第1章  緒論

1.1   研究背景與意義
家庭醫(yī)生制服務(wù)的最終目的是守護居民健康、提高居民生活質(zhì)量及降低醫(yī)療總費用，它是社會經(jīng)濟發(fā)展和社區(qū)文明建設(shè)的必要條件和重要組成部分，是維護社會發(fā)展人力資源生產(chǎn)和再生產(chǎn)的基本保證，也是體現(xiàn)國家和民族興旺發(fā)達的一個重要標(biāo)志。 目前世界上有 50  多個國家和地區(qū)在推行家庭醫(yī)生制服務(wù)，其在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用、改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[1]。特別是在有些國家，家庭醫(yī)生制度已經(jīng)發(fā)展的很成熟，不僅形成了其獨特的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，還建立了良好的配套保障制度，家庭醫(yī)生真真切切發(fā)揮了居民的“健康守門人”作用。 世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)師組織曾共同指出：在新世紀(jì)中，平均每 2000人口就要配備 1 名家庭醫(yī)師，才能滿足人們對基層衛(wèi)生保健的需求�，F(xiàn)階段衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)彝メt(yī)生的需求量很大，要如何培養(yǎng)和引進專業(yè)的全科人才，將成為未來國際醫(yī)療衛(wèi)生學(xué)術(shù)和實踐領(lǐng)域的關(guān)注焦點與研究趨勢。 隨著我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革經(jīng)過形態(tài)建設(shè)、體制機制建設(shè)已經(jīng)進入了深化內(nèi)涵的階段。鑒于家庭醫(yī)生對于守護社區(qū)居民健康的意義重大，加上世界衛(wèi)生組織的高聲呼吁，我國近年來也在大力推行家庭醫(yī)生制服務(wù)。由于基本國情及長期以來的醫(yī)療背景差異，我國正面臨著家庭醫(yī)生本地化服務(wù)模式的創(chuàng)建問題。國家政策層面也在努力采取有效措施，以促進家庭醫(yī)生服務(wù)模式的建立及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的形成。 2011 年，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23 號），意見指出要充分認(rèn)識建立全科醫(yī)生制度的重要性和必要性，并提出了我國建立全科醫(yī)生制度的總體目標(biāo)，即到 2020 年，在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有 2-3 名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。此外，意見還指出要逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，多渠道培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，改革全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式等[2]。 
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1.2   研究目標(biāo)與內(nèi)容 

1.2.1   研究目標(biāo) 
本研究預(yù)期實現(xiàn)以下兩個主要目標(biāo)： （1）構(gòu)建家庭醫(yī)生素質(zhì)模型； （2）設(shè)計家庭醫(yī)生培訓(xùn)課程體系。 

1.2.2   研究內(nèi)容
本文圍繞以上兩大主要目標(biāo)確定研究內(nèi)容，主要包括緒論部分、理論綜述部分、研究設(shè)計部分、調(diào)研實施與數(shù)據(jù)分析部分、基于素質(zhì)模型的家庭醫(yī)生培訓(xùn)課程體系設(shè)計部分、總結(jié)與展望部分。具體闡述如下： 第一，對本研究的背景與意義、目標(biāo)與內(nèi)容、方法與技術(shù)路線等進行詳細闡述，為接下來的研究奠定基礎(chǔ)。 第二，對本研究相關(guān)的文獻資料進行梳理和分析總結(jié)，包括國內(nèi)外家庭醫(yī)生服務(wù)、素質(zhì)模型構(gòu)建理論基礎(chǔ)、家庭醫(yī)生素質(zhì)模型構(gòu)建等方面的研究成果。通過理論綜述部分，系統(tǒng)梳理現(xiàn)階段學(xué)術(shù)界在該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，總結(jié)優(yōu)勢與不足，進而明確本文的研究方向、內(nèi)容和意義。 第三，開展研究設(shè)計，提出研究假設(shè)，并設(shè)計調(diào)研方案，選擇統(tǒng)計方法，為接下來的研究做好準(zhǔn)備。 第四，選取上海市 Q 區(qū)的家庭醫(yī)生展開問卷調(diào)查，對有效問卷數(shù)據(jù)進行探索性因子分析和驗證性因子分析，修正、檢驗?zāi)Ｐ�，并確定素質(zhì)模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑及各維度、指標(biāo)的影響系數(shù)。 第五，基于修正后的家庭醫(yī)生素質(zhì)模型，設(shè)計家庭醫(yī)生培訓(xùn)課程體系。
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第2章     理論綜述   

