發(fā)布時(shí)間：2017-08-01 13:06

  本文關(guān)鍵詞：支架成形術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄圍手術(shù)期安全性研究

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【摘要】：研究背景動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS)是在全球范圍內(nèi)引起短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)和缺血性腦卒中的常見原因,并且與其他卒中亞型相比,復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。ICAS發(fā)生率的一個(gè)重要特征是具有地區(qū)和種族差異,亞洲及亞裔黃色人種明顯高于歐美白色人種。ICAS導(dǎo)致的急性缺血性卒中在白人中所占的比例為5%-10%,黑人為15%-29%,在亞洲人群中高達(dá)30%-50%。ICAS患者雖經(jīng)規(guī)范的抗血栓治療,仍有較高的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。在WAS ID研究中,盡管給予華法令或阿司匹林抗栓治療,重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者(狹窄程度70%-99%)仍有25%在兩年內(nèi)發(fā)生同側(cè)的缺血性卒中。血管內(nèi)介入治療技術(shù)是近三十年發(fā)展起來的治療ICAS的一種新方法,包括單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架成形術(shù)。單純球囊擴(kuò)張成形常見的問題是狹窄動(dòng)脈擴(kuò)張后的即刻彈性回縮、高達(dá)50%的術(shù)后殘余狹窄、發(fā)生再狹窄和動(dòng)脈夾層等。由于單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)的局限性以及支架成形術(shù)在冠狀動(dòng)脈狹窄治療上的成功,大多數(shù)的介入醫(yī)生傾向于支架成形術(shù)作為ICAS的血管內(nèi)治療方法,并顯示出良好的安全性和療效。但是,2011年發(fā)布的支架置入術(shù)和強(qiáng)化藥物治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄預(yù)防卒中復(fù)發(fā)研究(SAMMPRIS)的結(jié)果提示,對(duì)于30天內(nèi)有過缺血癥狀的嚴(yán)重顱內(nèi)粥樣硬化狹窄,強(qiáng)化藥物治療優(yōu)于Wingspan支架成形治療,因?yàn)橹Ъ苤委熃M30天終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著高于藥物治療組(14.7% vs 5.8%)。正是由于支架治療組過高的并發(fā)癥發(fā)生率,導(dǎo)致該研究提前終止,并在全球范圍內(nèi)引起很大的爭(zhēng)議。影響支架成形術(shù)圍手術(shù)期安全性的因素有很多,包括患者缺血性卒中的發(fā)生時(shí)間、術(shù)前應(yīng)用抗血小板藥物的劑量、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的部位和形態(tài)、狹窄程度、血管路徑的迂曲程度及支架類型等。目前已發(fā)表的有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療的研究尚沒有對(duì)術(shù)中采用麻醉方式(局部麻醉或全身麻醉)和支架的類型(球囊擴(kuò)張支架或顱內(nèi)自膨式支架)提出具體的判定標(biāo)準(zhǔn)。目的：本研究通過對(duì)接受支架成形術(shù)的ICAS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,對(duì)以下問題進(jìn)行了探討：1、觀察本中心進(jìn)行的顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)的圍手術(shù)期終點(diǎn)事件的發(fā)生情況,探討這一方法在本地區(qū)人群的安全性。2、通過亞組分析,比較球囊擴(kuò)張支架組與顱內(nèi)白膨式支架組圍手術(shù)期終點(diǎn)事件發(fā)生率,探討支架類型對(duì)圍手術(shù)期安全性的影響。3、比較局部麻醉組與全身麻醉組圍手術(shù)期終點(diǎn)事件的發(fā)生率,探討麻醉方式對(duì)圍手術(shù)期安全性的影響,并提出選擇麻醉方式的判斷標(biāo)準(zhǔn)。方法：1、回顧性分析了自2005年至2013年在本中心行顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形治療的患者的臨床資料。