【摘要】：研究總體思路 在低體重先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)中所應(yīng)用的血液制品主要是庫存紅細胞(PRBC)和新鮮冰凍血漿(FFP)。血制品對手術(shù)后患者所帶來的不良影響已被大量研究所證實。能否合理安全地減少或避免血液制品在低體重先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)中的應(yīng)用成為本課題的研究重點。在國外的醫(yī)學(xué)中心已有類似的研究報告,但由于中西方文化、人種、社會經(jīng)濟等眾多因素的影響,使得我們很難照搬國外中心的臨床研究結(jié)果。因此,我們必須探討適合我們國情的圍體外循環(huán)期用血指南,并為國內(nèi)同行提供科學(xué)合理的臨床用血依據(jù)。本研究將分成以下兩大部分： 第一部分?jǐn)M探討圍體外循環(huán)期的改良節(jié)約用血策略對低體重先天性心臟病患兒的安全性。研究將分成兩個階段：第一階段首先選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的低體重先天性心臟病患兒,根據(jù)采用傳統(tǒng)體外循環(huán)預(yù)充庫血方案或采用無庫血預(yù)充(改良節(jié)約用血策略)方案將患兒分成傳統(tǒng)組和改良組。對兩組患兒術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一系列臨床資料進行收集和統(tǒng)計分析,明確實施改良節(jié)約用血策略在減少庫存紅細胞用量及改善患兒預(yù)后方面的臨床效果,以進一步證實該策略的可行性和安全性。第二階段根據(jù)實施無庫血預(yù)充方案的改良組患兒在手術(shù)治療過程中和手術(shù)后的輸血情況,再進一步分成免輸血組、術(shù)中輸血組和術(shù)后輸血組。依據(jù)三組患兒的臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果初步總結(jié)出：①低體重先天性心臟病患兒術(shù)中的安全血液稀釋度；②哪些患兒適宜進行免輸血體外循環(huán)手術(shù)；③評價術(shù)中、術(shù)后輸血與免輸血組患兒的近期預(yù)后差異；④影響患兒輸血的危險因素評估。最終達到驗證免輸庫血或少輸庫血體外循環(huán)技術(shù)的安全性。 第二部分研究擬探討體外循環(huán)實施無血漿預(yù)充策略對低體重患兒心臟術(shù)后凝血及臨床狀況的影響。選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的低體重先天性心臟病患兒,根據(jù)體外循環(huán)膠體預(yù)充方案分成兩組,傳統(tǒng)預(yù)充血漿成分的患兒為對照組,采用改良人工膠體液替代血漿成分的患兒為試驗組。收集患兒圍體外循環(huán)期的臨床觀察指標(biāo),并用血栓彈力圖(TEG)觀察術(shù)前、術(shù)后的凝血功能監(jiān)測指標(biāo)變化,通過兩組間的比較,旨在評價實施人工膠體液替代血漿技術(shù)在嬰幼兒體外循環(huán)管理中的可行性與安全性。為進一步探尋體外循環(huán)術(shù)中合適的血漿替代品及完善血漿的臨床規(guī)范應(yīng)用和應(yīng)對血源緊張狀況起到積極的推動作用。 研究目的 評價改良節(jié)約用血策略對低體重(≤15kg)先天性心臟病患兒的可行性及安全性,并進一步針對實施傳統(tǒng)和改良庫血預(yù)充體外循環(huán)術(shù)后患兒的血制品輸入情況及臨床預(yù)后進行分析：1、低體重先天性心臟病患兒術(shù)中的安全血液稀釋度；2、免輸血體外循環(huán)手術(shù)的適應(yīng)證；3、評價術(shù)中輸血、術(shù)后輸血與免輸血患兒的近期預(yù)后,探討影響輸血的相關(guān)危險因素。最終驗證減少血液制品輸入的體外循環(huán)技術(shù)安全性。 研究方法 自2011年2月至2013年10月,按入選標(biāo)準(zhǔn)納入531例先天性心臟病患兒進行研究。