本文關(guān)鍵詞：經(jīng)腹直肌外側(cè)切口治療骨盆后環(huán)不穩(wěn)定性損傷的解剖學(xué)研究與臨床應(yīng)用研究

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【摘要】：研究背景：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及交通事業(yè)的不斷發(fā)展,不穩(wěn)定骨盆后環(huán)骨折的發(fā)生率逐年增加,骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折脫位多為高能量損傷,傷情較重且常合并嚴(yán)重的多臟器損傷及其他肢體外傷,有較高的致死、致殘率。且骶髂關(guān)節(jié)周圍密布骶前靜脈叢,加之其松質(zhì)骨特點(diǎn),此處發(fā)生嚴(yán)重骨折后常因大出血致患者死亡或休克,且骨盆骨折合并腰骶叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率占骨盆骨折的0.75～15%,而移位明顯的骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折并發(fā)腰骶叢損傷的比率高達(dá)50%,加之臨床上對(duì)腰骶叢損傷是否早期治療仍存在爭(zhēng)議,故而,骶髂關(guān)節(jié)周圍損傷及其合并神經(jīng)損傷的治療始終是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的難題。以往對(duì)復(fù)雜骨盆骨折多采取保守治療,但保守治療畸形愈合,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率很高,目前在臨床中,對(duì)于顯著移位的骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的仍是最好的選擇。目前骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折脫位的主要內(nèi)固定方法有骶髂螺釘、骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板、骶髂關(guān)節(jié)后路鋼板、骶骨棒等,其中骶骨棒治療效果最差,骶髂螺釘一般適用于術(shù)前牽引已使骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位者,但由于骶髂關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及其特殊的受傷機(jī)制,往往骶髂關(guān)節(jié)周圍的閉合復(fù)位效果不理想,因此,對(duì)于移位明顯、復(fù)位困難的患者仍需切開復(fù)位內(nèi)固定,經(jīng)前路復(fù)位和固定骶髂關(guān)節(jié)有很多優(yōu)點(diǎn),包括仰臥位不影響患者肺部等其他部位合并傷處理,可以同時(shí)處理骨盆前環(huán)損傷,聯(lián)動(dòng)復(fù)位,感染率也較后環(huán)低,前路切開復(fù)位內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)損傷已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用,決定臨床手術(shù)復(fù)位效果的關(guān)鍵因素之一就是骨折部位的良好顯露,因?yàn)樗鼮槭中g(shù)醫(yī)師提供廣泛的視野范圍。目前有限或擴(kuò)大的髂腹股溝入路是臨床上治療骶髂關(guān)節(jié)周圍損傷常用的手術(shù)入路,但該入路創(chuàng)傷大、解剖復(fù)雜。近年來改良Stoppa入路成為治療骨盆髖臼骨折的一種理想選擇,但其在顯露固定骶髂關(guān)節(jié)周圍方面仍存在自身欠缺,因此,針對(duì)前述髂腹股溝入路及Stoppa入路的不足,結(jié)合臨床需要,筆者在臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出一種全新的前側(cè)手術(shù)人路,該入路較傳統(tǒng)的髂腹股溝入路手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小,與傳統(tǒng)Stoppa人路相比,該入路能更快抵達(dá)骶髂關(guān)節(jié)周圍手術(shù)區(qū)域,而且顯露部位清晰廣泛。合并腰骶叢損傷的骨盆骨折越來越受到重視,但在臨床上如何正確治療仍存在爭(zhēng)議。