本文關鍵詞：非小細胞肺癌腦轉移EGFR基因突變狀況及其對生存期的影響，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：第一章 非小細胞肺癌腦轉移EGFR基因突變狀況的一致性研究背景：肺癌是全球最常見的惡性腫瘤,發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤的首位,其中男性惡性腫瘤死亡患者中占31%,女性占26%。大約80%的肺癌是非小細胞肺癌(NSCLC),而非小細胞肺癌是目前發(fā)生腦轉移最多的惡性腫瘤之一,大約25-38%的非小細胞肺癌患者發(fā)生腦轉移。腦轉移的發(fā)生預示著預后往往較差,是非小細胞肺癌晚期重要臨床表現(xiàn)之一,也是主要的致死因素。非小細胞肺癌腦轉移常規(guī)的治療方法有手術治療、全腦放射治療(WBRT)、立體定向放射治療(SRT)和化療等,如果腦轉移瘤未作任何治療,中位生存時間為4-11周,使用激素可以延長至2個月。采用全腦放射治療則有改善,中位生存時間可達3-6個月。對于單發(fā)的腦轉移灶可以采取手術切除或立體定向放射外科治療。聯(lián)合全腦放射治療和手術或立體定向放射外科治療可以改善總生存期,中位生存時間可達6-11個月。對于多發(fā)腦轉移瘤,全腦放射治療還是標準的治療方案,有效率可達25-30%。腦轉移瘤的化療目前還存在爭議,因為化療藥物難以通過血腦屏障效果而大打折扣。總的來說,通過手術、全腦放射治療、立體定向放射外科治療及輔助化療等綜合性的治療,中位生存時間可以提高至8.8個月。但盡管如此,非小細胞肺癌腦轉移的預后仍然很差,中位總生存期不超過1年。隨著腫瘤分子病理學研究的深入,帶動了非小細胞肺癌腦轉移靶向治療的發(fā)展。表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)基因在非小細胞肺癌中高表達,是非小細胞肺癌病情發(fā)展的重要指標。EGFR基因含有28個外顯子,突變位點主要位于18-21外顯子,在不同種屬組中存在29種基因突變類型。已證實EGFR基因突變的非小細胞肺癌患者對表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs)非常敏感,并能明顯改善預后。EGFR基因突變型的非小細胞肺癌患者對EGFR-TKIs治療有效率可達60-80%。并且,在非小細胞肺癌腦轉移的患者中,盡管有血腦屏障的作用,應用EGFR-TKIs治療同樣有效,并能明顯改善功能并延長生存期。在不同的種族、不同地區(qū)的人群非小細胞肺癌EGFR基因突變發(fā)生率不同,在亞洲30%,高加索地區(qū)10%,北美地區(qū)3-25%,中國地區(qū)大約50%。國內外報道稱非小細胞肺癌肺部原發(fā)病灶與淋巴結轉移灶、骨轉移灶和其它如腎上腺等轉移灶的EGFR基因表達存在差異的可能,如有報道稱非小細胞肺癌原發(fā)病灶與淋巴結轉移灶之間的EGFR基因表達不一致率達11.9%。但腦轉移病灶的EGFR基因突變狀況是否與非小細胞肺癌原發(fā)病灶保持一致,目前尚存在爭論。有學者認為腦轉移病灶的EGFR基因突變與原發(fā)病灶表達一致,一致率高度100%；有學者認為腦轉移病灶的EGFR基因突變與原發(fā)病灶表達不一致,不一致率0-30%。在臨床上,腦轉移病灶的發(fā)生是非小細胞肺癌晚期重要臨床表現(xiàn)之一。對于這種進展型的非小細胞肺癌,為了檢測EGFR突變以決定是否行靶向治療,多數情況下可能會選擇肺部原發(fā)病灶的病理活檢,如經纖支鏡活檢或穿刺活檢等,而沒有去獲取腦轉移病灶的病理。但也有另外一種情況,患者因腦轉移病灶癥狀而首診,先行顱腦手術切除或活檢,進一步而明確診斷為非小細胞肺癌,這時腦轉移組織樣本就可首先用來檢測EGFR突變以決定是否行靶向治療。不管是何種情形,如果可以明確腦轉移病灶的EGFR基因突變狀況,明確腦轉移病灶與肺部原發(fā)病灶EGFR表達是否一致,找出預測的因素,通過任一病灶的檢測結果來預測其它病灶的EGFR突變狀況,以此指導靶向治療,這在臨床應用時非常重要的。目的：研究非小細胞肺癌腦轉移病灶和肺部原發(fā)病灶的EGFR基因突變的狀況,探討兩者的一致性,明確臨床預測因素。方法：收集2007年11月-2012年11月華南地區(qū)八家醫(yī)院136例非小細胞肺癌病例的腦轉移病灶的石蠟包埋組織樣本及15對肺部原發(fā)病灶和腦轉移病灶的石蠟包埋組織樣本。