先進入第一階段研究即傳統(tǒng)組(C組,n=248例)患兒采用傳統(tǒng)庫血預(yù)充方案,改良組(M組,n=283例)患兒實施改良節(jié)約用血策略即無庫血預(yù)充方案進行相應(yīng)的外科治療,收集兩組患兒圍術(shù)期的相關(guān)資料并分析該策略的可行性和安全性,第二階段研究即對改良組患兒進一步分組,如患兒在CPB中發(fā)生與低血紅蛋白濃度相關(guān)的缺氧指征時,則需嚴(yán)格按照輸血指征申請輸血治療,并被納入術(shù)中輸血組；如手術(shù)后進行輸血治療的患兒需納入到術(shù)后輸血組；成功實施免輸血手術(shù)的患兒,需納入免輸血組,收集三組患兒圍術(shù)期的重要監(jiān)測指標(biāo)及血制品的用量、收集所有患兒住院期間一般資料,于CPB前、CPB開始后10min、停機前及停機改良超濾后分別監(jiān)測血氣,記錄術(shù)后24小時胸液引流量及患兒術(shù)后早期恢復(fù)的相關(guān)評價指標(biāo)。 研究結(jié)果 第一階段對傳統(tǒng)組與改良組患兒初步分析表明,改良組患兒的紅細胞用量明顯少于傳統(tǒng)組(p0.001);改良組患兒術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間及24小時胸液引流量明顯低于傳統(tǒng)組(p=0.028,p=0.034,p=0.012)；兩組間的住院時間、再次氣管插管、術(shù)后腹透及死亡率等均無統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。第二階段的研究結(jié)果顯示：與免輸血組相比,術(shù)中輸血組患兒體重、年齡、身高均明顯較低(p0.01),24小時胸液引流量更多(p0.05)；術(shù)中輸血組術(shù)前HCT均低于免輸血組和術(shù)后輸血組(p0.01,p0.05),三組間住院時間存在統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.047)。多因素logistic回歸分析表明,術(shù)前HCT、體重、身高可降低術(shù)中輸血的風(fēng)險(OR=0.811, p0.001; OR=0.717,p0.001; OR=0.909,p=0.008),預(yù)充量則增加術(shù)中輸血風(fēng)險(OR=1.006; p=0.032),體重、紫紺分別為降低和增加術(shù)后輸血風(fēng)險(OR=0.833,p=0.009; OR=2.597, p=0.019)。經(jīng)過ROC曲線分析及與發(fā)生術(shù)中輸血相關(guān)的HCTcutoff值提示：體重≤10kg患兒,術(shù)前與術(shù)中最低HCT值ROC曲線下面積(AUC)分別是0.800(0.664～0.938,p=0.002)和AUC0.802(0.723～0.896。術(shù)前最低HCT的Cutoff值為39.5%時,敏感度為0.774,特異度為0.727,術(shù)中最低HCT的Cutoff值為23.5%時,敏感度為0.750,特異度為0.731,因此當(dāng)術(shù)前HCT39.5%時,可嘗試免輸血體外循環(huán)術(shù),且術(shù)中最低HCT安全值為23.5%。對于體重10kg患兒,術(shù)前HCT與術(shù)中最低HCT的ROC曲線下面積(AUC)分別是0.749(0.570～0.927,p=0.013)和0.712(0.616～0.808,p值0.001)。術(shù)前HCT的Cutoff值為35.5%時,敏感度為0.583,特異度為0.931,術(shù)中最低HCT的Cutoff為21.8%時,敏感度為0.750,特異度為0.766,因此體重10kg患兒術(shù)前HCT35.5%時,可嘗試免輸血體外循環(huán)術(shù),且術(shù)中最低HCT安全值為21.8%。 結(jié)論 本研究認為：合理實施改良節(jié)約用血策略可顯著減少低體重先天性心臟病患兒圍術(shù)期的血制品用量,可明顯縮短患兒術(shù)后早期的恢復(fù)時間,并未給患兒術(shù)后帶來其它不良影響；在應(yīng)用此策略基礎(chǔ)上,熟悉低體重患兒免輸血的保護因素和危險因素,以及患兒術(shù)前HCT和術(shù)中安全血液稀釋度,將為15kg以下患兒安全實施少輸血制品心臟手術(shù)奠定良好基礎(chǔ)。 研究目的 新鮮冰凍血漿(FFP)一直以來被視為嬰幼兒體外循環(huán)預(yù)充液的重要組分,旨在通過預(yù)防性使用血漿,保護體外循環(huán)術(shù)后的凝血功能。但目前預(yù)防性使用血漿的臨床效果存在很大爭議,而且缺乏嬰幼兒預(yù)防性使用血漿的循證醫(yī)學(xué)研究。目前,我國血源緊張的狀況日趨嚴(yán)重,再加上輸入血制品會導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng),因此,正確認識血漿的預(yù)防性使用價值以及評價人工膠體能否安全有效地替代血漿十分重要。