本文關(guān)鍵詞：烏司他丁及連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)治療膿毒癥休克的臨床及細(xì)胞學(xué)研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：目的：膿毒癥休克是指感染伴器官血流灌注不足或功能障礙。病死率高約25%,伴發(fā)感染性休克時(shí)病死率可高達(dá)80%。是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題,消耗著巨大的社會(huì)和衛(wèi)生資源,在今后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)將是威脅人類(lèi)生命健康的重要疾病。膿毒血癥的本質(zhì)是SIRS和代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory antiinflammatory response syndrome, CARS)的消長(zhǎng)。SIRS是機(jī)體對(duì)各種感染性和非感染性損傷所發(fā)生的炎癥反應(yīng),以炎癥細(xì)胞的激活并釋放大量炎性因子為特征。而血管內(nèi)皮嚴(yán)重?fù)p傷,破壞血管壁的結(jié)構(gòu)、通透性及屏障功能也是嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病的重要機(jī)制。連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)和烏司他丁(ULI)常用于炎癥性疾病的治療,在減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷和失功方面發(fā)揮著重要的作用。然而,關(guān)于CVVH和ULI在臨床膿毒癥患者的治療中其效果并不明確。造成這些矛盾結(jié)果的可能原因有：隨機(jī)方法的失效,在治療期間修改治療方案,聯(lián)合使用不同類(lèi)型的腎臟替代治療方法,以及病例數(shù)不足。因而,本課題將通過(guò)多中心、隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究來(lái)探討CVVH和ULI在嚴(yán)重膿毒癥中的治療效果。并在內(nèi)皮細(xì)胞模型上進(jìn)一步探討CVVH和ULI對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞通透性的影響及其機(jī)制。方法：一、臨床研究1 研究對(duì)象多中心(鄭州市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、河南省傳染病院重癥醫(yī)學(xué)科、解放軍309醫(yī)院血液凈化中心)、隨機(jī),研究時(shí)間為2013年6月1日至2014年12月30日。2 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 年齡18歲,75歲;(3) 入院治療時(shí)間24小時(shí)；(4) 患者或者家屬已簽署之情同意書(shū)。3 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定,無(wú)法耐受血濾；(2) 入院72小時(shí)內(nèi)死亡的；(3) 患者或家屬拒絕參加臨床試驗(yàn)或拒絕簽署知情同意書(shū)；(4) 合并急性心臟損傷或者腦卒中患者；(5) 因故中途更改治療方案。4 研究分組：采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)技術(shù)將患者隨機(jī)分為4組,即常規(guī)治療組(control)、連續(xù)血濾組(CVVH)、烏司他丁組(ULI)、連續(xù)靜脈-靜脈血濾+烏司他丁組(CVVH-ULI)。其中對(duì)照組按照2012膿毒癥指南進(jìn)行治療,若患者出現(xiàn)腎衰,可采用常規(guī)方案進(jìn)行血液透析；CVVH組在按照2012膿毒癥指南進(jìn)行治療的同時(shí)同時(shí)做CVVH; ULI組按照2012膿毒癥指南進(jìn)行治療基礎(chǔ)上,每日分2次靜脈輸注烏司他丁,每次20萬(wàn)單位；CVVH-ULI即采用CVVH的同時(shí)聯(lián)合使用烏司他丁。5 一般治療方案：各組確診為膿毒癥后即按照2012膿毒癥指南進(jìn)行早期目標(biāo)治療,急性腎衰患者可按照常規(guī)腎替代進(jìn)行透析。6 血液濾過(guò)配置：確診膿毒癥休克2小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始血液濾過(guò)治療。采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管,留置三腔深靜脈導(dǎo)管(美國(guó)ARROW公司生產(chǎn))。采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療。CVVH治療機(jī)器為百特公司生產(chǎn)Aquarius血濾機(jī),應(yīng)用polyflux 14S(膜面積1.4平方米)及配套管路,每24小時(shí)更換1次濾器,共治療72小時(shí)。置換量40ml/kg.h,采用前稀釋方式。血液流量為200ml/min。