2.1   家庭醫(yī)生研究現(xiàn)狀 
所謂家庭醫(yī)生，根據(jù)美國家庭醫(yī)學(xué)會的解釋，它是一種綜合性的醫(yī)療服務(wù)。其宗旨是將醫(yī)療重點放在以家庭為單位的服務(wù)形式上，即對所有家庭成員，無論其年齡、性別、病變的器官或疾病的種類，都始終負(fù)有醫(yī)療上的責(zé)任[8]。 1991 年，WONCA 曾聲稱家庭醫(yī)生就是指全科醫(yī)生，只是各個國家或地域稱呼不同，“家庭醫(yī)生”或“通科醫(yī)生”一般是一些歐美國家的叫法，而亞洲國家一般稱呼“全科醫(yī)生”。 家庭醫(yī)生是全科醫(yī)療的執(zhí)行者，其所受的訓(xùn)練和經(jīng)驗使他們能從事內(nèi)、外、婦、兒等若干領(lǐng)域的服務(wù)；對于家庭成員，無論其性別、年齡或發(fā)生的身體、心理及社會方面的問題，均能以獨特的態(tài)度和技能，提供連續(xù)性、周全性、綜合性、負(fù)責(zé)性的醫(yī)療保健服務(wù)。 我國在現(xiàn)階段，由于醫(yī)療發(fā)展背景等方面的不同，家庭醫(yī)生的角色則以全科醫(yī)生為主體，公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護士為支撐的全科服務(wù)團隊來承擔(dān)[9]。鑒于這幾點，本文在進行相關(guān)文獻分析及總結(jié)時，，將著重關(guān)注國內(nèi)外全科醫(yī)生素質(zhì)模型構(gòu)建方面的研究現(xiàn)狀。國外家庭醫(yī)生服務(wù)模式上比較有代表性的國家是英國、美國和古巴。英國家庭醫(yī)生首診、預(yù)約接診及與大醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診機制是其主要特點，這既減輕了�？漆t(yī)生的負(fù)擔(dān)，又便于社區(qū)居民，確保了服務(wù)質(zhì)量[10][11]；美國家庭醫(yī)生與社區(qū)居民的關(guān)系是家庭醫(yī)生區(qū)別于�？漆t(yī)生的最大差異，使其能夠有效關(guān)注居民的心理需求，以便為其提供更好的服務(wù)[12][13]；古巴則是世界上人均家庭醫(yī)生數(shù)量最多的國家，其在居民的預(yù)防疾病、保證居民健康上做出了巨大貢獻[14]。 我國的家庭醫(yī)生制以所服務(wù)區(qū)域社區(qū)居民的需求為導(dǎo)向，以責(zé)任區(qū)家庭為服務(wù)對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人、精神疾病患者、貧困居民等為重點服務(wù)家庭，開展的工作已涉及到社區(qū)居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計劃生育等，簡稱為“六位一體”服務(wù)。  
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2.2   素質(zhì)模型構(gòu)建理論基礎(chǔ)
對于素質(zhì)的概念界定，從研究興起就一直受到國內(nèi)外學(xué)者們的廣泛關(guān)注[18]。有學(xué)者將現(xiàn)有定義綜合為三大派系，分別為教育學(xué)派、心理學(xué)派和商業(yè)應(yīng)用學(xué)派[19]。下面僅介紹幾個學(xué)者的典型定義。 McClelland（1973）首次提出素質(zhì)（勝任力）概念，并將其界定為能區(qū)分在特定工作崗位、角色或者情境中績效水平的個人潛在的特性[20]。 Spencer, L. M 和 Spencer, S. M（1993）認(rèn)為素質(zhì)特征是指人格中潛在、深層持久的個人特質(zhì)，能夠預(yù)測個人工作行為與績效的好壞，且因果關(guān)系較強[21]。 彭劍鋒，荊小娟（2003）指出，素質(zhì)是個人的知識、技能、個性和內(nèi)驅(qū)力，這個個性特征的集合能夠促使個人產(chǎn)生優(yōu)秀的績效，它不僅能判斷一個人是否能夠勝任某項工作，也能決定、區(qū)別績效水平[22]。趙曙明，杜娟（2007）也認(rèn)為素質(zhì)是個人所具有的對工作績效有顯著貢獻的一系列特質(zhì)[23]。 Brill, Bishop, Walker（2006）認(rèn)為素質(zhì)是一個人具有并用于產(chǎn)生成功表現(xiàn)的任何特質(zhì)，包括動機、特質(zhì)、技能、自我形象、社會角色或者知識等[24]。 蕭鳴政（2011）則對以上學(xué)者的概念進行了延伸和發(fā)展，他認(rèn)為素質(zhì)是在特定工作崗位、組織環(huán)境和文化氛圍中高績效者所具備的個體特征，它可以測量與開發(fā)，并能將高績效者和一般績效者區(qū)分開來，既包括潛在的，也包括外顯的個體特征[25]。 本文對素質(zhì)概念的界定，采用的就是蕭鳴政（2011）提出的概念。素質(zhì)模型，就是個體（組織）勝任某項工作任務(wù)的一組素質(zhì)特征要素的組合，或者說是擔(dān)任某一特定任務(wù)角色需要具備的素質(zhì)的總和。 
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第 3 章  研究設(shè)計 .......... 16 
3.1  研究假設(shè) .......... 16 
3.1.1  素質(zhì)特征提取 ......... 16 
3.1.2  家庭醫(yī)生素質(zhì)模型假設(shè)提出 ..... 16 
3.2  調(diào)研設(shè)計 .......... 18 
3.3  統(tǒng)計分析方法 ...... 20 
3.3.1  探索性因子分析 ....... 20 
3.3.2  驗證性因子分析 ....... 20 
3.4  本章小結(jié) .......... 20 
第 4 章  調(diào)研實施與數(shù)據(jù)分析 ........ 21
4.1  調(diào)研實施情況分析 .......... 21 
4.2  描述性統(tǒng)計分析 .... 21 
4.2.1  樣本結(jié)構(gòu)分析 ......... 21 
4.2.2  指標(biāo)均值分析 ......... 22 
4.3  家庭醫(yī)生素質(zhì)模型的修正與檢驗 ...... 24 
4.3.1  探索性因子分析 ....... 24 
4.3.2  驗證性因子分析 ....... 31 
4.4  本章小結(jié) .......... 37 
第 5 章  基于素質(zhì)模型的家庭醫(yī)生培訓(xùn)課程體系設(shè)計 .... 38 
5.1  家庭醫(yī)生素質(zhì)水平現(xiàn)狀分析 .......... 38 
5.2  家庭醫(yī)生培訓(xùn)課程體系設(shè)計 .......... 39
5.3  本章小結(jié) .......... 44 