采用Excel表格記錄患者流行病學(xué)特征、事件類型(缺血性卒中或TIA)、狹窄部位、形態(tài)學(xué)及狹窄程度、手術(shù)時(shí)間、支架類型、麻醉方式、手術(shù)后即刻、1周及30天的并發(fā)癥或終點(diǎn)事件。終點(diǎn)事件的定義為支架術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的支架同側(cè)血管供血區(qū)域的缺血性卒中、癥狀性腦出血或死亡。2、所有患者均行經(jīng)顱多普勒(TCD)、頭磁共振血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,并行數(shù)字減影血管造影(DSA)確診。術(shù)前7天及術(shù)后30天均給予最優(yōu)化的藥物治療方案：包括雙重抗血小板(阿司匹林100mg／天+氯吡格雷75mg／天),他汀類藥物強(qiáng)化降脂(阿托伐他汀或瑞舒伐他汀,目標(biāo)值LDL-C70mg/L),控制血壓、降糖治療及戒煙等。顱內(nèi)病變定義：前循環(huán)是指頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)巖段及以上的海綿竇段、硬膜內(nèi)段,大腦中動(dòng)脈(MCA)只限于Ml段；后循環(huán)是指椎動(dòng)脈硬膜內(nèi)段(VA V4)、基底動(dòng)脈(BA)和大腦后動(dòng)脈(PCA) PI段。所有患者按照WASID標(biāo)準(zhǔn),測(cè)量基線時(shí)血管最狹窄處直徑與最近端正常的血管直徑相比較來計(jì)算狹窄程度。支架成形術(shù)的入選標(biāo)準(zhǔn)：1.責(zé)任狹窄動(dòng)脈引起的缺血事件,經(jīng)DSA證實(shí)狹窄程度≥70%,“癥狀”定義為1年內(nèi)責(zé)任病變所致的缺血性卒中或TIA。2.至少有一項(xiàng)提示動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙或頸動(dòng)脈斑塊等。3.經(jīng)過強(qiáng)化抗血小板、調(diào)脂、控制危險(xiǎn)因素等措施3個(gè)月以上,仍有缺血癥狀或影像學(xué)上狹窄程度沒有改善。4.若有急性缺血性卒中,手術(shù)時(shí)間與卒中發(fā)病時(shí)間需間隔至少2周,mRS≤3分。3、麻醉方式的選擇：術(shù)前由兩名或兩名以上有手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生共同討論確定選用全身麻醉或者局部麻醉。考慮的因素包括病變部位、形態(tài)學(xué)(Mori分型)、狹窄程度、近端血管路徑及支架類型等。大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、嚴(yán)重迂曲的路徑、Mori B型或C型病變、狹窄程度≥90%、使用Wingspan支架系統(tǒng)等均是傾向選擇全身麻醉的因素,而頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段以下、椎動(dòng)脈、良好的血管路徑、Mori A型病變、狹窄程度70%-90%以及使用Apollo顱內(nèi)球囊擴(kuò)張支架則是傾向于局部麻醉的因素。4、按照標(biāo)準(zhǔn)的操作流程進(jìn)行手術(shù),從患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入6F或8F動(dòng)脈鞘。穿刺成功后從靜脈給予肝素維持全身肝素化,首次劑量為每公斤體重2/3mg靜脈注射,以后每隔1h追加前次劑量的半量,若減到1Omg時(shí),每隔1h給予10mg維持活化凝血時(shí)間250秒。使用6-Fr導(dǎo)引導(dǎo)管在路徑圖下將導(dǎo)管頭端置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖段或椎動(dòng)脈V2段遠(yuǎn)端。使用Wingspan顱內(nèi)自膨式支架時(shí)首先用專用的Gateway擴(kuò)張球囊對(duì)狹窄部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,所用球囊的直徑按狹窄處血管正常管徑的80%計(jì)算,球囊的長(zhǎng)度與病變長(zhǎng)度相適應(yīng),擴(kuò)張球囊的壓力一般在120秒內(nèi)緩慢的逐漸增加到6到12個(gè)大氣壓(atm)；之后撤出球囊輸送系統(tǒng),常規(guī)進(jìn)行造影。然后沿交換導(dǎo)絲送入Wingspan支架輸送系統(tǒng)。選用支架的直徑要比正常管徑超出().5到1mm,支架長(zhǎng)度比所用球囊長(zhǎng)度相等或稍長(zhǎng),能夠完整覆蓋病變血管,并且支架近端的定位不能妨礙將來可能的再次血管內(nèi)治療。使用Apollo球囊擴(kuò)張支架不進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,支架通過0.014英寸微導(dǎo)絲直接或經(jīng)微導(dǎo)管置換后推進(jìn)到病變處,在透視路徑圖下緩慢加壓釋放支架,達(dá)到額定釋放壓(6atm)后維持15-30秒,然后放氣,即刻造影觀察。