本文選題：海綿竇　切入點：滑車神經(jīng)　出處：《汕頭大學》2007年碩士論文　論文類型：學位論文

【摘要】： 背景海綿竇(cavernous sinus，CS)位于蝶鞍(sella turcica，ST)和垂體兩側(cè)，解剖結(jié)構復雜。硬腦膜的腦膜層、垂體自身的包膜、蝶骨體骨膜以及神經(jīng)鞘膜等均參與了圍成。CS引流范圍大，回流途徑多，聯(lián)系顱內(nèi)外靜脈，交通廣泛，經(jīng)海綿間竇及基底竇(basilar sinus，BS)兩側(cè)彼此連通。復雜的靜脈引流使得這一區(qū)域手止血難、出血量大，危險性極高。CS外側(cè)壁又有密集的神經(jīng)穿行，穿行神經(jīng)功能重要移動性小，CS手術只能經(jīng)神經(jīng)之間固有間隙來進行，局限了CS手術的顯露范圍，增加了手術難度。CS內(nèi)有頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)及展神經(jīng)經(jīng)過，頸內(nèi)動脈海綿竇段(Intracavernous internal carotid artery，ICICA)與CS內(nèi)、外側(cè)壁及展神經(jīng)關系變化較多，這使得術者必須加倍小心來保護與避免傷及。復雜的解剖、重要的穿經(jīng)結(jié)構、深在的解剖位置使CS以前一直被視為手術禁區(qū)，自1965年Parkinson首次直視下修補頸內(nèi)動脈海綿竇漏獲得成功以后，神經(jīng)外科醫(yī)生倍受鼓舞，這一區(qū)域的解剖結(jié)構也倍受關注。隨著神經(jīng)外科設備更新，手術技術提高，手術入路不斷改良，手術操作經(jīng)驗不斷積累，以及應用解剖方面取得的大量顯著成果，使得CS手術開展越來越多。當腫瘤發(fā)生在CS內(nèi)及臨近區(qū)域腫瘤侵犯CS時，手術治療幾乎是唯一的選擇。但是此區(qū)域的手術仍是神經(jīng)外科醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。而對于CS解剖結(jié)構的認識則是手術成功的關鍵。 目的為CS區(qū)病變的神經(jīng)外科治療提供解剖學基礎，同時，也為CS區(qū)病變的影像診斷提供解剖參考。 方法15例(30側(cè))成人頭部標本其中6例(12側(cè))動脈灌注紅色乳膠，經(jīng)體積分數(shù)為10％的福爾馬林固定。沿顱底與顱蓋分界線鋸開顱骨，自中腦上端切斷腦干，完整取出大腦和間腦，對CS上壁腦膜及有關結(jié)構進行解剖觀察和測量；對CS外側(cè)壁以硬膜內(nèi)及硬膜外兩種方式進行解剖觀察和測量；解剖觀測前床突(ACP)的位置及毗鄰；解剖觀測ICICA的位置、行徑及與垂體的關系。觀測展神經(jīng)腦池段位置毗鄰，之后解剖觀測巖斜段及CS部展神經(jīng)的位置、行徑及毗鄰。對CS常用解剖三角進行解剖觀察和測量。測量使用游標卡尺(精確到0.02mm)。所得數(shù)據(jù)用SPSS11.0軟件統(tǒng)計，結(jié)果以(x±s)(min～max)表示。 結(jié)果 1．經(jīng)硬膜內(nèi)途徑沿前巖床皺襞分離CS外側(cè)壁時，可將CS外側(cè)壁明確的分為三層。 2．依據(jù)神經(jīng)間隙可在CS外側(cè)壁上分出4個解剖三角：旁內(nèi)側(cè)三角、Parkinson三角、前外側(cè)三角、外側(cè)三角，在36.7％(11側(cè))旁內(nèi)側(cè)三角消失，在13.3％(4側(cè))Parkinson三角消失。 3．動眼神經(jīng)鞘膜袋前深(4.69±1.31)mm，后深(6.50±1.58)mm。 4．滑車神經(jīng)CS段可分為4型：近眼神經(jīng)型30％(9側(cè))、近動眼神經(jīng)型33.3％(10側(cè))、“S”型10％(3側(cè))、直型26.7％(8側(cè))。 5．CS上壁為不規(guī)則的四邊形，可分出3個解剖三角：頸動脈三角、動眼三角及前內(nèi)側(cè)三角。 6．CS上壁的腦膜結(jié)構有鐮狀韌帶、前巖床皺襞、后巖床皺襞、床突間韌帶，頸動脈床突韌帶、頸動脈穴及頸動脈領、動眼神經(jīng)鞘膜袋、遠環(huán)及近環(huán)等，膜結(jié)構在ACP尖形成復雜的膜復合體。 