發(fā)布時(shí)間：2020-04-01 14:30

【摘要】：研究目的 膽道閉鎖(biliary atresia, BA)是導(dǎo)致新生兒阻塞性黃疸的常見(jiàn)病,在我國(guó),發(fā)病率約為1/8000—1/15000。目前對(duì)于膽道閉鎖的首選治療措施主要為Kasai術(shù)(肝門—空腸吻合術(shù)),其術(shù)后存活率目前已經(jīng)從過(guò)去的30%提高到60—70%。但是在多種因素的影響下,Kasai術(shù)的預(yù)后效果仍然不盡人意,仍有2/3的患兒會(huì)發(fā)展為進(jìn)行性膽汁性肝硬化、門脈高壓。 膽道閉鎖造成的膽汁性肝硬化預(yù)后很差,如果不進(jìn)行手術(shù)治療,其期望生存時(shí)間僅為11個(gè)月,通過(guò)Kasai術(shù),可以有60—82%的膽汁得到有效的引流。即便如此,膽道閉鎖患兒術(shù)后帶自體肝20年生存率也僅為23%,仍有部分患兒需要轉(zhuǎn)為肝移植治療。因而對(duì)膽道閉鎖患兒術(shù)后的密切隨訪是刻不容緩的。目前隨訪中常用的檢查除了血液檢查(如血清膽紅素、肝功能、凝血功能等)以外,還需要進(jìn)行腹部超聲檢查。通過(guò)這些密切的觀察,盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,并且進(jìn)行積極的治療,可以改善預(yù)后,爭(zhēng)取患兒的生存時(shí)間,也為患兒進(jìn)行肝移植爭(zhēng)取時(shí)間。 自20世紀(jì)80年代以來(lái),越來(lái)越多的資料顯示,超聲多普勒技術(shù)可以用于門脈高壓、肝硬化的診斷。但是,關(guān)于通過(guò)CDFI技術(shù)診斷肝硬化、門脈高壓的眾多文獻(xiàn)主要是以成人為研究對(duì)象,對(duì)于小兒,特別是1歲以內(nèi)發(fā)生肝硬化的嬰兒的肝臟血流動(dòng)力學(xué)研究仍然較少。對(duì)于膽道閉鎖隨訪的患兒,特別是術(shù)后一年以內(nèi)的嬰兒,由于其肝臟的形態(tài)、病理過(guò)程等因素與成人不同,所以其肝內(nèi)血管的血流動(dòng)力學(xué)變化同成人肝硬化有所差別。如果通過(guò)CDFI技術(shù)對(duì)這些患兒的肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行研究,尋求其對(duì)于早期肝硬化的診斷價(jià)值,那么這對(duì)于膽道閉鎖患兒的術(shù)后隨訪是非常有積極意義的。 本次研究旨在證實(shí)肝臟血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定在診斷嬰兒肝纖維化方面的應(yīng)用價(jià)值,并且尋找在膽道閉鎖術(shù)前及術(shù)后隨訪中具有較高價(jià)值的肝臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),從而有效地運(yùn)用CDFI技術(shù)診斷、隨訪膽道閉鎖患兒。 資料與方法 超聲檢測(cè)2008年10月至2009年8月,在我院外科確診為膽道閉鎖,并且行Kasai術(shù)的患兒22例,男16例,女6例,年齡30天—120天,平均64.4天；其于術(shù)后1—3月、4—6月、7—12月隨訪血液、B超等檢查。對(duì)于術(shù)前及術(shù)后隨訪的病例組,各有正常對(duì)照組在年齡、性別方面相匹配,肝功能正常,排除肝、肺部、心臟等疾病。所有對(duì)象檢查前均空腹8—12小時(shí),并且在安靜狀態(tài)下,取平臥位進(jìn)行檢測(cè)。選取3個(gè)較穩(wěn)定的多普勒頻譜,至少測(cè)量2次,取平均值。檢測(cè)指標(biāo)包括肝靜脈最大截面直徑(HVD)、肝靜脈最大流速(HVVmax)、肝靜脈最小流速(HVVmin),根據(jù)多普勒頻譜形態(tài)分為正常三相波形(HV0)、雙相波型(HV1)、單相波型(HV2)。門靜脈最大截面直徑(PVD)、門靜脈最大流速(PVVmax)、肝動(dòng)脈最大截面直徑(HAD)、肝動(dòng)脈最大流速(HAVmax)、肝動(dòng)脈平均流速(HAVtam)、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)(HARI)。計(jì)算指標(biāo)包括肝靜脈衰減指數(shù)(DI, Damping Index):肝靜脈下降支的最低流速/肝靜脈最高流速；肝動(dòng)脈/門靜脈最大流速比率(A/P)：肝動(dòng)脈最大流速/門靜脈最大流速。對(duì)于膽道閉鎖患兒進(jìn)行肝纖維化分期(S0-S4), S1-S2為輕度纖維化組,S3為中度纖維化組,S4為重度纖維化組。對(duì)術(shù)后隨訪BA患兒,同時(shí)記錄其肝功能指標(biāo),包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB),并將其與各項(xiàng)血流指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0及STATA7.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 一、膽道閉鎖患兒術(shù)前肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的變化 1、膽道閉鎖組與正常對(duì)照組肝內(nèi)血管各項(xiàng)血流指標(biāo)的比較： 肝靜脈：膽道閉鎖組HV內(nèi)徑測(cè)值[(2.37±0.56)mm]與對(duì)照組[(2.58±0.53)mm]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),膽道閉鎖組HVDI值(0.79±0.07)與對(duì)照組(0.55±0.20)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同程度肝纖維化組HV內(nèi)徑與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),肝纖維化各組之間逐級(jí)比較,差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；不同程度肝纖維化組HVDI與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),肝纖維化各組之間逐級(jí)比較HVDI,輕度肝纖維化組和重度肝纖維化組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),其余各組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；在BA組和對(duì)照組各波形構(gòu)成之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 門靜脈：BA組PV內(nèi)徑測(cè)值[3.93±0.76)mm]與對(duì)照組[(3.79±0.66)mm]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；BA組PVVmax[(23.6±8.0)cm/s]與對(duì)照組[(23.1±5.5)cm/s]比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。