本研究擬通過觀察體外循環(huán)管路有無預(yù)充血漿對先天性心臟病患兒術(shù)后凝血功能以及臨床狀況的影響,以明確嬰幼兒體外循環(huán)中預(yù)防性使用血漿,是否能達到預(yù)期改善術(shù)后凝血功能的效果。并且進一步評價人工膠體能否安全有效地作為血漿替代品用于體外循環(huán)預(yù)充,為臨床安全合理地使用血漿提供依據(jù)。 研究方法 2012年12月至2013年08月,擇期行先天性心臟病矯治術(shù)患兒115例,年齡小于3歲,體重在5～15kg之間。根據(jù)體外循環(huán)管路預(yù)充膠體液種類的不同,隨機分為兩組：佳樂施組(Gelofusine,G組,n=58),FFP組(F組,n=57)。G組預(yù)充佳樂施10～20ml/kg,F組預(yù)充1～2U(1U=100ml)FFP,兩組均預(yù)充醋酸鈉林格液100～200ml,根據(jù)術(shù)前HCT水平預(yù)充0～1U少白懸浮紅細胞。采用血栓彈力圖儀(Thrombelastogram,TEG)檢測切皮前及魚精蛋白中和后15min快速TEG以及功能性纖維蛋白原(FLEV)的含量。觀察術(shù)后肝腎功能,記錄術(shù)后6h、24h和總胸液引流量,計算血制品、凝血制劑的使用量以及呼吸機時間、ICU時間和住院時間。分析術(shù)前的血液系統(tǒng)指標(biāo)及魚精蛋白中和后檢測的TEG參數(shù)與術(shù)后出血量的關(guān)系。 研究結(jié)果 兩組患兒術(shù)前一般資料基本一致。兩組患兒均痊愈出院,無二次開胸止血,無術(shù)后肝腎功能損害。預(yù)充FFP可顯著提高術(shù)后纖維蛋白原(MAf、FLEV)的含量(5.6±2.1vs9.2±2.6,p=0.008；154.3±37.6vS195.2±39.0,p=0.006),但對凝血因子水平(R值)、血小板功能(MAp值)及最終形成的血凝塊強度(MA值)均無明顯影響(p0.05)。另外,FFP預(yù)充不能減少術(shù)后出血量,對減少RBC、PLT、FFP等血制品及凝血制劑的使用量無統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。兩組患兒的術(shù)后呼吸機時間、ICU時間和住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。魚精蛋白中和后測得的MA值與術(shù)后6h出血量相關(guān)(r=0.615,p0.001)。簡單線性回歸結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)機時間(r=0.263,p=0.047)、紫紺型(r=0.307,p=0.033)及術(shù)前FLEV水平(r=-0.468,p=0.013)三個指標(biāo)與術(shù)后6h出血量相關(guān)。進一步行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示僅術(shù)前FLEV與術(shù)后早期出血量有關(guān)(r=0.331,p=0.037)。 結(jié)論 嬰幼兒先天性心臟病體外循環(huán)中預(yù)防性使用血漿能夠顯著提高術(shù)后纖維蛋白原水平,但對減少術(shù)后出血及血制品輸注、促進臨床恢復(fù)方面沒有明顯保護作用。合理選擇人工膠體液在常規(guī)擇期手術(shù)的先天性心臟病患兒中可安全有效的替代血漿用于體外循環(huán)管路預(yù)充,從而減少血漿使用量。因此,我們不建議在嬰幼兒體外循環(huán)管路預(yù)充時常規(guī)使用血漿。TEG可實時監(jiān)測凝血系統(tǒng)功能,對于預(yù)測心臟術(shù)后出血的風(fēng)險以及指導(dǎo)血制品的輸入有重要價值。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R726.1

【參考文獻】

相關(guān)期刊論文 前3條

1 采卉;;衛(wèi)生部通報無償獻血工作進展情況[J];中國輸血雜志;2012年01期

2 梁曉華;安萬新;孟慶麗;范亞欣;高勇;畢銘杰;;全國357家省、市兩級采供血機構(gòu)無償獻血工作現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J];中國輸血雜志;2012年12期

3 霍梅,林琳華,龔文勝,葉素丹,何林;胎兒凝血因子活性的測定[J];中國實驗診斷學(xué);2005年02期

，

本文編號：2418523