腰骶叢損傷與其臨床解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān),神經(jīng)損傷類型主要有卡壓傷、牽拉傷和撕脫傷,不同損傷類型的發(fā)生機(jī)制和損傷程度不同,治療方法及預(yù)后相關(guān)較大,Huittinen等學(xué)者認(rèn)為骨盆骨折合并的神經(jīng)損傷受傷時(shí)即決定了其損傷性質(zhì),絕大多數(shù)為牽拉傷或擠壓傷,手術(shù)探查松解或減壓較少成功,但Denis等認(rèn)為骨盆骨折合并神經(jīng)損傷表現(xiàn)為足下垂者,應(yīng)早期手術(shù)減壓,有膀胱直腸障礙者,手術(shù)治療較保守治療效果好。我們認(rèn)為對(duì)于明顯的神經(jīng)卡壓、牽拉傷,早期手術(shù)能給神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好環(huán)境,有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。目的：1、本研究以新鮮尸體解剖操作為基礎(chǔ),擬對(duì)該入路顯露過程中重要組織結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)的描述,并對(duì)重要神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化測(cè)量,探討入路的安全性及探討安全操作空間。2、本研究旨在探討腹直肌外側(cè)入路在骶髂關(guān)節(jié)周圍損傷及骨盆后環(huán)不穩(wěn)定骨折合并神經(jīng)損傷治療中的短期及中長(zhǎng)期臨床療效,為臨床應(yīng)用提供一定的依據(jù)。方法：1、經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折脫位的解剖學(xué)研究選取完整、無畸形的新鮮成人完整尸體標(biāo)本10例(20側(cè)),對(duì)每具完整骨盆標(biāo)本進(jìn)行雙側(cè)入路逐層解剖,熟悉切口淺表組織(肌纖維的走行及腱膜的移行情況等,了解精索(男)或子宮圓韌帶(女)的走行及淺環(huán)所在位置。依次通過腹膜后間隙顯露至骶髂關(guān)節(jié)周圍,觀察顯露過程中腹膜、髂外血管、髂腰肌、閉孔神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)的位置間隙,重點(diǎn)觀察測(cè)量L4、L5、S1神經(jīng)與閉孔神經(jīng)所在的位置,游標(biāo)卡尺及卷尺測(cè)量神經(jīng)距離骶髂關(guān)節(jié)的直線距離,記錄數(shù)據(jù)。2、經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折脫位的臨床研究在解剖學(xué)研究基礎(chǔ)上,評(píng)估經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折脫位的臨床效果,選擇36例骶髂關(guān)節(jié)周圍損傷患者,病情穩(wěn)定后均采用腹直肌外側(cè)入路治療,術(shù)后復(fù)查骨盆X片及CT掃描重建,根據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨盆后環(huán)復(fù)位質(zhì)量。術(shù)后4周、12周、6月、1年隨訪,根據(jù)Majeed評(píng)價(jià)肢體功能恢復(fù)情況。3、經(jīng)腹直肌外側(cè)切口治療骨盆后環(huán)損傷合并神經(jīng)損傷的臨床研究選取12例均為骨盆后環(huán)不穩(wěn)定性骨折合并腰骶叢神經(jīng)損傷,其中包括陳舊性骨折合并神經(jīng)損傷6例,制定詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃,經(jīng)腹直肌外側(cè)切口經(jīng)前路顯露至骶前區(qū),對(duì)腰骶叢神經(jīng)進(jìn)行探查松解,術(shù)后復(fù)查X線及CT評(píng)估骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折復(fù)位質(zhì)量與愈合情況,根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(British research council BMRC)提出的感覺和功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后療效。結(jié)果：1、基于新鮮尸體解剖操作及測(cè)量結(jié)果如下：腹直肌外側(cè)入路通過改變腹腔內(nèi)組織位置關(guān)系分窗進(jìn)行操作,其中位于髂腰肌與髂外血管之間的窗口,可清楚顯露骶髂關(guān)節(jié)、腰骶干、S1神經(jīng)根、骶骨翼等結(jié)構(gòu),適當(dāng)延長(zhǎng)切口,甚至可顯露直至骶骨中線部分。