不同程度肝纖維化組的PV內(nèi)徑、PVVmax與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),肝纖維化各組之間逐級(jí)比較,差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。肝動(dòng)脈：BA組HA內(nèi)徑測(cè)值[(2.01±0.32)mm]與對(duì)照組[(1.24±0.38)mm]比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),BA組的HA比對(duì)照組明顯增粗；BA組HAVmax[108.3±49.7)cm/s]與對(duì)照組[(47.5±18.4)cm/s]比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),BA組的HA波形比對(duì)照組高、尖；BA組HAVtam[51.6±24.6)cm/s]與對(duì)照組[(22.9±8.3)cm/s]比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；BA組RI(0.81±0.06)與對(duì)照組(0.77±0.06)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),其中輕度肝纖維化組和重度肝纖維化組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；BA組A/P(6.76±5.17)與對(duì)組(2.26±0.95)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 2、肝動(dòng)脈各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的ROC曲線分析： ROC曲線分析結(jié)果顯示膽道閉鎖患兒術(shù)前HAD、HAVmax、HAVtam對(duì)于其發(fā)生肝纖維化具有預(yù)測(cè)價(jià)值。HAD為1.75mm時(shí),預(yù)測(cè)肝纖維化的靈敏度為86.4%,特異度為90.5%；HAVmax為59.8cm/s時(shí),預(yù)測(cè)肝纖維化的敏感度為86.4%,特異度為95.2%；HAVmax為35.2cm/s時(shí),預(yù)測(cè)肝纖維化的敏感度為72.7%,特異度為95.2%。 二、膽道閉鎖患兒術(shù)后肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的變化 1、膽道閉鎖術(shù)后隨訪各組與正常對(duì)照組肝內(nèi)血管各項(xiàng)血流指標(biāo)的比較 肝靜脈：膽道閉鎖術(shù)后1—3月組、4—6月組、7—12月組的HV內(nèi)徑測(cè)值依次為(2.13±0.13)mm、(2.01±0.56)mm、(2.24±0.68)mm,其相應(yīng)的對(duì)照組HV內(nèi)徑測(cè)值分別為(2.58±0.53)mm、(2.87±0.57)mm、(2.98±0.85)mm,每一個(gè)術(shù)后隨訪組與其相應(yīng)的對(duì)照組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；術(shù)后各組之間相互比較HV內(nèi)徑,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。膽道閉鎖術(shù)后1—3月組、4—6月組、7—12月組的HVDI測(cè)值依次為0.86±0.13、0.84±0.15、0.87±0.19,其相應(yīng)對(duì)照組的HVDI依次為0.57±0.29、0.52±0.30、0.40±0.19,每一個(gè)術(shù)后隨訪組與其相應(yīng)的對(duì)照組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；術(shù)后各組之間相互比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。肝靜脈HV2型波形在每一個(gè)隨訪組與其對(duì)照組中的構(gòu)成不相同(P0.05)；術(shù)后隨訪組與術(shù)前病例組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；在術(shù)后隨訪組之間比較,兩兩之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 門靜脈：膽道閉鎖術(shù)后1—3月組、4—6月組、7—12月組的PV內(nèi)徑測(cè)值依次為(4.00±0.46)mm、(4.46±0.68)mm、(4.76±0.89)mm,其相應(yīng)的對(duì)照組PV內(nèi)徑測(cè)值分別為(3.93±0.76)mm、(4.00±0.65)mm、(4.74±O.89)mm,每一個(gè)術(shù)后隨訪組與其相應(yīng)的對(duì)照組比較,術(shù)后4—6月組與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；術(shù)后各組之間相互比較,1—3月組和7—12組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。膽道閉鎖術(shù)后1—3月組、4—6月組、7—12月組的PVVmax測(cè)值依次為[(19.7±7.5)cm/s.(18.4±4.4)crn/s、(21.8±9.0)cm/s,其相應(yīng)的對(duì)照組PVVmax測(cè)值分別為(24.4±10.4)cm/s.