)時間為4一小時。三氯乙醇進一步與葡糖醛酸結合而失活，經腎臟排出，無滯后作用與積性。本藥可通過胎盤和分泌入乳汁。用法與用量:小兒常用量:催眠，一次按體重SOmg/kg或按體表面積1.59/mZ，睡前服用，一次最大限量為19;也可按體重16.7mg/kg或按體表面積soomg/m，，每日3次。鎮(zhèn)靜，一次按體重smg/kg或按體表面積250mg/mZ，最大限量為50Omg，日3次，飯后服用。灌腸，每次按體重25mg/kg。極量每次為19。生產企業(yè):南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院;水合氯醛溶液10%潔芙柔消毒凝膠:用于醫(yī)務人員的手消毒。

代謝物的波譜表現(xiàn)Figureg:ThesPeetralPerformaneeofmetabolites

【參考文獻】

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本文編號：2740633