第5章  基于素質(zhì)模型的家庭醫(yī)生培訓(xùn)課程體系設(shè)計   

5.1   家庭醫(yī)生素質(zhì)水平現(xiàn)狀分析 

基于家庭醫(yī)生素質(zhì)模型，設(shè)計素質(zhì)水平調(diào)查問卷，詳見附錄問卷 II。鑒于本文的應(yīng)用建議用于家庭醫(yī)生培訓(xùn)課程體系的設(shè)計，因此素質(zhì)水平調(diào)查問卷的發(fā)放對象依然選定為家庭醫(yī)生，調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果相對更能體現(xiàn)家庭醫(yī)生素質(zhì)水平與培訓(xùn)需求上的對應(yīng)性。針對 Q 區(qū)的家庭醫(yī)生發(fā)放 200 份調(diào)查問卷，實際收回 195 份，回收率 97.50%。其中，有效問卷樣本情況如下表 5-1 所示，樣本在性別、學(xué)歷、年齡、團隊角色等方面都基本符合 Q 區(qū)家庭醫(yī)生的結(jié)構(gòu)情況，因此該調(diào)查分析結(jié)果能反映 Q 區(qū)家庭醫(yī)生的素質(zhì)水平現(xiàn)狀。 基于家庭醫(yī)生素質(zhì)模型的培訓(xùn)課程體系，在課程內(nèi)容方面，可以素質(zhì)模型的各維度及指標(biāo)為依據(jù)[45]；在課程重要性方面，可參考素質(zhì)模型路徑分析結(jié)果，即各素質(zhì)指標(biāo)的影響系數(shù)大小[37]；在課程的時間安排上，可借鑒家庭醫(yī)生素質(zhì)水平現(xiàn)狀分析結(jié)果，即各素質(zhì)指標(biāo)得分情況[46]。 

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結(jié)論 

本文運用定性方法提出家庭醫(yī)生素質(zhì)模型假設(shè)，由此編制調(diào)查問卷，對上海市 Q 區(qū)家庭醫(yī)生開展問卷調(diào)查，通過對問卷數(shù)據(jù)進行因子分析，修正和檢驗素質(zhì)模型，并提出關(guān)于家庭醫(yī)生培訓(xùn)課程體系方面的應(yīng)用建議。本文通過總結(jié)前人研究成果、分析家庭醫(yī)生管理現(xiàn)狀及運用行為事件訪談法，提取家庭醫(yī)生素質(zhì)特征，提出素質(zhì)模型假設(shè)，并由此設(shè)計調(diào)查量表，選取上海市Q 區(qū)的家庭醫(yī)生為調(diào)研對象，調(diào)查其對家庭醫(yī)生素質(zhì)特征的重要性評價。對 250份有效問卷數(shù)據(jù)進行探索性因子分析，并由此對素質(zhì)模型假設(shè)進行修正。修正后的家庭醫(yī)生素質(zhì)模型，由個人特質(zhì)、非醫(yī)技能、普遍性醫(yī)技和針對性醫(yī)技 4 個維度構(gòu)成，共包含 26 個二級指標(biāo)。根據(jù)修正后的家庭醫(yī)生素質(zhì)模型，對問卷數(shù)據(jù)開展驗證性因子分析，以檢驗?zāi)Ｐ蛿M合度及分析模型路徑。前者顯示模型擬合度良好，說明模型具有良好的穩(wěn)定性。后者分析結(jié)果顯示了家庭醫(yī)生素質(zhì)模型 4 個維度及 26 個二級指標(biāo)的相對影響系數(shù)，全面了解了各維度及指標(biāo)對家庭醫(yī)生工作的重要性程度。 
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參考文獻(略)

本文編號：58552