【摘要】：目的通過(guò)總結(jié)本中心擬行經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損(Ventricularseptal defects,VSD)封堵術(shù)治療的1028例VSD患兒的臨床資料和隨訪資料并進(jìn)行臨床分析來(lái)評(píng)價(jià)該方法治療VSD的療效、安全性、中長(zhǎng)期預(yù)后以及不同因素對(duì)手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響。研究對(duì)象和方法選取2002年6月1日至2018年12月31日于山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院小兒心臟科擬行經(jīng)導(dǎo)管VSD封堵術(shù)治療的VSD患兒共1028例為研究對(duì)象�？偨Y(jié)患兒住院期間的臨床資料以及術(shù)后1、3、6、12月門(mén)診隨訪資料,并聯(lián)系患兒返院復(fù)查以獲得最新隨訪資料。對(duì)收集的資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果1.1028例患兒中40例造影后放棄封堵,988例患兒試行封堵,成功938例,手術(shù)成功率為94.9%(938/988)。成功患兒基本資料:男473例,女465例,年齡4.69+2.75歲(1.7～18歲),體重19.10±8.85kg(9.00～77kg)。膜周部VSD 900例,嵴內(nèi)型VSD 28例,肌部VSD 9例,VSD開(kāi)胸修補(bǔ)術(shù)后殘余分流1例。術(shù)前超聲心動(dòng)圖示缺損大小6.98±2.99mm(1.90～18.10mm),術(shù)中造影顯示缺損直徑為6.45±3.48mm(1～18.00mm),植入VSD封堵器943枚,其中5例患兒植入雙封堵器,封堵器直徑6.39±2.13mm(3～18.00mm)。術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查超聲心動(dòng)圖示左房?jī)?nèi)徑由(2.35+0.38)cm降至(2.20+0.32)cm,左室舒張末期內(nèi)徑由(3.71+0.51)cm降至(3.49±0.42)cm,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tt=12.399 P0.001,t2=15.616 P0.001)。2.術(shù)后短期并發(fā)癥情況如下:嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率0.43%。其中,1例(0.11%)因術(shù)后出現(xiàn)彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡;1例(0.11%)發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯,給予激素并植入臨時(shí)起搏器等治療18天后恢復(fù)竇性心律;2例(0.22%)發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯,其中1例給予激素并植入臨時(shí)起搏器等治療11天后心電圖呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,1例給予激素等治療18天恢復(fù)竇性心律。16例(1.71%)術(shù)后發(fā)生機(jī)械性溶血,給予堿化、補(bǔ)液等積極治療后均在出院前恢復(fù)正常。15例(1.60%)發(fā)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,其中13例給予激素、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療后恢復(fù)正常心電圖出院,1例轉(zhuǎn)心外科手術(shù)取出封堵器并修補(bǔ)VSD后恢復(fù)竇性心律,1例仍為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。其余術(shù)后新發(fā)心律失常有:47例(5.01%)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,26例(2.77%)左前分支阻滯,5例(0.53%)Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯,2例(0.21%)Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,2例(0.21%)Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。191例(20.36%)發(fā)生殘余分流,其中殘余分流1mm者61例(6.50%),殘余分流≤1mm者130例(13.86%)。267例(28.46%)新發(fā)三尖瓣反流或加重,其中少量者194例(20.68%),輕度60例(6.40%),輕中度8例(0.85%),中度5例(0.53%)。86例(9.17%)發(fā)生主動(dòng)脈瓣反流,其中微量者31例(3.30%),少量45例(4.80%),輕度8例(0.85%),輕中度2例(0.21%)。3.總隨訪率85.5%(802/938),術(shù)后隨訪時(shí)間1月～192月(16年),中位隨訪時(shí)間為2年。隨訪1月及以上者802例(85.5%),隨訪6月及以上者716例(83.4%),隨訪1年及以上者636例(80.20%),隨訪5年及以上者232例(69.05%),隨訪10年及以上者60例(48%)。截至隨訪終點(diǎn),心胸比由術(shù)前(0.53±0.04)降至(0.48±0.07),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.225,P0.001)。4.中長(zhǎng)期隨訪并發(fā)癥情況如下:1例術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患兒隨訪終點(diǎn)心電圖為Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。2例術(shù)后短期發(fā)生過(guò)高度房室傳導(dǎo)阻滯的患兒,其中1例患兒術(shù)后3月于院外死亡,另1例術(shù)后1年門(mén)診復(fù)查時(shí)再次發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯并植入永久起搏器。15例術(shù)后短期發(fā)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患兒中,1例死亡,2例失訪,3例發(fā)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(其中2例術(shù)后短期內(nèi)經(jīng)治療后恢復(fù)正常心電圖),9例心電圖正常。