發(fā)布時間：2020-10-28 05:13

　　 在面頸部解剖學(xué)理論中層次解剖學(xué)、結(jié)構(gòu)解剖學(xué)、功能解剖學(xué)具有較重要的臨床意義。在本刊2019年30卷第6期和10期上發(fā)表的兩篇文章中,筆者重點描述了面頸部的重要組成結(jié)構(gòu),如面部韌帶、間隙、脂肪墊(團),也簡述了SMAS中的重要表情肌與面部年輕化和面部老化的關(guān)系。然而,組成結(jié)構(gòu)包含在解剖層次中,若要了解和應(yīng)用面頸部解剖學(xué)結(jié)構(gòu),需要從層次解剖學(xué)入手,即,若想掌握面頸部解剖學(xué)知識,就要從認知軟組織層次的特點及其之間的關(guān)系入手;若要熟練應(yīng)用各種面部年輕化的方法(手術(shù)和非手術(shù)),更需要掌握詳細的面頸部軟組織層次解剖學(xué)、結(jié)構(gòu)解剖學(xué)和功能解剖學(xué)知識。現(xiàn)將面部皮下脂肪層、SMAS、面部間隙和深筋膜的重點知識點和理論基礎(chǔ)進行詳細介紹,并探討其臨床意義。
【部分圖文】：

覆膜是SMAS表情肌深淺面（主要是深面）被覆著一層纖維結(jié)締組織薄膜，類似于肌外膜，筆者稱之為“覆膜”。如額肌深面被覆著帽狀腱膜，眼輪匝肌、頸闊肌深面的覆膜滑動性極好。有了這層覆膜，額肌、眼輪匝肌、頸闊肌、顴肌等SMAS的表情肌才能很好地運動。脂肪墊：大部分面部間隙含有脂肪墊，但有些脂肪結(jié)構(gòu)并不稱其為“脂肪墊”。脂肪墊多由疏松柔軟無纖維結(jié)締組織帶有包膜的脂肪團或脂肪片構(gòu)成，其質(zhì)地的柔軟性使它們具有了潛在的潤滑作用。具有為間隙（房頂）SMAS表情肌的運動提供潤滑的功能。但由于受包膜的限制，脂肪墊才不致于過早的松散和下垂，面部間隙中的脂肪墊一直處于被運動的狀態(tài)中，即隨著表情肌的運動而運動，如眶隔脂肪和眉脂肪墊；也有脂肪墊是隨著眼球的運動、咀嚼肌的運動而運動的，如眶隔脂肪和頰脂肪墊。頰脂肪墊位于顴大肌的深面，其主要功能是輔助顳肌和咬肌大輻度的強力運動。因此，頰脂肪墊也包括其他脂肪墊均是重要的美容解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。也因此，在無較明顯的適應(yīng)證情況下，隨意切除和損傷脂肪墊等均不可行。因外覆包膜脂肪墊的血供較單一，致使其較早地發(fā)生了退行性變。。也就是臨床上常見的面部容積減少性老化現(xiàn)象產(chǎn)生的病理和生理學(xué)原因。面中部和顳部會較早發(fā)生容積減少性老化現(xiàn)象，也是由于這些部位含有較多的脂肪墊或稱Rohrich脂肪腔室的緣故[13]。4 骨膜與深筋膜

第4層的面部間隙并不是組織結(jié)構(gòu)，是潛在的間隙。從額部到頸部，在SMAS的肌性部分深面均存在著這種潛在的間隙。但僅口輪匝肌深面卻無此潛在的間隙。面頸部間隙包括額肌后間隙、眉間隙、隔前間隙、顴前間隙、上頜前間隙、頰間隙、咬肌前間隙、頸闊肌后間隙、頦肌后間隙、顳間隙。只有顳間隙位于顳淺筋膜和顳深筋膜之間。而顳淺筋膜不是表情肌，因此不具備運動功能。但顳淺筋膜是由耳上肌退化而來，所以其深面遺留間隙。面部間隙與皮膚、皮下組織、SMAS、骨膜或深筋膜這4層軟組織結(jié)構(gòu)不同，第4層面部間隙的特點是被各種韌帶隔成了不同的區(qū)域，這些區(qū)域組成了一個房間，“房頂”是SMAS，“地板”是骨膜或者深筋膜，“間隔墻”就是韌帶。如顴前間隙：“房頂”是眼輪匝肌，“地板”是顴骨骨膜，“間隔墻”是上界的眼輪匝肌下韌帶與下內(nèi)界的顴弓韌帶；再如額肌后間隙：“房頂”是額肌，“地板”是額骨骨膜，“間隔墻”是有兩側(cè)界的顳上隔和下界眼輪匝肌下韌帶以及顳附著（眶外側(cè)韌帶）。見圖5。面部間隙使SMAS淺層肌具有了靈活性，所以面部間隙是面部表情的輔助裝置。廣泛存在的面頸部SMAS均處于同一平面，表情肌有各種表情的分界線，從而表達清晰明確的“喜怒哀樂”等表情。這個明確的界線就是由面部韌帶構(gòu)成的“間隔墻”，即為面部間隙的界線。所以，面部韌帶也是面部表情的制動裝置。大部分面部韌帶是面部間隙的界線（間隔墻），如額肌后間隙兩側(cè)界是顳上隔，下界是眼輪匝肌下韌帶和顳附著；位于上下瞼的隔前間隙，其環(huán)形邊界是眼輪匝肌下韌帶；咬肌前間隙（王巖間隙）前界是SMAS-顴頰部韌帶（咬肌韌帶），上界是顴弓韌帶，下界是頸闊肌懸韌帶等[12]。既然面部間隙是SMAS表情肌的運動輔助裝置，其滑動性能是筆者要講述的重點，而滑動性能來源于其滑動結(jié)構(gòu)。面部間隙的滑動結(jié)構(gòu)有“覆膜”和“脂肪墊”兩種。

第5層軟組織的解剖學(xué)特性具有重要的臨床意義：第一，面部年輕化的各種懸吊方法均需要有穩(wěn)定可靠及有選擇余地的固定點，顳深筋膜是其最佳的選擇。第二，之所以有各種SMAS除皺術(shù)，就是因為有咬肌筋膜對面神經(jīng)顴、頰、下頜緣支的保護，才使SMAS-頸闊肌瓣下分離成為了安全的分離平面。所以，筆者認為咬肌筋膜是SMAS除皺術(shù)和高位SMAS除皺術(shù)的首位解剖學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，因其有保護面神經(jīng)顳支的重要作用。（待續(xù)）
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