發(fā)布時(shí)間：2016-05-02 20:48

大病醫(yī)保中社保機(jī)構(gòu)與商保機(jī)構(gòu)合作機(jī)制研究

摘要：隨著我國(guó)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的出臺(tái)，國(guó)內(nèi)已經(jīng)掀起一股大病醫(yī)療保險(xiǎn)社商合作的熱潮。然而，這些社商合作方式在實(shí)踐中還存在很多問題，具體表現(xiàn)為權(quán)力分配不合理、責(zé)任分擔(dān)不明晰和利益分享不均衡等，這些終將阻礙衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程。因此，在深入分析這些問題的深層原因后，構(gòu)建了新型大病保險(xiǎn)中社保機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，以期進(jìn)一步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施，健全我國(guó)多層次的醫(yī)療保障體系，提升我國(guó)的衛(wèi)生福利水平。
關(guān)鍵詞：大病醫(yī)保；社保機(jī)構(gòu)；商保機(jī)構(gòu)；合作機(jī)制

一、引言

2012年8月30日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部和保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)正式公布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），提出了地方政府相關(guān)部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷和結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等。在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上引入商保模式，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，進(jìn)一步放大了保障效用。

隨著《意見》的出臺(tái)，國(guó)內(nèi)部分地區(qū)目前已經(jīng)開始試點(diǎn)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，同時(shí)，這也將社保機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)的合作推向了新高潮。商保機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和運(yùn)營(yíng)中，為社保機(jī)構(gòu)提供了很多便利。然而，隨著社商合作的推進(jìn)，社商合作的一些矛盾也開始凸現(xiàn)出來。對(duì)此，本文運(yùn)用公共管理相關(guān)理論進(jìn)行深入分析，在肯定現(xiàn)行合作機(jī)制作用的基礎(chǔ)上進(jìn)一步找出現(xiàn)存合作機(jī)制存在的問題，并對(duì)其進(jìn)行原因探討，在此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化合作機(jī)制的對(duì)策建議，以盡快建立和完善社保機(jī)構(gòu)與商保機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，進(jìn)而促進(jìn)我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的廣泛實(shí)施，促使我國(guó)建立多層次的醫(yī)療保障體系，提升我國(guó)的衛(wèi)生福利水平。