L5神經(jīng)前支與骶髂關(guān)節(jié)在其神經(jīng)前支出椎間孔處的距離左側(cè)為(23.5±4.30)mm,右側(cè)為(23.6±3.41)mm,L4神經(jīng)前支與骶髂關(guān)節(jié)在L5神經(jīng)前支出椎間孔處的距離左側(cè)為(17.97±1.58)mm,右側(cè)為(17.49±1.49)mm,腰骶干外緣在其形成匯合點(diǎn)平面與骶髂關(guān)節(jié)的水平距離左側(cè)為(14.3±2.51)mm,右側(cè)為(13.81+2.21)mm,平骶岬處腰骶干外緣與骶髂關(guān)節(jié)的水平距離左側(cè)為(12.1±1.98)mm,右側(cè)為(12.2±1.55)mmm。,測(cè)量各組數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,左右兩側(cè)相同參數(shù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)各神經(jīng)組織距離骶髂關(guān)節(jié)距離左右側(cè)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。2、臨床研究結(jié)果如下：骶髂關(guān)節(jié)周圍損傷患者36例均為全麻、平臥位下經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路完成手術(shù),受傷至手術(shù)時(shí)間10d-33d,平均(16.6+5.1)天；手術(shù)切口長(zhǎng)度8～10cm,平均(9.6±1.4)cm；手術(shù)時(shí)間75min～320min,平均(106.47±39.02)min;術(shù)中出血140ml～2350ml,平均(586.35±74.20)ml：術(shù)后X線片及CT掃描均顯示骨盆前后環(huán)骨折復(fù)位良好,無醫(yī)源性神經(jīng)損傷、下肢血栓形成及臀部肌肉壞死等圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。所有均獲得隨訪,隨訪12～36個(gè)月,平均18個(gè)月；骨折均臨床愈合,骨盆后環(huán)骨折按照Matta指定的影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)28例,良6,可2例,優(yōu)良率為94.4%；臨床療效根據(jù)Majeed標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,優(yōu)26例,良7例,可2例,差1例,優(yōu)良率為91.7%,隨訪過程中未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。骨盆后環(huán)合并神經(jīng)損傷患者12例均為全麻、平臥位下經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路完成手術(shù),傷后至手術(shù)時(shí)間12d-3m;手術(shù)切口長(zhǎng)度8～10cm,平均(8.5+2.4)cm。術(shù)中證實(shí)神經(jīng)有卡壓或牽拉損傷,骶孔前方變形卡壓5例,側(cè)方突出骨塊卡壓4例,骨折移位牽拉損傷3例,均無根性撕脫傷或連續(xù)性完全斷裂。12例中有11例順利完成手術(shù),1例術(shù)中探查時(shí)見因骶1孔骨折骨痂完全長(zhǎng)入并骨性愈合,神經(jīng)根無法進(jìn)行松解而終止手術(shù)；另11例完全直視下神經(jīng)松解及復(fù)位骨折順利,手術(shù)時(shí)間110min-355min,平均(195.70±37.20)min;術(shù)中出血440ml～2760ml,平均(1550±324.50)ml；術(shù)后X線片及CT掃描均顯示骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折復(fù)位良好,骨折已基本愈合,無醫(yī)源性神經(jīng)損傷及其它圍手術(shù)期并發(fā)癥。12例均獲得隨訪,隨訪12～30個(gè)月,平均24個(gè)月；骨折均臨床愈合,愈合時(shí)間8-12周；末次隨訪神經(jīng)功能恢復(fù)情況,根據(jù)BMRC提出的評(píng)定術(shù)后療效標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)動(dòng)功能較前平均提高2.7各等級(jí)(1～4個(gè)等級(jí)),感覺功能較前平均提高3.0個(gè)等級(jí)(1-4個(gè)等級(jí))。其恢復(fù)情況,優(yōu)7例,良3例,可1,差1例,優(yōu)良率83.3%。