7．ICICA分為3型：Ⅰ型，‘Z’形，占42.9％；Ⅱ型，‘S’形，占35.7％；Ⅲ型，斜‘L’形，占21.4％。 8．ICICA與垂體外側(cè)壁相貼43.3％(13側(cè))，不相貼56.7％(17側(cè))。 9．CS下間隙出現(xiàn)率93.3％(28側(cè))，上間隙出現(xiàn)率73.3％(22側(cè))，內(nèi)側(cè)間隙出現(xiàn)率56.7％(17側(cè))。 10．垂體外側(cè)壁在軸位上可等分為上、中、下3個層面：①36.7％(11側(cè))ICA行經(jīng)垂體外側(cè)壁各部，②16.7％(7側(cè))ICA行經(jīng)垂體外側(cè)壁中和下1／3，③33.3％(10側(cè))ICA行經(jīng)垂體外側(cè)壁下~1／3，④6.7％(2側(cè))ICA低于垂體行在ICA溝。 11．ACP的全長(9.90±1.27)mm；半長(5.29±1.24)mm；基底寬(12.19±3.44)mm；中寬(6.74±1.71)mm；基底厚(5.36±1.27)mm；中厚(4.75±1.07)mm。ACP有4側(cè)(13.3％)氣化。 12．視柱在斷面上呈三角形或橢圓形，其長為(5.94±1.70)mm；厚為(2.29±0.80)mm。 13．ACP在內(nèi)側(cè)隔頸動脈領與ICA床突段相貼，下與動眼神經(jīng)及滑車神經(jīng)相貼，前內(nèi)側(cè)有視神經(jīng)及眼動脈。 14．展神經(jīng)顱內(nèi)段可分為5段：腦池段(15.01±2.56)mm，巖斜段(6.38±1.78)mm，動脈后段(2.81±1.32)mm，跨動脈段(5.76±0.84)mm，動脈前下段(15.63±2.03)mm。 15．展神經(jīng)顱內(nèi)段在行程中形成3個轉(zhuǎn)角，分別位于腦膜入口處、巖尖及頸內(nèi)動脈(ICA)的外側(cè)面。 16．斜坡內(nèi)動脈、斜坡外動脈、小腦幕動脈、垂體下動脈及下外側(cè)干的前外側(cè)支與展神經(jīng)關系密切。 17．展神經(jīng)三角：由巖蝶韌帶、三叉神經(jīng)囊內(nèi)側(cè)面及ICA后外側(cè)面圍成，展神經(jīng)動脈后段經(jīng)過此三角。 18．在ICA外側(cè)面，交感神經(jīng)以銳角加入展神經(jīng)。 結(jié)論 1．動眼神經(jīng)鞘膜袋可作為一個顯露動眼神經(jīng)海綿竇段的安全區(qū)域。同時，動眼神經(jīng)鞘膜袋也是手術進入中顱窩底、鞍上區(qū)、腳間池、CS上壁等區(qū)域的一個重要解剖標志。 2．在動眼神經(jīng)后4mm，自動眼神經(jīng)門平行動眼神經(jīng)延伸切口時，保持在9.42mm以內(nèi)較為安全，否則可能會傷及滑車神經(jīng)。 3．旁內(nèi)側(cè)三角及Parkinson三角變異雖多。但連合兩個三角后具有穩(wěn)定的顯露范圍。 4．ICA床突段及床突靜脈叢間隙均屬于CS，床突間隙于CS以頸動脈領相隔，頸動脈領為薄層骨膜，因此ACP磨除是在CS外進行，磨除中的出血為導靜脈出血所致。 5．ICICA間距與垂體左右徑?jīng)]有相關性，ICICA與垂體的位置上的解剖學特征可以作為影像學中判斷垂體瘤是否侵犯CS的依據(jù)。 6．ACP尖膜復合體的膜結(jié)構以ACP為支點，構建起一個纖維骨架，使靜脈回流較少受額、顳葉的影響，從而為CS這一鞍側(cè)腔隙的出現(xiàn)提供了解剖基礎，并使得其功能得以維持。 7．展神經(jīng)行程中的3個轉(zhuǎn)角，以及與血管、神經(jīng)、韌帶、骨等復雜的解剖關系，使其脆弱而易于損傷的解剖基礎。 8．展神經(jīng)入CS后恒定地走行在由巖蝶韌帶、三叉神經(jīng)囊內(nèi)側(cè)面及ICA后外側(cè)面圍成展神經(jīng)三角內(nèi)，在影像診斷及手術中可以通過該三角來尋找與識別展神經(jīng)。同時MHT的分支也較固定地出現(xiàn)在此三角。因此在CS手術中向后填塞可傷及展神經(jīng)及鄰近血管，，應盡量避免。
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本文編號：1569810