(23.8±5.2)cm/s.(22.5±6.1)cm/s.術(shù)后1—3月組及4—6月組與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；術(shù)后7—12月組與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；術(shù)后各組之間相互比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 肝動(dòng)脈：膽道閉鎖術(shù)后1—3月組、4—6月組、7—12月組的HA內(nèi)徑測(cè)值依次為(2.21±0.40)mm.(2.24±0.26)mm.(2.51±0.69)mm,其相應(yīng)的對(duì)照組HA內(nèi)徑測(cè)值分別為(1.27±0.30)mm.(1.28±0.40)mm.(1.41±0.54)mm,每個(gè)術(shù)后隨訪組與其相應(yīng)的對(duì)照組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。術(shù)后隨訪各組之問(wèn)比較,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。膽道閉鎖術(shù)后1—3月組、4—6月組、7—12月組的HAVmax測(cè)值依次為[(127.0±59.4)cm/S、(88.9±37.1)cm/s、(85.4±49.1)cm/s,其相應(yīng)的對(duì)照組HAVmax測(cè)值分別為(108.3±49.7)cm/s.(47.1±21.0)cm/s.(61.5±29.3)cm/s.術(shù)后1-3月與術(shù)后4—6月與其相應(yīng)的對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)；術(shù)后1—3月分別與術(shù)后4—6月、術(shù)后7—12月比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。膽道閉鎖術(shù)后1—3月組、4—6月組、7—12月組的HARI值依次為0.82±0.09、0.85±0.05、0.87±0.19,其相應(yīng)的對(duì)照組HARI值分別為0.77±0.07、0.79±0.04、0.81±0.05。每個(gè)術(shù)后隨訪組與其相應(yīng)的對(duì)照組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。術(shù)后隨訪各組之間比較,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。膽道閉鎖術(shù)后1—3月組、4—6月組、7—12月組的A/P值依次為7.29±3.67、5.63±4.82、4.70±3.11,其相應(yīng)的對(duì)照組A/P值分別為1.96±0.88、2.02±0.85、2.93±1.75。術(shù)后1—3月及4—6月組與其相應(yīng)的對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。術(shù)后隨訪各組之間比較,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。 2、膽道閉鎖術(shù)后隨訪肝功能與肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化： 膽道閉鎖術(shù)后隨訪肝功能的患兒數(shù)：術(shù)后1—3月組為81.8%(18/22)、術(shù)后4—6月組為81.8%(18/22)、術(shù)后7—12月組為54.5%(12/22)。術(shù)后1-3月組輕度肝損77.8%(14/18),中度肝損16.7%(3/18),重度肝損5.5%(1/18),血清膽紅素正常9.1%(2/22),隱性黃疸9.1%(2/22),輕度黃疸81.8%(18/22)；術(shù)后4-6月組輕度肝損94.5%(17/18),中度肝損5.5%(1/18),血清膽紅素正常18.1%(4/22)；隱性黃疸27.3%(6/22),輕度黃疸54.6%(12/22)；術(shù)后7-12月組輕度肝損50%(6/12),中度肝損16.7%(2/12),重度肝損33.3%(4/12),血清膽紅素正常25%(3/12),隱性黃疸16.7%(2/12),輕度黃疸58.3%(7/12)。將膽道閉鎖術(shù)后輕度肝損組和中重度肝損組的HVDI、HARI分別比較,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；術(shù)后1—3月、4—6月、7—12月組中各項(xiàng)肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與其AST、ALT之間均無(wú)相關(guān)性(P0.05)。 結(jié)論 膽道閉鎖嬰兒術(shù)前和術(shù)后隨訪的肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變具有一定臨床意義： 1、在膽道閉鎖術(shù)前,肝動(dòng)脈內(nèi)徑增寬、流速增高對(duì)于肝纖維化具有診斷價(jià)值,RI值可反映肝纖維化的嚴(yán)重程度；短期隨訪中,肝動(dòng)脈增粗、流速增快、RI增高,術(shù)后半年后其最大流速會(huì)有所回落。 2、肝靜脈波形及內(nèi)徑對(duì)于3月齡的肝纖維化患兒沒(méi)有診斷價(jià)值：在術(shù)前及術(shù)后隨訪中測(cè)量肝靜脈的DI有助于肝纖維化的診斷。 3、門靜脈血流參數(shù)對(duì)于膽道閉鎖患兒術(shù)前及術(shù)后短期隨訪的意義不大。
【圖文】：

對(duì)22例BA患兒均進(jìn)行病理組織學(xué)檢查(術(shù)中組織活檢)，，根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì)制訂的《病毒性肝炎防治方案》[9]，進(jìn)行肝纖維化分期(s0一54)，s0為正常肝組織(圖l)，Sl一52為輕度纖維化(圖2)，S3為中度纖維化(圖3)，54為

重度肝纖維化‘S4)纖維隔造成正常小時(shí)
【學(xué)位授予單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2010
【分類號(hào)】：R726.5

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2610578