1例患兒術(shù)后4年新出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯,植入永久起搏器;2例患兒于術(shù)后半年新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。5.不同類型VSD的成功率與并發(fā)癥發(fā)生率的比較:嵴內(nèi)型與膜周部VSD手術(shù)成功率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(84.8%比95.4%,X2=7.649,P=0.006),傾向性得分匹配前后術(shù)后短期和中長(zhǎng)期隨訪并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有無(wú)膜部瘤形成的VSD手術(shù)成功率的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,傾向性得分匹配后術(shù)后短期以及中長(zhǎng)期并發(fā)癥的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膜周部VSD缺損直徑210mm與直徑10mm者手術(shù)成功率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(92.8%比96.1%,X2=3.961,P0.047),傾向性得分匹配前后術(shù)后短期及中長(zhǎng)期并發(fā)癥中僅殘余分流發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膜周部VSD缺損距主動(dòng)脈瓣右冠瓣2mm與距離22mm者手術(shù)成功率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(91.3%比98.4%,X2=12.154,P=0.000),傾向性得分匹配前后術(shù)后短期及中長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6.不同類型封堵器的并發(fā)癥發(fā)生率的比較:術(shù)后短期并發(fā)癥中,小腰大邊型封堵器殘余分流的發(fā)生率與其余3種封堵器的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.007),對(duì)稱型和偏心型VSD封堵器心律失常發(fā)生率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.007)。術(shù)后中長(zhǎng)期并發(fā)癥中,對(duì)稱型和偏心型主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.007),小腰大邊型與對(duì)稱型、偏心型殘余分流發(fā)生率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.007),對(duì)稱型與小腰大邊型、偏心型心律失常發(fā)生率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.007)。ADOII與對(duì)稱型封堵器在術(shù)后短期和中長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后短期及中長(zhǎng)期中腰高4mm與腰高3mm的對(duì)稱型封堵器在殘余分流發(fā)生率上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同類型封堵器直徑6mm與直徑6mm殘余分流發(fā)生率的差異在術(shù)后短期和中長(zhǎng)期均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。7.不同年齡段的成功率與并發(fā)癥發(fā)生率的比較:2-3歲,3-4歲,4-6歲,6～18歲四個(gè)不同年齡段的手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=1.360,P=0.715),術(shù)后短期并發(fā)癥中僅殘余分流發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后中長(zhǎng)期各類并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論1.在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下,經(jīng)導(dǎo)管VSD封堵術(shù)治療兒童VSD手術(shù)成功率高,術(shù)后短期、中長(zhǎng)期療效良好,并發(fā)癥少,可作為兒童VSD的首選治療方法。2.在不同年齡段的VSD患兒中,2-3歲患兒與其余年齡段患兒手術(shù)成功率相同且術(shù)后中長(zhǎng)期隨訪各類并發(fā)癥的發(fā)生均無(wú)增加趨勢(shì),對(duì)于符合封堵適應(yīng)證的2-3歲VSD患兒可以首選經(jīng)導(dǎo)管VSD封堵術(shù)治療。3.在不同類型的VSD中,嵴內(nèi)型VSD手術(shù)成功率偏低,術(shù)后短期、中長(zhǎng)期隨訪療效良好,并發(fā)癥并無(wú)增加趨勢(shì)。距右冠瓣距離2mm的膜周部VSD較距離22mm者手術(shù)成功率低,術(shù)后短期、中長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯增加。直徑≥210mm的VSD手術(shù)成功率偏低,術(shù)后短期、中長(zhǎng)期隨訪中殘余分流的發(fā)生率相對(duì)高。4.在不同類型的封堵器中,偏心型封堵器與術(shù)后短期、中長(zhǎng)期的心律失常關(guān)系密切,同時(shí)術(shù)后中長(zhǎng)期其主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率較高。小腰大邊型封堵器與術(shù)后短期、中長(zhǎng)期的殘余分流關(guān)系密切,同時(shí)術(shù)后中長(zhǎng)期其心律失常發(fā)生率較高。ADOII型封堵器用于VSD封堵是安全可靠的。腰高4mm的對(duì)稱型封堵器和直徑210mm的封堵器與術(shù)后殘余分流的發(fā)生關(guān)系密切。5.經(jīng)導(dǎo)管VSD封堵術(shù)后短期出現(xiàn)的完全性房室傳導(dǎo)阻滯以及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,經(jīng)保守治療大部分可恢復(fù)正常心電圖,但在術(shù)后中長(zhǎng)期的隨訪中部分可再現(xiàn),甚至出現(xiàn)不良事件,早期行外科手術(shù)取出封堵器并修補(bǔ)VSD有恢復(fù)正常心電圖的可能。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R726.5

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本文編號(hào)：2600446