【摘要】：研究背景盡管新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)不斷提高,但新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(Neonatal necrotizing enterocolitis, NEC)仍是新生兒期危重癥之一。由于此病在早產(chǎn)兒中發(fā)病率高,之前國內(nèi)外相關(guān)研究大多數(shù)是關(guān)于早產(chǎn)兒的。但臨床實(shí)踐中,足月兒NEC并不少見,目前已有一些小樣本的研究報(bào)道,仍缺乏對(duì)足月兒NEC臨床特點(diǎn)的大樣本研究,以及其與早產(chǎn)兒差異的研究,加深對(duì)足月兒NEC的認(rèn)識(shí)是近期臨床研究的任務(wù)之一。目前關(guān)于NEC發(fā)病因素的研究多是單因素或小樣本研究,提出多項(xiàng)可能的高危因素。但許多研究結(jié)果不一致,缺乏對(duì)疾病發(fā)生的有效預(yù)測(cè),需要開展更多大樣本研究預(yù)測(cè)新生兒NEC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)Bell分期,NEC病例分為Ⅰ期疑似病例、Ⅱ期確診病例和Ⅲ期嚴(yán)重病例,臨床上嚴(yán)重病例并不少見。治療方面包括支持治療、藥物治療和手術(shù)治療,部分病例在有效支持和藥物治療下仍持續(xù)進(jìn)展,需實(shí)施手術(shù)治療。目前尚無對(duì)NEC病例進(jìn)展進(jìn)行預(yù)測(cè)的大樣本研究,如疑似病例進(jìn)展為確診病例,普通病例進(jìn)展為需手術(shù)干預(yù)病例的研究。因此,預(yù)防NEC的發(fā)生,阻斷疑似病例進(jìn)展為確診病例,阻止普通病例進(jìn)展為嚴(yán)重病例,是目前亟待解決的問題。研究目的加強(qiáng)對(duì)NEC人群構(gòu)成和變化趨勢(shì)的認(rèn)識(shí),掌握足月兒和早產(chǎn)兒NEC的臨床特點(diǎn),建立NEC的診斷預(yù)測(cè)模型和進(jìn)展預(yù)測(cè)模型,加強(qiáng)對(duì)不同人群NEC的防治。研究對(duì)象和方法選擇廣東省六家醫(yī)院建立協(xié)作組,收集2005年1月～2014年12月確診為NEC的新生兒為回顧性研究對(duì)象。收集2013年7月～2016年6月本單位疑似NEC病例為前瞻性研究對(duì)象。錄入研究對(duì)象的一般情況、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線報(bào)告、治療方法、住院經(jīng)過等相關(guān)資料建立臨床資料數(shù)據(jù)庫。描述Bell Ⅱ～Ⅲ期NEC病例流行特征及臨床特點(diǎn);采用病例對(duì)照研究,應(yīng)用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件,利用單因素和多因素Logistic回歸分析建立足月兒和早產(chǎn)兒Ⅱ～Ⅲ期NEC診斷預(yù)測(cè)模型,并分別建立疑似病例進(jìn)展為確診病例、內(nèi)科治療病例進(jìn)展為手術(shù)治療病例的NEC進(jìn)展預(yù)測(cè)模型,通過Hosmer-Lemeshow (H-L)卡方檢驗(yàn)和受試者工作特征(Receiver operating characteristic, ROC)曲線下面積評(píng)估模型擬合效果與擬合優(yōu)度。研究結(jié)果(1)六家協(xié)作單位共收集Ⅱ～Ⅲ期病例835例,Ⅱ期540例,Ⅲ期295例,其中男521例,女314例,足月兒269例,早產(chǎn)兒566例,內(nèi)科治療641例,手術(shù)治療158例,放棄治療36例。收集本單位Ⅰ期病例492例,其中男269例,女223例,198例進(jìn)展為Ⅱ期,294例未進(jìn)展至確診NEC。(2)廣東六家醫(yī)院十年的Ⅱ～Ⅲ期NEC病例中,男性患兒多于女性(1.7:1),2005年1月～2008年12月出生體重為1500～2499g的病例數(shù)較多,占當(dāng)年病例數(shù)的40%～43%,高于其他體重組,2009年之后出生體重在1000～1499g的病例較多,比例為35%～39%,高于其他體重組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.775,P=0.030);不同時(shí)段組間手術(shù)日齡、手術(shù)分期、手術(shù)方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,手術(shù)日齡逐步降低(χ2=2.158, P=0.039),2010年后Ⅲ期重癥病例的比例較之前明顯下降(χ2=51.034, P =0.000),2008年后腸切除吻合術(shù)施行比例逐步上升(χ2=15.332,P=0.004)。(3)足月兒Ⅱ～Ⅲ期NEC病例診斷時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均早于早產(chǎn)兒(χ2=9.861,P=0.000 ; χ2=8.574, P =0.000),且需手術(shù)治療的嚴(yán)重病例比例高于早產(chǎn)兒(χ2=7.106,P=0.008)。足月病例臨床癥狀多表現(xiàn)為嘔吐和血便(χ2=9.861,P=0.000; χ2=8.574, P =0.000),早產(chǎn)兒更易出現(xiàn)呼吸暫停、腹壁潮紅(χ2=81,022,P=0.000; χ2=37.105, P =0.000)。早產(chǎn)兒腸狹窄發(fā)生率更高(χ2=17.201,P =0.000)。早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)血糖 12mmol/L及合并嚴(yán)重凝血功能障礙APTT 100s(χ2=10.460,P=0.005;χ2=13.010,P=0.001)。足月兒更易發(fā)生廣泛局灶壞死(χ2=9.530,P=0.002),早產(chǎn)兒發(fā)生全腸壞死的比例高(χ2=4.226,P=0.040)。(4)揭示足月兒NEC高危因素有喂養(yǎng)不耐受(OR 6.67; 95%CI3.58-13.18)、人工喂養(yǎng)(OR 7.35; 95%CI4.21-15.11)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(OR 4.65 ; 95%CI 1.37-29.11)以及除動(dòng)脈導(dǎo)管未閉外其它先天性心臟病(OR 3.49; 95%CI1.57-9.29);早產(chǎn)兒NEC高危因素有出生體重低下(OR 0.52; 95%CI0.46-0.59)、胎齡小(OR 0.69;95%CI0.50-0.77)、感染(OR 5.29; 95%CI3.19～8.42)、人工喂養(yǎng)(OR 1.52; 95%CI 0.75-3.36)、加奶速度20ml/kg.D (OR 4.22; 95%CI2.75～7.84)以及除動(dòng)脈導(dǎo)管未閉之外的先天性心臟病(OR 4.94; 95%CI2.61-10.41);均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。建立NEC診斷預(yù)測(cè)模型,并進(jìn)行檢驗(yàn)(χ2=5.954, P=0.652; χ2=4.918,P=0.251),證實(shí)模型擬合較好(P0.05)。(5)提示Ⅰ期NEC疑似病例進(jìn)展為確診病例的高危因素包括出生體重低下(OR 0.45,95%CI0.32～0.64)、出現(xiàn)癥狀后24小時(shí)CRP上升至50mg/L以上(OR 2.51,95%CI1.61～4.47)、回抽胃管或嘔吐含膽汁胃液(OR 1.61,95%CI 1.01～4.23)、X線提示腸間隙增厚(OR 2.17, 95%CI1.69～5.61);提示示內(nèi)科治療病例進(jìn)展為實(shí)施手術(shù)病例的高危因素有男性(OR 2.15, 95%CI1.10～4.38)、胎齡小(OR 0.43,95%CI0.33～0.57)和出生體重低下(OR 0.67,95%CI0.61～0.75);均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。對(duì)建立的NEC進(jìn)展預(yù)測(cè)模型進(jìn)行檢驗(yàn)(χ2=6.368,P=0.272; χ2=7.312,P=0.397),證實(shí)模型擬合較好 (P0.05)。結(jié)論1、 NEC發(fā)病的人群構(gòu)成、疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)方式相關(guān)特點(diǎn)隨時(shí)間變化;2、 足月兒NEC有不同于早產(chǎn)兒的特點(diǎn),臨床需區(qū)別對(duì)待;3、 建立有效的足月兒和早產(chǎn)兒NEC診斷預(yù)測(cè)模型,對(duì)臨床盡早發(fā)現(xiàn)高危病例,盡早治療具有臨床意義;4、 建立有效的NEC進(jìn)展預(yù)測(cè)模型,對(duì)阻止疑似病例向確診病例進(jìn)展、阻止內(nèi)科治療病例向手術(shù)病例進(jìn)展具有臨床意義。
【圖文】：