二、現(xiàn)行社保機(jī)構(gòu)與商保機(jī)構(gòu)合作機(jī)制的問題及原因分析

（一）現(xiàn)行社商合作機(jī)制存在的問題

1.權(quán)力分配不合理
在現(xiàn)有的合作機(jī)制下，權(quán)力仍集中于社保機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致目前商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)還存在瓶頸。首先，經(jīng)營(yíng)靈活性受限。大病保險(xiǎn)一個(gè)突出特點(diǎn)是在很大程度上依賴于有關(guān)政策。一些試點(diǎn)地區(qū)在開辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，其費(fèi)率、保險(xiǎn)費(fèi)及保險(xiǎn)責(zé)任等均由政府制定，商業(yè)保險(xiǎn)公司自主靈活度受到一定限制。其次，缺乏風(fēng)險(xiǎn)控制的主動(dòng)權(quán)。由于大病醫(yī)保是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)接開展的，發(fā)生在基本醫(yī)療保險(xiǎn)階段的如轉(zhuǎn)外就醫(yī)等審批條件和權(quán)利均由醫(yī)保中心控制，商業(yè)保險(xiǎn)公司無法主動(dòng)掌握，造成商業(yè)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制主動(dòng)權(quán)的削弱。最后，談判議價(jià)能力弱。按照委托代理理論相關(guān)要求，消費(fèi)者購(gòu)買大病商業(yè)保險(xiǎn)之后，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該是消費(fèi)者的代理人，應(yīng)該有代表消費(fèi)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判議價(jià)的能力。在現(xiàn)行合作機(jī)制下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只有分擔(dān)費(fèi)用和監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，沒有控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的權(quán)力，這部分權(quán)力完全在社保機(jī)構(gòu)手中。
2.責(zé)任分擔(dān)不明晰
所謂責(zé)任分擔(dān)，就是就是把社商合作的各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)及其風(fēng)險(xiǎn)在社商之間做出有效的安排。在現(xiàn)行的合作機(jī)制下，不管是保險(xiǎn)合同型還是委托管理型，在具體業(yè)務(wù)方面的分工比較明確，做到了充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，但是在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制上責(zé)任并不明晰。在大病保障方面，社保機(jī)構(gòu)引入商業(yè)保險(xiǎn)的初衷就是要把由政府承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這一目標(biāo)取向是比較偏激的，可以合理的分散部分風(fēng)險(xiǎn)，但是不能完全轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)，而應(yīng)該是共同抵御風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控能力。《意見》原則性的提出了責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。但是在實(shí)踐中這種責(zé)任共擔(dān)機(jī)制并不明確。
3.利益分享不均衡
大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性，因?yàn)椴辉试S進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，實(shí)際上風(fēng)險(xiǎn)管控的難度更大。通過商業(yè)保險(xiǎn)參與進(jìn)來，使這種風(fēng)險(xiǎn)從社保機(jī)構(gòu)分散（部分轉(zhuǎn)移）到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)大的監(jiān)管體系下，社保機(jī)構(gòu)基本完全從這種模式中得益，不僅降低了管理成本，提高了行政效率，同時(shí)還減輕了基金支付壓力。而對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則不然，增加了其風(fēng)險(xiǎn)，而且還要本著保本微利的原則來經(jīng)營(yíng)，微弱的利潤(rùn)和其承擔(dān)的高基金風(fēng)險(xiǎn)之間嚴(yán)重不平衡。
（二）原因分析
1.傳統(tǒng)管理體制制約
自我國(guó)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來，基本都是在相應(yīng)的政府部門領(lǐng)導(dǎo)下具體運(yùn)行的，政府既“管”又“辦”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)由社保機(jī)構(gòu)以強(qiáng)制方式舉辦，主要是社保機(jī)構(gòu)自辦自營(yíng)。受這種管理體制的影響，政府很難放權(quán)給市場(chǎng)，導(dǎo)致了現(xiàn)行政府與市場(chǎng)化運(yùn)行的合作機(jī)制之間產(chǎn)生了分歧。我國(guó)醫(yī)改新方案的主旨是，力求在政府主導(dǎo)下建立全民醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)緩解國(guó)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提高國(guó)民的健康水平的終極目標(biāo)。但是在目前的國(guó)力條件下，必須明確“政府主導(dǎo)”的邊界，由政府舉辦的社會(huì)基本醫(yī)療保障和醫(yī)療救助要與國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，其重點(diǎn)體現(xiàn)在社會(huì)公平，而應(yīng)把在基本醫(yī)療以外的需求交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，而政府應(yīng)該更好的發(fā)揮其社會(huì)管理職能。
2.信息不對(duì)稱
大病醫(yī)保具有特殊性，由于大病保險(xiǎn)原來由社保機(jī)構(gòu)全權(quán)管理，新進(jìn)來的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺少經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，無法準(zhǔn)確定價(jià)，常常采取低價(jià)入市，再根據(jù)實(shí)際賠付情況進(jìn)行調(diào)整的策略，這樣就使投身該業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面臨先期較大的賠付壓力。雖說通過開展這項(xiàng)業(yè)務(wù)促進(jìn)了其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，但那畢竟是間接的，對(duì)以贏利為目的的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，無法承受長(zhǎng)期在大額醫(yī)療保險(xiǎn)上承受虧損的壓力。而未來是否一定盈利也存在著很大的不確定性，他們對(duì)政策的依賴、無法獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，則進(jìn)一步加劇了這種不確定性，甚至有部分商業(yè)保險(xiǎn)公司不愿意涉足這塊業(yè)務(wù)，認(rèn)為是政府扔包袱。而政府擁有政策制定權(quán)，同時(shí)又有多年經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者的需求較為準(zhǔn)確的掌握，對(duì)于剛引入的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則處于信息劣勢(shì)，對(duì)這些信息都掌握的十分有限，在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中缺乏經(jīng)驗(yàn)，沒有認(rèn)識(shí)到大額醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，在收取了大量保費(fèi)而賠付較少的情況下，某些商業(yè)保險(xiǎn)公司甚至擔(dān)心影響與政府的長(zhǎng)期合作，放寬了賠付政策，增加了很多協(xié)議規(guī)定以外的賠付內(nèi)容，而當(dāng)發(fā)生大規(guī)模賠付時(shí)而使業(yè)務(wù)受到了嚴(yán)重影響。
3.價(jià)值取向不一致
社保機(jī)構(gòu)作為公共部門，更多側(cè)重于社會(huì)利益，而以盈利為目標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)側(cè)重于經(jīng)濟(jì)利益；社保機(jī)構(gòu)側(cè)重于長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)側(cè)重于近期利益；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)側(cè)重于貨幣性收益，社保機(jī)構(gòu)側(cè)重于非貨幣性收益。短期內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)以犧牲經(jīng)濟(jì)利益換取社會(huì)效益，但隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額水平的不斷提高，必將進(jìn)一步壓縮商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合作的空間，最終商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性將有所下降，若長(zhǎng)期無利可圖，商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)考慮撤出。