使用肝素抗凝,使用前血濾機(jī)先以生理鹽水3000ml以及肝素20mg預(yù)沖30min,然后以起始用量為3000IU,隨后500IU/h靜脈輸注,隨凝血指標(biāo)調(diào)整肝素用量,對(duì)有出血傾向的患者采用無(wú)肝素治療。7 —一般主要記錄指標(biāo)：年齡、性別、心率、血壓、氧飽和度、呼吸、APACHII評(píng)分和SOFA評(píng)分。8 升壓藥物用量：于患者入院后至納入研究前以及治療72小時(shí)后的多巴胺和去甲腎上腺素用量。9 生化指標(biāo)檢測(cè)：于患者入院后至納入研究前以及治療72小時(shí)后抽血查肝功ALT、AST、TBIL及DBIL,腎功Cr、BUN及cys C、心臟生化Tn及CK-MB、血?dú)夥治�、IL-6、TNF-α、vWF和E-選擇素。10 病情嚴(yán)重程度評(píng)分：于患者入院后至納入研究前以及治療72小時(shí)后進(jìn)行APACHII評(píng)分和SOFA評(píng)分。11 預(yù)后：觀察ICU死亡率、院內(nèi)死亡率和28天死亡率。12 ELISA檢測(cè)vWF、E-選擇素、IL-6、TNF-α。二、細(xì)胞學(xué)研究取上述各組患者血清,與人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞共培養(yǎng)。用FITC-白蛋白滲漏法檢測(cè)內(nèi)皮細(xì)胞通透性,用羅丹明-鬼筆環(huán)肽染色檢測(cè)內(nèi)皮細(xì)胞骨架；用Annexin-PI染色和流式細(xì)胞儀檢測(cè)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；用western-blot檢測(cè)p38、ERK和JNK蛋白表達(dá)及其磷酸化水平。結(jié)果：臨床研究部分：(1)治療前各組之間的年齡、性別、呼吸機(jī)使用情況、既往患糖尿病、高血壓、慢性腎病情況,白細(xì)胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、乳酸水平,多巴胺、去甲腎上腺素用量,APACHII和SOFA參數(shù),PiCCO檢測(cè)的中心靜脈壓(CVP)、胸腔內(nèi)血指數(shù)(ITBI)、血管外肺水指數(shù)(ELWI)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)和心臟指數(shù),肝腎功、心臟生化及凝血功能的差異無(wú)顯著意義。(2)治療后各組之間的乳酸水平的差異有顯著性意義,其中ULI、CVVH和CVVH-ULI組的乳酸水平顯著低于control組,但這三組之間兩兩比較的差異無(wú)顯著性意義。(3)治療后各組之間多巴胺用量之間的差異無(wú)顯著性意義,但去甲‘腎上腺素用量的差異有顯著性意義,其中ULI、CVVH和CVVH-ULI組的去甲腎上腺素用量顯著低于control組,但這三治療組組之間差異的兩兩比較無(wú)顯著性意義。(4)治療后各組之間CVP、SVRI的差異無(wú)顯著性意義,但CVP、ITBI、ELWI及CI的差異有顯著性意義。組間兩兩比較發(fā)現(xiàn),三個(gè)治療組的ITBI、ELWI顯著低于對(duì)照組,而CI則顯著高于對(duì)照組。另外,CVVH-ULI組的ITBI顯著低于ULI組,在各治療組之間的ELWI兩兩比較中,CVV、CVVH-ULI組的ELWI要顯著低于ULI組,CVVH-ULI組又顯著低于CVVH組。在CI的比較中,各治療組之間差異無(wú)顯著性意義。(5)治療后各組患者之間的ALT、AST差異無(wú)顯著性意義,而TBIL及DBIL的差異有顯著性意義。其中ULI、CVVH和CVVH-ULI組的TBIL及DBIL顯著低于常規(guī)治療組,另外CVVH-ULI組的DBIL還顯著低于ULI組。(6)治療后各組患者之間的Cr、BUN及CysC差異有顯著性意義。其中ULI、CVVH和CVVH-ULI組的Cr、BUN及CysC顯著低于control組,另外CVVH和CVVH-ULI組的Cr和BUN顯著低于ULI組。(7)治療后各組患者之間的CK-MB差異而顯著性意義,而Tn差異有顯著性意義,其中個(gè)治療組Tn顯著低于control組。(8)治療后各組患者之間的OI差異有顯著性意義。其中各治療組的OI顯著低于control組,而CVVH和CVVH-ULI組的OI顯著低于ULI組。(9)治療后各組患者之間的IL-6、TNF-α均數(shù)較control組有下降,但各組之間IL-6差異無(wú)顯著性意義,而TNF-α差異又顯著性意義。其中ULI、 CVVH和CVVH-ULI組的TNF-a顯著低于control組。(10)治療后各組患者之間的vWF、E-選擇素差異有顯著性意義。其中ULI、CVVH和CVVH-ULI組的vWF、E-選擇素顯著低于control組。(11)本研究中觀察了各治療組患者的ICU病死率、28天病死率及院內(nèi)病死率的差異。研究發(fā)現(xiàn),對(duì)照組ICU病死率、28天病死率及院內(nèi)病死率分別為38%,44%及44%。但各組之間ICU病死率、28天病死率及院內(nèi)病死率的差異無(wú)顯著性意義。細(xì)胞學(xué)研究：(1)常規(guī)治療組血清處理的內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)白蛋白的滲漏顯著增加。而ULI、CVVH或者CVVH聯(lián)合ULI治療則顯著減少白蛋白滲漏。另外,CVVH-ULI組血清內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)白蛋白的滲漏較單一ULI處理組要顯著減輕。