5、術(shù)后用Angioseal或Proglide血管封堵器縫合穿刺處股動(dòng)脈。常規(guī)行頭顱CT掃描排除顱內(nèi)出血。若無出血,給予低分子肝素0.4ml皮下注射每日兩次,持續(xù)3天。給予監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè),為防止再灌注性出血,血壓控制在130/80mmHg以下。結(jié)果：1、178例患者狹窄部位共計(jì)183處,其中MCA M1段72處,ICA眼動(dòng)脈段及以上水平22處,眼動(dòng)脈段以下21處,椎動(dòng)脈V4段40處,基底動(dòng)脈27處,PCAP1段1處。2、178例患者中有174例患者成功置入支架179枚,4例患者置入支架失敗,技術(shù)成功率97.7%。治療前平均狹窄程度為79.8%±8.3%,支架成形術(shù)后平均狹窄程度為11.3%±10.5%。11例患者術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生了支架同側(cè)的卒中事件(6.2%,),其中2例死亡(1.1%)。3、178例患者中80例行氣管插管全身麻醉,98例行局部麻醉。全身麻醉組30天內(nèi)卒中發(fā)生率為8.8%,局部麻醉組為4.1%,但二者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.19)。5例缺血事件均發(fā)生在全身麻醉組,而局部麻醉組的腦出血發(fā)生率相對(duì)較高但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.1% vs 2.5%,P=0.44),并且2例死亡均發(fā)生在局部麻醉組。局部麻醉組支架未成功置入的比率與全身麻醉組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.0% vs 1.3%,P=0.39)。4、共應(yīng)用Wingspan自膨式支架88枚(其中1枚失敗),球囊擴(kuò)張支架95枚(其中3枚失敗)。Wingspan自膨式支架組30天內(nèi)卒中發(fā)生率為8.0%,球囊擴(kuò)張支架組為4.4%,但二者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.25)。與麻醉方式比較的結(jié)果類似,5例缺血事件均發(fā)生在Wingspan支架組,而球囊擴(kuò)張支架組的腦出血發(fā)生率相對(duì)較高但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.4% vs 2.3%,P=0.35),并且2例死亡均發(fā)生在球囊擴(kuò)張支架組。結(jié)論：1、支架成形術(shù)治療ICAS,總體是安全的,其圍手術(shù)期并發(fā)癥能夠控制在較低的水平。2、自膨式支架和球囊擴(kuò)張支架都可用于治療ICAS,其圍手術(shù)期安全性相近。3、術(shù)中麻醉方式的選擇要根據(jù)病變部位、形態(tài)學(xué)、狹窄程度、近端血管路徑及支架類型等綜合判斷。對(duì)于能夠在局部麻醉下完成的手術(shù)應(yīng)該選擇局部麻醉,對(duì)于在局部麻醉下難以完成的手術(shù)則應(yīng)選擇全身麻醉,但在全身麻醉過程中要避免出現(xiàn)血壓過低的問題。
【關(guān)鍵詞】：顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 支架成形術(shù) 圍手術(shù)期 局部麻醉 全身麻醉 自膨式支架 球囊擴(kuò)張支架
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R651.12
【目錄】：

• 中文摘要6-10
• 英文摘要10-15
• 符號(hào)說明15-16
• 一 前言16-17
• 二 資料與方法17-20
• 三 結(jié)果20-21
• 四 討論21-25
• 五 結(jié)論25-26
• 六 附表26-28
• 七 參考文獻(xiàn)28-31
• 八 綜述31-57
• 參考文獻(xiàn)46-57
• 致謝57-58
• 攻讀學(xué)位期間發(fā)表的學(xué)術(shù)論文目錄58-59
• 學(xué)位論文評(píng)閱及答辯情況59-60
• 外文論文60-98

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 繆中榮,凌鋒,李慎茂,華揚(yáng),王默力,張鴻祺,朱鳳水,宋慶斌;經(jīng)皮血管內(nèi)球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)治療癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄[J];中華放射學(xué)雜志;2002年11期

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本文編號(hào)：604359