本文關鍵詞：先心合并心衰患兒呼吸支持的選擇及需機械通氣時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的應用

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【摘要】：研究背景與研究目的： 先天性心臟病(congenital heart diseases, CHD)是指胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而致的心血管畸形,是小兒最常見的心臟病。據(jù)報道國內(nèi)的發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的5‰-7‰,我國每年約有15萬新生嬰兒患有各種類型的先心病。先心病是引起小兒充血性心力衰竭(acute congestive heart failure CHF)最常見的原因。先心合并急性充血性心力衰竭是PICU常見的危重癥之一。具有嚴重心力衰竭以及循環(huán)性低氧血癥的患兒應給予持續(xù)吸氧治療。傳統(tǒng)觀點認為經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(nasal continuous positive airway pressure NCPAP)可使肺內(nèi)壓力增高,加重右心負荷,對心功能有負面影響。但是近年來越來越多的研究證實NCPAP具有心肺支持作用,可通過降低左室后負荷及改善心肌氧合、減少呼吸功對衰竭心臟具有直接及間接的治療作用。國外已有研究發(fā)現(xiàn)NCPAP應用于充血性心力衰竭的院前急救可顯著降低插管率。本研究探討在先心合并急性充血性心力衰竭中早期應用NCPAP呼吸支持對于急性期癥狀改善的有效性及預后的影響,同時探索影響NCPAP治療效果的因素。 隨著重癥醫(yī)學的飛速發(fā)展,在臨床搶救、呼吸支持治療等領域,機械通氣作為重要的生命支持系統(tǒng)應用日益廣泛。對于機械通氣的危重患兒,在機械通氣過程中常因為體位不適、氣管內(nèi)插管、氣管內(nèi)吸痰、氣管導管以及各種床邊的治療操作等刺激,引起患兒疼痛及煩躁不安,出現(xiàn)自主呼吸與呼吸機對抗,增加呼吸功和耗氧量,加重病情；而人-機對抗又加重患兒不適,形成惡性循環(huán),影響治療效果。當患兒出現(xiàn)自主呼吸與呼吸機對抗時,可選用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物保持患兒自主呼吸與呼吸機同步。目前國內(nèi)兒童重癥監(jiān)護病房中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的研究相對滯后。對于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物合理劑量、使用的安全性、聯(lián)合用藥的方案、機械通氣過程中的最佳給藥方案等方面仍缺乏數(shù)據(jù)支持。 本研究通過前瞻性收集2010.10-2012.10山東省立醫(yī)院PICU住院先天性心臟病合并急性充血性心力衰竭患兒75例病例資料,入院后隨機鼻導管吸氧或NCPAP無創(chuàng)呼吸支持,評估早期應用NCPAP治療對于先心合并急性充血性心力衰竭的有效性及影響NCPAP治療效果的因素。若入院時或治療過程中出現(xiàn)進行性呼吸窘迫、血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭或重度Ⅰ型呼吸衰竭、無創(chuàng)呼吸支持無效者,均及時氣管插管施予有創(chuàng)機械通氣治療,給予咪達唑侖或咪達唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。探索先心合并心力衰竭機械通氣中應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的有效性及安全性。 研究方法： 采用描述性資料研究方法,對所有病例進行個案前瞻性資料收集,患兒入院日為起點,出院或死亡為終點。研究因素包括：年齡、性別、先心類型；生命體征：呼吸、心率、收縮壓；血氣分析指標：PH、動脈氧分壓(Pa02)、二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸值(Lac),計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2);血清學指標：血清氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-pro BNP)水平；心功能指標：左室射血分數(shù)(LVEF)；需要機械通氣的比例、機械通氣時間、入住PICU的時間和病死率；藥物鎮(zhèn)靜前、用藥后30分鐘、用藥后6小時、停藥后30分鐘等各個時間點SpO2、PaCO2、PaO2、呼吸、心率、收縮壓的水平,達Ramsay3～4分時間(分鐘)、停藥后蘇醒時間(分鐘)、咪達唑侖平均用量(ug/kg.h)、機械通氣時間、PICU住院天數(shù),最后錄入EXCEL建立數(shù)據(jù)庫進行分析。 