三個(gè)體重區(qū)間的病例數(shù)，而２００９年之后出生體重在１０００？１４９９ｇ的病例較多，在逡逑當(dāng)年病例中占３５％？３９％，，高于其他體重組，說明病例人群的出生體重有下降的逡逑趨勢(shì)（圖１）。在發(fā)病例數(shù)、胎齡方面，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異ＣＰ＞0．0５）。逡逑１６逡逑

逑十年間ＮＥＣ部分疾病特點(diǎn)進(jìn)行不同時(shí)段間比較，手術(shù)日齡、手術(shù)分期、手逡逑術(shù)方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（尸＜0．0５）（表３，表４）。手術(shù)日齡逐步降低（圖２）；逡逑２０１０年后重癥病例ｍ期比例較之前明顯下降（圖３）邋；邋２００８年后腸切除吻合術(shù)逡逑施行比例逐步上升（圖４），腸切除吻合術(shù)和腸造瘺術(shù)組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（戶逡逑＜0．0５）。在發(fā)病年齡、內(nèi)科治療、放棄治療及合并病原菌方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意逡逑義邋ＣＰ邋＞０．０５）。逡逑表３廣東六家醫(yī)院１０年中ＮＥＣ病例發(fā)病日齡及手術(shù)日齡逡逑２００５．１－邐２００７．１－邐２００９．１？２０１１．１－邐２０１３．１－邋ｔ邐Ｐ邋值逡逑邐２００６．１２邐２００８．１２邐２０１０．１２邐２０１２．１２邐２０１４．１２邐逡逑發(fā)病日齡邐１４邐１０邐１１邐１２邐１１邐０．５４０邐０．５９６逡逑（Ｍｅｄｉａｎ邋ＪＵ）逡逑手術(shù)日齡邐２３邐２５邐１６邐１４邐１２邐２１５８邐０．０３９逡逑（Ｍｅｄｉａｎ邋＾Ｍ）逡逑２００５－２０１硨不同體重ＮＥＣ新生兒栛折線圖邐２００５￣２０１４年ＮＥＣ新生兒手術(shù)日齡折線圖逡逑３０逡逑ｓｏ邐＾逡逑４０邐一休重砟邐＇＇＇逡逑，邐、１５０（ｈ２４９９ｇ邐１0逡逑３0邐—ｍ逡逑２０邐啊逡逑—體重邋＜b&逡逑１０邋邐邐邐邐邐逡逑——０逡逑°邋Ｍ．１２邋２００７．１＊１２邋２００９．ｍ０．１２邋２０１１，－２０１１１２邋２０１３．Ｈ０１４．１２邐２Ｍ５
【學(xué)位授予單位】：暨南大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R722.1

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本文編號(hào)：2580132