【摘要】：原發(fā)性膀胱輸尿管反流(VUR)是兒童常見的先天性尿路畸形,反流性腎病(Reflux nephropathy, RN)可引起腎疤痕、腎萎縮和腎功能的減退。北美兒童腎移植協(xié)作組1996年報道兒童腎移植中有5.6%的原發(fā)病為VUR,而在兒童高血壓患者中20%的病因可為VUR繼發(fā)返流性腎病而引起。 有研究顯示VUR的早期發(fā)現(xiàn)與積極治療可有效降低返流性腎病的發(fā)生率,提示VUR的及早診治十分重要。各國學者對VUR發(fā)病機制、診斷、治療等各方面進行了大量的研究,發(fā)現(xiàn)有相當一部分該病患者的反流等級可以隨著年齡的增長而出現(xiàn)自我緩解甚至消失,因此明確哪些臨床因素會影響VUR患者的早期預后就顯得尤為重要,目前國內(nèi)尚無相關(guān)報道。 國內(nèi)外學者對于原發(fā)性膀胱輸尿管反流人群的基因組學進行了大量的研究,然而目前未有一致性結(jié)論。近年來,有學者認為原發(fā)性膀胱輸尿管反流是泌尿系發(fā)育延遲的結(jié)果。這一假說的提出從另一個角度推測了VUR的發(fā)病機制,目前相關(guān)的動物模型研究支持這一假說。 本研究第一部分通過回顧性分析2000年1月至2009年12月在我院診斷并隨訪1-2年的小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流患者的臨床資料,探討其早期預后和相關(guān)臨床因素的關(guān)系,希望加強對該病的認識與重視,從而建立符合我國國情的規(guī)范化診療體系。 本研究第二部分通過免疫組化的方法研究Pax2這一在發(fā)育期表達,生后痕量表達的蛋白在原發(fā)性膀胱輸尿管反流患兒輸尿管上皮中的表達情況,進一步研究了VUR患者輸尿管上皮的凋亡狀況以及和UPⅢ蛋白的表達,從而初步探討原發(fā)性膀胱輸尿管反流可能的發(fā)病機制。 第一部分原發(fā)性膀胱輸尿管反流患者早期預后與相關(guān)臨床因素關(guān)系的分析 目的原發(fā)性膀胱輸尿管反流是兒童最常見的先天性泌尿系畸形,該病可引起反流性腎病,繼而引起腎疤痕,嚴重者可以引起腎功能衰竭。該病有隨著患兒年齡增長繼而出現(xiàn)自我緩解和消失的趨勢,本部分研究回顧性地分析了原發(fā)性膀胱尿管反流患者早期預后和相關(guān)臨床因素的關(guān)系,明確影響其早期預后的臨床因素。 對象和方法對象：納入標準為①2000年1月至2009年12月期間,在復旦大學附屬兒科醫(yī)院經(jīng)過X線排尿期膀胱尿路造影(MCU)診斷為原發(fā)性膀胱輸尿管反流并隨訪1-2年的VUR患者②隨訪期間至少重復一次MCU檢查(與首次MCU檢查間隔至少1年)③同時未經(jīng)手術(shù)治療、只接受維持量抗生素預防感染治療的VUR患者。反流等級的判斷依據(jù)MCU檢查結(jié)果,腎損害的檢出依據(jù)放射性核素腎靜態(tài)掃描(DMSA)及eGFR結(jié)果。方法：分析的臨床資料包括性別、年齡、是否為單雙側(cè)反流、首診時反流等級、首診時DMSA結(jié)果、一年后重復MCU的反流等級結(jié)果、隨訪期間的尿常規(guī),尿培養(yǎng)。使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)分析：t檢驗、卡方檢驗和秩和檢驗對各組因素進行均衡性檢驗；應用Logistic回歸對膀胱輸尿管反流患者的反流等級變化的影響因素進行分析；Wilcoxon秩和檢驗比較2組間的差別,Kruskal-Wallis秩和檢驗比較多組間的差別。 結(jié)果(1)共納入73位患者,初診時患者的一般狀況包括：①73位患者中,平均年齡2.23±2.22歲(0.2-9.0歲)其中2歲患者占65.8%,2次MCU檢查間平均隨訪時間為1.29±0.393年(1-2年),所有患者在隨訪期間未行手術(shù)治療,只接受維持量的抗生素預防感染治療。②73位患者中伴腎損害有27人(37.0%),無腎損害有46人(63.0%),DMSA結(jié)果提示有腎損害的反流患者中有2人eGFR值90ml/min,都為CKD Ⅱ期患者,其余71位患者的eGFR值均)90ml/min。③膀胱輸尿管反流程度：在73位患者中,雙側(cè)反流25人,單側(cè)反流48人,Ⅰ級反流8人(10.9%),Ⅱ級反流6人(8.2%),Ⅲ級反流39人(53.4%),Ⅳ級反流19人(26.0%),Ⅴ級反流1人(1.5%)。④高度反流患者中伴腎損害有5人(25.0%),中度反流中伴腎損害有16人(41.0%),低度反流患者中伴腎損害有6人(42.9%),腎損害在輕中重三組患者間分布無明顯統(tǒng)計學差異(P=0.425)(2)患者早期預后情況：所有患者都在明確診斷1年-2年內(nèi)重復第二次MCU及DMSA檢查,41位(56.16%)患者其反流等級在早期就得到得到緩解,其中27位(36.9%)患者反流等級早期就得到完全緩解；19位(26.03%)患者反流等級未發(fā)生明顯變化,13位(17.81%)患者反流等級發(fā)生加重。