三、新型社保機(jī)構(gòu)與商保機(jī)構(gòu)合作機(jī)制的構(gòu)建路徑

（1）調(diào)整權(quán)力分配機(jī)制

合理區(qū)分社保機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)的職責(zé)范圍，改變傳統(tǒng)行政管理體制下社保機(jī)構(gòu)管的過多過死的局面，使“看得見的手”和“看不見的手”各司其職，各顯其能，打破現(xiàn)有的管理體制，在社保機(jī)構(gòu)主導(dǎo)地位不變的前提下，社保機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)監(jiān)管（制度運(yùn)行中的組織引導(dǎo)、監(jiān)管責(zé)任）和配套政策的制定（制度供給），而更多的具體業(yè)務(wù)執(zhí)行權(quán)力應(yīng)該下放給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去操作。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)力具體表現(xiàn)為：社保機(jī)構(gòu)確保市場(chǎng)有效的競(jìng)爭(zhēng)和建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制；建立有效的信息管理披露制度，監(jiān)督商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理運(yùn)營(yíng)；為保險(xiǎn)公司承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)做好后勤宣傳工作。
新型的合作機(jī)制框架下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有以下權(quán)力：參與設(shè)定大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)，這樣可以充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的精算優(yōu)勢(shì)，確保投保人以最小的投入獲得最大的保障效益；允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)糾正醫(yī)療服務(wù)提供方的不法行為（監(jiān)督權(quán)），商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為投保人；賦予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)一定的定價(jià)權(quán)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)談判來選擇與什么樣級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過與醫(yī)療服務(wù)供方簽約來確保醫(yī)療服務(wù)方為參保人員提供價(jià)格合理、優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)，從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提升其服務(wù)質(zhì)量，降低運(yùn)行成本。
（2）明確責(zé)任分擔(dān)機(jī)制
現(xiàn)行社商合作機(jī)制下，社商合作的業(yè)務(wù)范圍劃分的比較清楚。但是在實(shí)際操作中，大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)往往是相聯(lián)系的，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)行大病醫(yī)保的報(bào)銷，因此社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍要明確；此外，責(zé)任分擔(dān)機(jī)制除了基本的業(yè)務(wù)劃分外，最重要的就是風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)，在現(xiàn)有機(jī)制下風(fēng)險(xiǎn)過分集中于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，顯然不利于二者的長(zhǎng)期合作。為此，需要明確雙方的責(zé)任：一方面，劃分社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍，擬定起付線至一定金額為社會(huì)保險(xiǎn)承擔(dān)的部分，一定金額以上至封頂線由商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，但具體金額應(yīng)由政府和保險(xiǎn)公司基于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定；另一方面，確定明確的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制：形成社保機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，根據(jù)三者的承受能力來分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。
（3）平衡利益分享機(jī)制
如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧損，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)該讓利和進(jìn)行補(bǔ)助，具體表現(xiàn)為合作項(xiàng)目提供資金缺額擔(dān)保，社保機(jī)構(gòu)建立平衡商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的基金來抵消保險(xiǎn)公司可能面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，這種做法也有利于激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與的積極性。如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲取利潤(rùn)之外仍有結(jié)余，應(yīng)該回報(bào)社會(huì)，具體表現(xiàn)為將結(jié)余基金獲得的收益繼續(xù)投資該合作項(xiàng)目，以擴(kuò)大基金積累數(shù)量，適度加大保險(xiǎn)報(bào)銷比例或者減少下一年投保人繳費(fèi)的比例。例如，太倉(cāng)模式就明確規(guī)定，如果大病保險(xiǎn)基金提成完成后還有結(jié)余，有兩種處理辦法：一是轉(zhuǎn)化為下一年度的風(fēng)險(xiǎn)公積金，，另一就是作為城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)的補(bǔ)充，同時(shí)下調(diào)第二年居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
總之，新型合作機(jī)制是在原有機(jī)制的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)，沿用了原有合作機(jī)制的優(yōu)點(diǎn)，并通過有效整合原有機(jī)制，克服其不足并加以完善，進(jìn)而構(gòu)建了大病醫(yī)保的新型合作機(jī)制。

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本文編號(hào)：41319