(1)病理組織樣本組織切片；(2)使用QIAamp福爾馬林固定石蠟包埋DNA提取試劑盒進行DNA提取,使用商用的人核糖核酸酶P基因Taqman試劑盒,通過實時定量PCR方法控制DNA質量；(3)應用擴增耐突變系統(tǒng)(amplification mutation refractory system,ARMS),使用EGFR突變檢測試劑盒檢測非小細胞肺癌常見的29種EGFR突變類型。(4)采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行實驗數據的統(tǒng)計分析,采用McNemar's test和Pearson Chi-square test統(tǒng)計方法分析數據,P0.05表示有顯著性統(tǒng)計學意義。結果：(1)136例非小細胞肺癌腦轉移患者中,72例(52.9%)發(fā)生EGFR基因突變；(2)72例非小細胞肺癌腦轉移EGFR基因突變患者中26例(36.1%)存在21外顯子L858R點突變,36例(50.0%)存在19外顯子缺失突變,6例(8.3%)存在19外顯子缺失突變和21外顯子L858R點突變,1例(1.4%)存在21外顯子G719X和L858R點突變,1例(1.4%)存在19外顯子缺失突變和21外顯子G719X點突變,1例(1.4%)存在19外顯子缺失突變和20外顯子插入突變,1例(1.4%)存在21外顯子L961Q點突變。19-Del在非小細胞肺癌腦轉移灶EGFR基因突變中最為常見,占50.0%(36/72)；L858R次之,36.1%(26/72)；19-Del/L858R、G719X/L861Q、19-Del/G719X、19-DeL/20-Ins與L861Q則為更少。(3)15對非小細胞肺癌腦轉移患者中,14對原發(fā)病灶與腦轉移病灶EGFR基因表達一致,一致率高達93.3%(McNemar's test, P=1.000; Kappa test, κ=0.867, P 0.001);(4)15例非小細胞肺癌肺部原發(fā)病灶與136例腦轉移病灶EGFR基因表達高度一致(Pearson Chisquare test,X2=0.213, P=0.644);(5)非小細胞肺癌肺原發(fā)病灶預測腦轉移病灶EGFR基因表達情況的陽性預測值(PPV)為100.0%(7/7),陰性預測值(NPV)87.5%(7/8)；反之,腦轉移病灶預測肺原發(fā)病灶EGFR基因表達情況的陽性預測值為87.5%(7/8),陰性預測值為100.0%(7/7)。結論：非小細胞肺癌腦轉移病灶的EGFR基因突變率52.9%,肺原發(fā)病灶46.7%。腦轉移病灶EGFR基因突變最常見于19外顯子19-Del突變,其次為21外顯子L858R突變。腦轉移病灶與肺原發(fā)病灶的EGFR基因突變狀況呈高度一致,一致率93.3%。肺原發(fā)病灶與腦轉移病灶兩者任何一個的EGFR基因檢測結果可以用來作為另一個的預測因素,以此指導臨床的EGFR-TKIs的應用。第二章 非小細胞肺癌腦轉移EGFR基因突變對患者生存期的影響背景：肺癌是最常見的惡性腫瘤,發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤的首位,其中男性和女性惡性腫瘤死亡患者比例分別是31%和26%。80%是非小細胞肺癌,大約25-38%的非小細胞肺癌患者發(fā)生腦轉移,其中腺癌腦轉移最為常見,發(fā)生率高達43%。腦轉移瘤侵襲性強,預后很差,生活質量低,自然中位生存期僅為1-2個月,使用激素可以延長生存時間。目前,非小細胞肺癌腦轉移的治療方法有手術切除、立體定向放射外科治療、全腦放射治療、化療分子靶向治療和綜合治療等。已證實EGFR基因突變的非小細胞肺癌患者對表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs)非常敏感,并能明顯改善預后。有報道,不同的人群,不同的種族,不同的性別,是否有吸煙史,EGFR基因突變的發(fā)生率有不同。病理類型的不同,EGFR突變發(fā)生率也有不同。有報道非小細胞肺癌腦轉移病灶EGFR基因突變與肺部原發(fā)病灶、臨床分期等無明顯相關。但也有報道EGFR基因突變狀況會影響腦轉移,包括腦轉移瘤的多寡、個數和大小。目前,國內外對非小細胞肺癌腦轉移EGFR基因突變的狀況與其臨床特征的關系無明確的認識。因此,探討非小細胞肺癌腦轉移病灶EGFR基因突變的狀況與臨床特征的關系,對臨床分子靶向治療與非小細胞肺癌腦轉移預后的預測有著重要的意義。