結(jié)論：1、經(jīng)解剖學(xué)研究,可證實(shí)該入路可用于復(fù)位固定骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折脫位,具有安全的操作空間,且該入路為骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷引起的神經(jīng)損傷提供了探查松解的新思路。解剖研究發(fā)現(xiàn)L4、L5神經(jīng)根前支距離骶骨翼骨面的垂直距離逐漸減小,且L5神經(jīng)根出椎間孔后,幾乎緊貼骶骨翼骨面行走,但在新鮮尸體解剖過程中發(fā)現(xiàn)新鮮尸體標(biāo)本組織彈性較好,神經(jīng)、血管、肌肉等重要組織變形小,雖然L5、L4幾乎緊貼骶骨翼表面走形,但仔細(xì)分離周圍軟組織后發(fā)現(xiàn)L4、L5、腰骶干、S1神經(jīng)根具有較好的彈性,且活動(dòng)下肢各神經(jīng)在骶髂關(guān)節(jié)處無明顯滑動(dòng),故而筆者認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)前神經(jīng)根下具有足夠的空間放置內(nèi)固定物,且對(duì)神經(jīng)根影響較小。2、采用腹直肌外側(cè)切口,取仰臥位,手術(shù)路徑解剖層次清晰,操作簡(jiǎn)單,對(duì)于合并髖臼骨折患者腹直肌外側(cè)和髂腹股溝入路具有同樣可分窗操作的優(yōu)點(diǎn),但相較髂腹股溝入路,腹直肌外側(cè)入路無需解剖股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、股血管、淋巴管束等重要結(jié)構(gòu),避免繁瑣的操作,腹直肌外側(cè)手術(shù)路徑依次切斷腹外斜肌、腹橫機(jī)、腹內(nèi)斜肌后鈍性分離腹膜,自腹膜后組織間隙進(jìn)入,操作簡(jiǎn)單,可快速顯露骶髂關(guān)節(jié)、骶孔、骶叢神經(jīng),對(duì)骶髂關(guān)節(jié)周圍損傷進(jìn)行復(fù)位固定,合并神經(jīng)損傷患者,該切口可直視下完成神經(jīng)的探查松解,對(duì)于合并同側(cè)髖臼骨折患者,腹直肌外側(cè)和Stoppa入路具有同樣前路操作的優(yōu)點(diǎn),但相較Stoppa入路,腹直肌外側(cè)入路顯露范圍更廣,單一切口腹直外側(cè)切口可直視下復(fù)位高位髖臼骨折和骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折的同時(shí)可完成髖臼前后柱的骨折,且此切口不涉及膀胱區(qū),有膀胱損傷史者也可使用該切口,仰臥位對(duì)對(duì)前后環(huán)同時(shí)顯露,便于判斷骨折移位情況,聯(lián)動(dòng)復(fù)位前后環(huán),確保前后環(huán)均獲得解剖復(fù)位,取得較好的臨床療效完成骨折復(fù)位固定后只需全層縫合腹內(nèi)、外斜肌,腹橫機(jī),術(shù)后恢復(fù)快,腹股溝疝、切口疝發(fā)生率低。但由于缺乏前瞻性研究、長(zhǎng)期隨訪病例資料仍然較少,故而,本研究尚存在進(jìn)一步完善的空間。
【關(guān)鍵詞】：腹直肌外側(cè)入路 骨盆骨折 骶髂關(guān)節(jié) 神經(jīng)損傷
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R687.3;R322.7
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 第一章 經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折脫位的解剖學(xué)研究18-27
• 1.1 引言18
• 1.2 材料與方法18-21
• 1.3 結(jié)果21-24
• 1.4 討論24-26
• 1.5 本章小結(jié)26-27
• 第二章 經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折脫位的臨床研究27-37
• 2.1 引言27
• 2.2 材料與方法27-30
• 2.3 結(jié)果30-33
• 2.4 討論33-36
• 2.5 本章小結(jié)36-37
• 第三章 經(jīng)腹直肌外側(cè)切口治療骨盆后環(huán)損傷合并神經(jīng)損傷的臨床研究37-48
• 3.1 引言37
• 3.2 材料與方法37-39
• 3.3 結(jié)果39-43
• 3.4 討論43-47
• 3.5 本章小結(jié)47-48
• 參考文獻(xiàn)48-53
• 全文小結(jié)53-54
• 中英文縮略詞對(duì)照表54-55
• 綜述55-66
• 參考文獻(xiàn)62-66
• 攻讀學(xué)位期間成果66-68
• 致謝68-70

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本文編號(hào)：1051969