輕度反流患者有6人(42.85%)反流等級發(fā)生緩解,中度反流患者有19人(48.72%)反流等級發(fā)生緩解,高度反流患者中有16人(80.00%)反流等級發(fā)生緩解。(3) Logistic回歸分析結(jié)果：①確定與患者早期反流緩解的相關(guān)因素包括：反流等級OR=2.462(95%CI:1.015-5.973)、腎臟損害OR=0.100(95%CI:0.029-0.347)②確定與患者早期反流完全緩解的相關(guān)因素包括：腎臟損害OR=0.192(95%　CI:0.056-0.654)③確定與患者早期反流加重的相關(guān)因素包括：反流等級OR=0.077(95%　CI:0.013-0.457)、腎臟損害OR=40.70(95%　CI:4.032-410.824)。(4)對各組患者(輕、中、重)伴與不伴腎損害的早期反流緩解率進行兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗,結(jié)果表明：P=0.025伴與不伴腎損害中度等級反流組患者的早期反流緩解率有明顯差異(P0.001)。(5)對伴與不伴有腎損害的各組患者(輕、中、重)的反流緩解率進行Kruskal-Wallis秩和檢驗,結(jié)果表明：不伴有腎損害的各級患者(輕、中、重)早期反流緩解率無明顯差別(P=0.978),伴有腎損害的各級患者(輕、中、重)的反流緩解率有明顯差別(P=0.018)。 討論(1)腎損害是影響膀胱輸尿管反流患者早期反流緩解的重要因素,同時也是導致反流加重的重要相關(guān)因素。(2)高等級反流患者比中等級和低等級患者更容易出現(xiàn)反流等級的早期緩解,不伴有腎損害的各級反流患者(輕、中、重)早期反流緩解率無明顯差別。(3)無腎損害的輕度和中度反流患者其早期緩解率較高,但如果一旦發(fā)生腎損害,低等級和中等級反流患者的反流等級早期就有高風險加重的危險,因此決定低等級和中等級反流患者的反流等級早期預后主要取決于患者有無腎損害,所以必須加強對伴有腎損害的低等級和中等級反流患者的隨訪,同時必須根據(jù)其臨床特點及時予以個體化治療,必要時可考慮手術(shù)。(4)無腎損害的高等級反流患者可以考慮門診隨訪1-2年后再根據(jù)其最新MCU結(jié)果決定下一步治療方案,但伴有腎損害的高等級反流患者仍是手術(shù)的指征。(5)本研究所納入的伴腎損害高等級反流患者數(shù)較少,可能會對結(jié)果產(chǎn)生偏移,我們期待有更大樣本量的伴腎損害反流患者的長期隨訪研究。 第二部分Pax2蛋白與原發(fā)性膀胱輸尿管反流的相關(guān)性研究 目的觀察Pax2蛋白在原發(fā)性膀胱輸尿管反流患者輸尿管組織的表達狀況,初步探討Pax2蛋白再表達與原發(fā)性膀胱輸尿管反流可能的發(fā)病機制。 材料和方法(1)材料：病例組26例,為行輸尿管移植術(shù)的VUR患兒,取材為術(shù)中切下的異常輸尿管。對照組3例分別為后尿道瓣膜患兒,神經(jīng)源性膀胱患兒,膀胱腫瘤患兒術(shù)中切下的輸尿管。(2)方法：輸尿管組織經(jīng)常規(guī)的石蠟包埋后經(jīng)免疫組化方法(Envision二步法)及TUNEL法分析輸尿管上皮細胞Pax2蛋白和UPⅢ蛋白表達情況以及輸尿管上皮細胞的凋亡狀態(tài),所有圖像經(jīng)Motic彩色圖像分析軟件進行處理與分析。 結(jié)果(1)根據(jù)免疫組化結(jié)果可見病例組患者的輸尿管上皮可見大量表達Pax2蛋白陽性,對照組患者輸尿管上皮未見明顯Pax2蛋白表達；(2) TUNEL結(jié)果可見病例組患者的輸尿管上皮存在大量細胞凋亡,對照組患者未見明顯凋亡,圖象經(jīng)處理統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)病例組與對照組在陽性面積百分比上有顯著差別(P0.001)；(3)膀胱輸尿管反流患者輸尿管上皮細胞Pax2的表達量和TUNEL結(jié)果呈正相關(guān)(P0.001,r=0.931)；(4)病例組輸尿管處于凋亡狀態(tài)的上皮細胞表達UPⅢ蛋白不連續(xù),部分上皮UPⅢ蛋白表達缺失。對照組輸尿管未處于凋亡狀態(tài)的上皮細胞表達UPⅢ蛋白連續(xù)、線性,未見明顯UPⅢ蛋白表達缺失。 討論(1)膀胱輸尿管反流患者輸尿管上皮細胞仍在大量表達Pax2蛋白,這可能和其上皮處于分化凋亡狀態(tài)有關(guān)。(2)處于分化凋亡狀態(tài)的輸尿管上皮細胞可能無法正常表達UPⅢ蛋白。
【學位授予單位】：復旦大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2011
【分類號】：R726.9

【共引文獻】

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1 方曉燕;徐虹;汪慶玲;楊鳴姝;高霞;張欣;;排尿性膀胱尿路造影術(shù)在診斷兒童膀胱輸尿管反流中的意義[J];臨床兒科雜志;2008年04期

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本文編號：2695380