上述結(jié)果表明,ULI、CVVH或CVVH聯(lián)合ULI能顯著降低膿毒癥患者內(nèi)皮細(xì)胞的通透性：另外,CVVH聯(lián)合ULI治療的效果要由于單一ULI治療。(2)常規(guī)治療組患者血清刺激的內(nèi)皮細(xì)胞骨架發(fā)生紊亂和重排,而烏司他丁、血液濾過(guò)或者二者聯(lián)合治療的患者血清所引起的內(nèi)皮細(xì)胞骨架改變則顯著弱于對(duì)照組。這提示,烏司他丁和血液濾過(guò)等治療能夠減輕內(nèi)皮細(xì)胞骨架的重排。(3)常規(guī)治療組血清刺激的內(nèi)皮細(xì)胞p38磷酸化水平顯著增加,而采用ULI及CVVH治療后的血清刺激內(nèi)皮細(xì)胞中p38的磷酸化水平顯著低于未治療組和常規(guī)治療組。而ERK和JNK的磷酸化水平在各組之間沒(méi)有顯著性差異。(4)膿毒癥患者血清刺激使內(nèi)皮細(xì)胞通透性顯著增高,而p38抑制劑SB203580顯著抑制增高的通透性,但ERK及JNK抑制劑則不能抑制膿毒癥血清誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞的高通透性。(5)當(dāng)觀察p38抑制對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞骨架重排的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),p38抑制劑可顯著抑制膿毒癥患者血清所誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞骨架的重排。(6)常規(guī)治療組(control)血清刺激的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡較FBS對(duì)照組顯著增加,而用ULI、CVVH或CVVH-ULI組血清處理的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡較常規(guī)治療組顯著減少；另外,CVVH-ULI組內(nèi)皮細(xì)胞凋亡數(shù)顯著少于ULI組。表明,ULI、CVVH以及CVVH-ULI治療可顯著降低膿毒癥所引起的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,其中CVVH-ULI在預(yù)防內(nèi)皮細(xì)胞凋亡上較單一的ULI治療更有效。(7)研究發(fā)現(xiàn),p38和JNK抑制劑可以顯著抑制膿毒癥血清誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,而ERK抑制劑則對(duì)其無(wú)顯著影響。結(jié)論：ULI和CVVH顯著改善膿毒癥休克患者預(yù)后,其機(jī)制與抑制p38信號(hào)通路、減輕膿毒癥患者內(nèi)皮細(xì)胞通透性和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡相關(guān)。
【關(guān)鍵詞】：膿毒癥休克 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征烏司他丁連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞通透性p38
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類(lèi)號(hào)】：R459.7
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-17
• 前言17-25
• 第一章 連續(xù)血液濾過(guò)及烏司他丁治療膿毒癥休克的臨床分析25-47
• 對(duì)象與方法25-32
• 結(jié)果32-43
• 討論43-47
• 第二章 連續(xù)血液凈化及烏司他丁聯(lián)合治療對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞通透性的影響47-73
• 材料和方法47-49
• 結(jié)果49-57
• 討論57-73
• 參考文獻(xiàn)73-85
• 中英文縮略詞表85-87
• 綜述87-119
• 參考文獻(xiàn)105-119
• 在讀期間研究成果119-120
• 致謝120-122
• 統(tǒng)計(jì)學(xué)審稿證明122

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前2條

1 何志捷;鄒子俊;;膿毒癥大鼠肺血管內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞間粘附分子1和E-選擇素的變化及其意義[J];中國(guó)免疫學(xué)雜志;2009年11期

2 李彥;楊建萍;顧承東;;細(xì)胞因子在膿毒癥中的研究進(jìn)展[J];中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào);2014年05期

  本文關(guān)鍵詞：烏司他丁及連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)治療膿毒癥休克的臨床及細(xì)胞學(xué)研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號(hào)：308777