第一部分：篩選2010.10-2012.10在我院PICU住院的先天性心臟病合并急性充血性心力衰竭患兒75例,排除入院時即發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭或重度Ⅰ型呼吸衰竭需機械通氣及治療1d內(nèi)死亡／放棄、轉科的患兒,共60例納入研究,根據(jù)年齡、CHD類型等按照簡單隨機化分組原則,隨機分為早期NCPAP組(n=32)和早期異導管吸氧組(n=28)；從入院開始連續(xù)5天使用NCPAP治療的患兒納入連續(xù)NCPAP組(n=23),連續(xù)5天使用鼻導管吸氧的患兒納入連續(xù)鼻導管吸氧組(n=19)；早期組患兒在入院時(Od)、治療1d時,連續(xù)組分別在入院時(Od)、治療5d時分別取動脈血0.5ml在GEM Premier3000血氣分析儀上進行動脈血氣分析,測定PH、動脈氧分壓(Pa02)、二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸值(Lac),計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2);取外周血2ml,采用電化學發(fā)光免疫分析法,Elecsys(r)2012-電化學發(fā)光系統(tǒng)測定血清氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-pro BNP)水平；同時采用美國Agilent Sonos5500型心臟超聲診斷儀,直接測量左室射血分數(shù)(L VEF);分別比較患兒治療前后及治療后生命體征、動脈血氣、血清NT-pro BNP水平及心功能改善情況,以及需要機械通氣的比例、機械通氣時間、入住PICU的時間和病死率的差異。 第二部分：篩選2010.10-2012.10我院小兒重癥醫(yī)學科(PICU)收治的先天性心臟病合并急性充血性心力衰竭、入院時即發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭或重度Ⅰ型呼吸衰竭或經(jīng)鼻導管吸氧、NCPAP治療失敗存在氣管插管有創(chuàng)機械通氣指征的患兒共39例,隨機分為咪達嘩侖組(n=14),咪達唑侖聯(lián)合芬太尼組(n=15)；所有患兒使用呼吸機通氣模式為SIMV (PC)+PS, PRVC、A/C等,并根據(jù)患兒病情隨時調(diào)整。兩組患兒均在藥物鎮(zhèn)靜前、用藥后30分鐘、用藥后6小時、停藥后30分鐘等各個時間點分別取動脈血0.5ml在GEM Premier3000血氣分析儀上進行動脈血氣分析,測定動脈氧分壓(Pa02)、二氧化碳分壓(PaCO2);多功能心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測并記錄研究各時點兩組患兒的Sp02、呼吸、心率、測定收縮壓并記錄在EXCEL表格中。鎮(zhèn)靜效果根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分評估,鎮(zhèn)靜開始后每30分鐘評估一次,記錄兩組患兒達Ramsay3～4分時間(分鐘)、停藥后蘇醒時間(分鐘)、咪達唑侖平均用量(ug/kg.h)、機械通氣時間、PICU住院天數(shù)。 研究結果： 1.一般情況選擇2010.10-2012.10我院小兒重癥醫(yī)學科(PICU)收治的、潛在青紫型或青紫型CHD發(fā)生急性CHF的患兒60例納入研究,男：女比例為2.9：1,最大年齡11m,最小年齡1d,入院時無創(chuàng)超聲心動圖(UCG)確診室間隔缺損(VSD)10例,動脈導管未閉(PDA)7例,PDA+房間隔缺損(ASD)5例,VSD+ASD4例,VSD+ASD+PDA4例,VSD+右室雙出口4例,PDA+二.尖瓣脫垂并中重度反流3例,三房心+無頂冠狀靜脈竇+ASD2例,完全性大動脈轉位(CTGA)+VSD4例,CTGA+PDA3例,完全性肺靜脈異位引流(TAPVD)+ASD2例、TAPVD+PDA2例、TAPVD(心上型)+卵圓孔未閉(PFO)1例,心下型右肺靜脈異位引流(彎刀綜合征)+PDA1例,完全性房室間隔缺損2例,部分型房室間隔缺損2例,主動脈弓離斷+VSD+ASD1例,主動脈縮+ASD+VSD+PDA+永存左位上腔靜脈1例,三尖瓣下移畸形+VSD1例,左心發(fā)育不良綜合征1例。 先天性心臟病合并急性充血性心力衰竭行機械通氣的患兒39例,其中咪達唑侖組14例,咪達唑侖聯(lián)合芬太尼組15例；男22例,女17例,最大年齡11月25天,最小年齡21天；入院時無創(chuàng)超聲心動圖(UCG)確診室間隔缺損(VSD)9例,動脈導管未閉(PDA)3例,PDA+房間隔缺損(ASD)7例,VSD+ASD5例,VSD+ASD+PDA2例,VSD+右室雙出口2例,PDA+二尖瓣脫垂并中重度反流4例,完全性大動脈轉位(CTGA)+VSD3例,CTGA+PDA2例,完全性肺靜脈異位引流(TAPVD)+ASD1例,主動脈弓離斷+VSD+ASD1例。 2.早期NCPAP組與早期鼻導管吸氧組治療前后及治療后的比較。 (1)兩組患兒治療前生命體征(呼吸、心率)、動脈血氣(PH、PaO2、PaC O2、PaO2/FiO2、Lac)、血清學(NT-pro BNP)及UCG心功能指標(LVEF)差異無明顯統(tǒng)計學意義(P0.05)。 (2)治療1d后早期NCPAP治療組呼吸、心率、PaO2、PaO2/FiO2、Lac、N T-pro BNP水平較早期鼻導管吸氧組均有顯著性差異(P0.05)。早期NCPAP治療組治療1d后PH、PaCO2、LVEF較早期鼻導管吸氧組無顯著性差異(P0.05)。 (3)早期NCPAP治療組患兒呼吸、心率、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、La c、NT-pro BNP在入院后1d較入院時水平差異有統(tǒng)計學意義(P0.05), PH、L VEF水平較入院時差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。 (4)早期鼻導管吸氧組患兒呼吸、心率、Pa02在入院后1d較入院時水平差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),PH、PaCO2、PaO2/FiO2、Lac、NT-pro BNP、LVEF較入院時水平差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。 (5)兩組患兒需行氣管插管機械通氣的比例、機械通氣的時間、入住PICU的時間、病死率均存在顯著性差異(P0.05)。 3.持續(xù)NCPAP組與持續(xù)鼻導管吸氧組治療前后及治療后的比較。 (1)兩組患兒治療前生命體征(呼吸、心率)、動脈血氣(PH、PaO2、PaC O2、PaO2/FiO2、Lac)、血清學指標(NT-pro BNP)及UCG心功能指標(LVEF)差異無明顯統(tǒng)計學意義。 (2)治療5d后持續(xù)NCPAP治療組呼吸、心率、PH、PaO2、PaO2/FiO2、L ac、NT-pro BNP、LVEF水平較持續(xù)鼻導管吸氧組均有顯著性差異(P0.05)。治療5d后持續(xù)NCPAP治療組PaCO2較持續(xù)鼻導管吸氧組無顯著性差異(P0.05)。 (3)治療5d后持續(xù)NCPAP治療組呼吸、心率、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、 Lac、NT-pro BNP、LVEF較入院時差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)；治療5d時PH差異比較無統(tǒng)計學意義(P0.05)。 (4)治療5d后持續(xù)鼻導管吸氧組呼吸、心率、PaO2、PaO2/FiO2、Lac較入院時差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；治療5d時PH、PaCO2、NT-pro BNP、LV EF差異比較無統(tǒng)計學意義(P0.05)。 4. NCPAP治療成功組及失敗組患兒生命體征、動脈血氣、血清學及UCG心功能的比較 通過對影響NCPAP治療效果、避免氣管插管的多個因素進行單因素分析發(fā)現(xiàn),NCPAP治療成功組及治療失敗組在入院時呼吸次數(shù)、PH、PaCO2、LVEF及治療6h后PaCO2、PaO2/FiO2水平均存在統(tǒng)計學差異(P0.05)。 5.咪達唑侖組及咪達唑侖聯(lián)合芬太尼組患兒鎮(zhèn)靜前后及鎮(zhèn)靜后不同時間SpO2、 PaCO2、PaO2、呼吸、心率、收縮壓的比較。 (1)兩組患兒用藥后30分鐘、6小時、停藥后30min的SpO2、PaCO2、 P aO2與鎮(zhèn)靜前基礎值比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)；而對應各時點組間指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。 (2)兩組患兒呼吸、心率在鎮(zhèn)靜后30分鐘、鎮(zhèn)靜后6h、停藥后30分鐘均明顯低于鎮(zhèn)靜前,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；組間呼吸次數(shù)相應各時點比較無統(tǒng)計學差異(P0.05)；咪達唑侖聯(lián)合芬太尼組心率在鎮(zhèn)靜后30分鐘、鎮(zhèn)靜后6h明顯低于單用咪達唑侖組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。組內(nèi)收縮壓在鎮(zhèn)靜后各時間點與鎮(zhèn)靜前比較以及兩組患兒在相應各時間點的組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。 6.兩組鎮(zhèn)靜效果及臨床預后情況比較比較 從兩組用藥后鎮(zhèn)靜效果中看出,咪達唑侖聯(lián)合芬太尼組達到滿意鎮(zhèn)靜效果,停藥后蘇醒時間、咪達唑侖平均用量、PICU住院時間均明顯低于單用咪達唑侖組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；而機械通氣時間差異無統(tǒng)計學意義(P0.05) 研究結論： 1.CHD患兒發(fā)生急性CHF時,無創(chuàng)NCPAP通氣支持可迅速改善急性期癥狀,減少機械通氣時間,降低病死率。 2.血清NT-pro BNP水平較床旁UCG對心功能檢測更為敏感。 3.本研究發(fā)現(xiàn)影響NCPAP治療因效果的因素有呼吸次數(shù)、PH、PaCO2、 LVEF及治療6h后、PaCO2、PaO2/FiO2水平。 4.單用咪達唑侖及咪達唑侖聯(lián)合芬太尼均能起到滿意的鎮(zhèn)靜效果,而聯(lián)合用量組作用迅速、停藥后蘇醒時間短,可減少咪達唑侖的用量及PICU的住院時間,并不延長機械通氣的時間,對呼吸、心率、血壓等無明顯影響,是機械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的良好組合
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：R725.4

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前5條

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本文編號：1283326