國內外有較多關于非小細胞肺癌腦轉移預后影響因素的研究,包括年齡、性別、KPS評分、腦轉移病灶的數目大小、組織病理情況、治療方法等,各種結論不一,尚未有統(tǒng)一的定論。有報道非小細胞肺癌腦轉移的預后與年齡、KPS評分、腦轉移的數目、組織病理有關,但另外的報道卻認為無關。對于治療方法,報道稱非小細胞肺癌腦轉移的生存期與治療方法有關,手術治療或r刀治療中位生存時間最長,聯(lián)合放療及化療比單純放療或化療生存期要長。已證實EGFR突變的非小細胞肺癌腦轉移對EGFR-TKIs治療敏感,因此,有報道認為EGFR基因突變是非小細胞肺癌獨立的預后預測因素,但這是EGFR突變狀況影響了預后還是EGFR-TKIs影響了預后,目前沒有統(tǒng)一的認識。因此,探討腦轉移病灶EGFR基因突變狀況與非小細胞肺癌腦轉移術后的生存期的關系,明確預后預測的因素,對臨床應用分子靶向治療有著重要的意義。目的：探討非小細胞肺癌腦轉移病灶EGFR基因突變狀況與臨床特征的關系；探討非小細胞肺癌腦轉移病灶EGFR基因突變狀況對無進展生存期和總生存期的影響,以明確非小細胞肺癌腦轉移病灶術后的預后預測因素。方法：回顧性收集136例非小細胞肺癌腦轉移患者臨床資料,包括年齡、性別、吸煙史、KPS評分、腫瘤分期、肺部原發(fā)病灶部位、腦轉移病灶分布部位、腦轉移病灶大小、腫瘤病理分級、腫瘤病理分類、首診時肺部癥狀、首診時中樞神經系統(tǒng)癥狀、治療方法等。(1)預后隨訪：收集136例非小細胞肺癌腦轉移患者的臨床資料和生存資料,進行總生存期(overall survival,OS)和無進展生存期(progression-free survival,PFS)的計算；(2)按照第一章的實驗方法,采集136例非小細胞肺癌腦轉移病理組織樣本,采用擴增耐突變系統(tǒng)(ARMS)檢測EGFR突變,并記錄；(3)將136例非小細胞肺癌腦轉移患者按治療方法分組,包括WBRT組(全腦放射治療組)、化療組、WBRT+化療組、無輔助治療組；(4)統(tǒng)計分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析。采用χ2檢驗和非參數秩和檢驗比較腦轉移病灶EGFR基因突變狀況與臨床特征的關系；采用t檢驗統(tǒng)計分析EGFR基因野生型和突變型亞組間WBRT+化療組與無輔助治療組無進展生存期和總生存期的差異；采用Kaplan-Meier曲線統(tǒng)計各亞組EGFR突變型和野生型對無進展生存期和總生存期的影響,用log-rank檢驗統(tǒng)計分析；運用Cox回歸模型進行多因素分析。P0.05表示有顯著性統(tǒng)計學意義。結果：(1)臨床結果1)不同年齡組非小細胞肺癌腦轉移灶EGFR基因突變無顯著性差異(χ2=1.106,P=0.293)；2)女性更易出現(xiàn)腦轉移病灶EGFR基因突變(χ2=24.118,P0.01)；3)無吸煙史患者腦轉移病灶EGFR基因突變率更高(χ2=23.314,P0.01)：4)不同腦轉移病灶組織病理類型EGFR基因突變無顯著性差異(χ2=4.946,P=0.176)：(2)生存分析：(136例患者隨訪中39例因失訪而缺失,研究對象為97例)1)97例非小細胞肺癌腦轉移患者中位無進展生存期為11個月,95%置信區(qū)間8.77-13.23,腦轉移灶EGFR基因野生型與突變型的無進展生存期無顯著性統(tǒng)計學差異(χ2：0.284,P=0.594)。中位總生存期18個月,95%置信區(qū)間10.48-25.53,腦轉移灶EGFR基因野生型與突變型的總生存期無顯著性統(tǒng)計學差異(χ2=1.337,P=0.248)。2)WBRT組：腦轉移灶EGFR基因野生型和突變型的無進展生存期(χ2=0.296,P=0.604)和總生存期(χ2=0.107,P=0.743)無顯著性統(tǒng)計學差異。3)化療組：腦轉移灶EGFR基因野生型和突變型的無進展生存期(χ2=0.235,P=0.628)和總生存期(χ2=0.011,P=0.915)無顯著性統(tǒng)計學差異。4) WBRT+化療組：腦轉移灶EGFR基因野生型和突變型的無進展生存期(χ2=0.001,P=0.0.978)和總生存期(χ2=0.003,P=0.956)無顯著性統(tǒng)計學差異。5)無輔助治療組：腦轉移灶EGFR基因野生型和突變型的無進展生存期(χ2=0.0.262,P=0.609)和總生存期(χ2=0.253,P=0.615)無顯著性統(tǒng)計學差異。(3)97例非小細胞肺癌腦轉移患者WBRT+化療組與無輔助治療組無進展生存時間分別為為14.23±10.11和8.58±7.18個月(t=2.333,P=0.024),總生存時間分別為26.46±20.98和11.26±7.53個月(t=2.745,P=0.001)；WT亞組中,術后聯(lián)合全腦放射治療及化療無進展生存期(t=2.177,P=0.038)和總生存期(t=3.140,P=0.005)明顯延長；MT亞組中,術后聯(lián)合全腦放射治療及化療無進展生存期(t-=0.667,P=0.513)和總生存期(t=0.469,P=0.645)無明顯改善。(4)多因素分析：97例患者納入術后無進展生存期的研究,整體模型檢驗(χ2=5.751,P=0.016)具有意義,非小細胞肺癌腦轉移術后無進展生存期與化療有關(HR=1.68)；97例患者納入術后總生存期的研究,整體模型檢驗(χ2=25.375,P0.01)具有意義,總生存期與WBRT(HR=2.17)和化療(HR=2.21)有關。結論：(1)非小細胞肺癌腦轉移EGFR基因突變在女性和非吸煙患者中發(fā)生率高；(2) EGFR基因突變狀況對非小細胞肺癌腦轉移術后無進展生存期和總生存期無影響；(3)聯(lián)合全腦放射治療和化療對非小細胞肺癌腦轉移術后無進展生存期和總生存期有影響；EGFR野生型的非小細胞肺癌腦轉移患者聯(lián)合全腦放射治療和化療可以明顯改善無進展生存期和總生存期。(4)治療方法是非小細胞肺癌腦轉移術后預后的影響因素。
【關鍵詞】：非小細胞肺癌 腦轉移瘤 EGFR 生存分析 非小細胞肺癌 腦轉移瘤 EGFR 突變
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R734.2
【目錄】：

• 中文摘要3-11
• ABSTRACT11-23
• 第一章 非小細胞肺癌腦轉移EGFR突變情況的一致性研究23-77
• 前言23
• 1 材料與方法23-32
• 1.1 實驗材料23-24
• 1.2 實驗方法24-31
• 1.3 統(tǒng)計分析31-32
• 2 結果32-39
• 2.1 非小細胞肺癌腦轉移灶組織樣本DNA質控結果和EGFR表達情況32-36
• 2.2 15對非小細胞肺癌原發(fā)病灶及腦轉移病灶EGFR突變情況36-38
• 2.3 136例非小細胞肺癌腦轉移病灶與15例肺原發(fā)病灶EGFR突變情況的比較38-39
• 3 討論39-46
• 3.1 非小細胞肺癌腦轉移病灶EGFR基因表達的情況39-41
• 3.2 非小細胞肺癌肺原發(fā)病灶與相應的腦轉移病灶EGFR基因表達的高度一致性41-42
• 3.3 非小細胞肺癌肺原發(fā)病灶與相應的腦轉移病灶EGFR表達是否存在異質性42-45
• 3.4 非小細胞肺癌肺原發(fā)病灶與相應的腦轉移病灶EGFR基因表達高度一致性的臨床意義45-46
• 4 本章結論46-47
• 參考文獻47-52
• 綜述一52-77
• 參考文獻66-77
• 第二章 非小細胞肺癌腦轉移EGFR基因突變對患者生存期的影響77-141
• 前言77-79
• 1 材料與方法79-81
• 1.1 研究對象79
• 1.2 實驗方法79-80
• 1.3 統(tǒng)計分析80-81
• 2 結果81-110
• 2.1 臨床結果81-86
• 2.2 非小細胞肺癌腦轉移病灶EGFR基因突變與生存期的關系86-101
• 2.3 EGFR野生型和突變型WBRT+化療組與無輔助治療組生存期比較101-103
• 2.4 非小細胞肺癌腦轉移病灶手術后預后的多因素分析103-110
• 3 討論110-116
• 3.1 非小細胞肺癌腦轉移病灶EGFR基因突變狀況與各臨床病理特征之間的關系110-114
• 3.2 非小細胞肺癌腦轉移病灶EGFR基因突變狀態(tài)對生存期的影響114-115
• 3.3 非小細胞肺癌腦轉移術后生存期可能的影響因素115-116
• 4 本章結論116-117
• 參考文獻117-121
• 綜述二121-141
• 參考文獻132-141
• 全文總結141-142
• 縮略詞142-144
• 博士研究生期間科研情況144-145
• 統(tǒng)計學證明145-146
• 致謝146-147

  本文關鍵詞：非小細胞肺癌腦轉移EGFR基因突變狀況及其對生存期的影響，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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本文編號：254818