背景隨著人類的生活方式和飲食習(xí)慣的改變,中風(fēng)病逐漸呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、低治愈率、多合并癥等特點,同時也給個人、家庭、社會帶來巨大的經(jīng)濟損失。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,中風(fēng)病已躍居我國第一位死因,我國每年約有150萬-200萬的新發(fā)中風(fēng)病例,校正年齡后的年中風(fēng)發(fā)病率為(116～219)/10萬人口,年中風(fēng)死亡率為(58～142)/10萬人口。目前我國現(xiàn)存中風(fēng)病患者700余萬人,生存者中約70%的患者遺留有不同程度的后遺癥,其中偏癱的發(fā)生率最高,而偏癱患者中約90%的患者可能發(fā)生肢體痙攣。上肢痙攣性偏癱作為最常見的中風(fēng)后遺癥之一,其導(dǎo)致的上肢運動功能障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活。治療中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱,除了應(yīng)用常規(guī)的內(nèi)科治療和康復(fù)治療之外,充分挖掘和應(yīng)用祖國醫(yī)學(xué)的特色及優(yōu)勢,對提高中風(fēng)病患者的康復(fù)治療水平,減輕患者殘疾程度,意義重大。針灸作為治療中風(fēng)后遺癥的常用手段之一,已被證明有良好的療效及安全性。但由于中風(fēng)病患者病情復(fù)雜,多同時患有高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病,如何根據(jù)中風(fēng)病患者的實際病情,選用安全有效的針灸穴位和操作方法,以取得顯著的臨床療效,是一個重要的研究方向。既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),董氏奇穴治療中風(fēng)后遺癥的療效明顯優(yōu)于常規(guī)針灸,而其對中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱的具體療效尚未見相關(guān)的報道。董氏奇穴又稱為董氏針灸,源于董其昌先生家傳,在取穴、針法、診法、理論等方面有其獨特之處,被廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒、五官等科的疾病中,臨癥每獲良效�；诖蠖鄶�(shù)中風(fēng)病患者具有虛實相兼、本虛標(biāo)實的臨床癥狀,既表現(xiàn)為肝腎不足,氣血衰少,腦神失養(yǎng),同時又伴有痰濕壅盛,瘀血阻滯,氣血逆亂。因此本研究選取了能補益脾腎的腎關(guān)穴作為治療中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱的主穴,選用了補氣溫陽的靈骨穴、大白穴及行氣活血化瘀的足三重穴、木火穴作為配穴,并合用對上肢拘攣療效明顯的曲陵穴、重子穴、重仙穴。上述諸穴配合使用,對中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱臨床療效明顯。綜上,本研究以135例中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者為研究對象,通過臨床療效評定、改良的Ashworth量表(Modified Ashworth Scale, MAS)、簡化Fugl-Meyer運動功能評分(Fugl-Meyer Assessment, FMA)、中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)(China Stroke Scale, CSS)以及改良Barthel指數(shù)評定量表(Modified Barthel Index, MBI)客觀評價康復(fù)訓(xùn)練、董氏奇穴以及董氏奇穴配合康復(fù)訓(xùn)練三種療法對中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者的治療效果,為董氏奇穴治療中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱的進一步推廣提供臨床證據(jù)。目的觀察康復(fù)訓(xùn)練、董氏奇穴針刺以及董氏奇穴配合康復(fù)訓(xùn)練三種療法治療中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱的臨床療效,客觀評估其有效性及安全性,為董氏奇穴的進一步推廣提供臨床證據(jù),以供臨床醫(yī)生參考。方法1.病例來源與分組根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入135例中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者,均于2013年11月-2014年12月在南方醫(yī)院針灸科門診、神經(jīng)內(nèi)科住院部及康復(fù)科住院部收治。根據(jù)隨機數(shù)字表法將135例患者隨機分為康復(fù)組、董氏奇穴組以及結(jié)合組3組,每組45例。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦血管病防治指南》和《各類腦血管病診斷要點》。3.納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上文診斷標(biāo)準(zhǔn),男女不限,年齡35-80歲；(2)意識清楚,生命體征平穩(wěn),配合并自愿堅持治療者；(3)發(fā)病時間≥2周；(4)患者上肢痙攣,Brunnstrom分期在Ⅱ-Ⅲ期者,上肢肌張力評價采用MAS在2級及以上；(5)簽訂知情同意書者；(6)經(jīng)頭顱CT或MRI確診。4.排除標(biāo)準(zhǔn)(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn),但無明顯中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱癥狀者；(2)年齡≥80歲,或≤35歲；(3)病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定；(4)合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病,糖尿病,骨質(zhì)疏松,或有嚴(yán)重出血傾向；(5)收縮壓180mmHg或舒張壓110 mmHg；(6)懼怕針刺、暈針者；(7)參與其他臨床研究或接受其他治療可能影響本研究結(jié)果者。5.剔除、中止和脫落標(biāo)準(zhǔn)(1)誤納或依從性差者,給予剔除；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)者,中止試驗；(3)試驗過程中病情惡化隨之出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥者,中止試驗。已完成至少1/2療程者,計入療效統(tǒng)計；因不良反應(yīng)中止試驗者,計入不良反應(yīng)病例統(tǒng)計。6.治療方法(1)基礎(chǔ)治療所有患者均接受基礎(chǔ)治療,即參照《中國腦血管病防治指南》的方案,予以控制血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、防止血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)、必要的營養(yǎng)支持等對癥治療,防治并發(fā)癥。(2)董氏奇穴療法取穴：雙側(cè)腎關(guān)(天皇副穴),健側(cè)木火穴、靈骨穴、大白穴、足三重穴,患側(cè)重子穴、重仙穴、曲陵穴。操作：先取健側(cè)木火穴向尺側(cè)平刺0.5寸,留針不超過10min,留針期間,囑患者運動患肢,或在醫(yī)師輔助下做被動運動；出針后,腎關(guān)穴向后(向肝、腎經(jīng)方向)斜刺1-2寸,先健側(cè),后患側(cè)；健側(cè)大白向同側(cè)靈骨方向刺0.5-1寸,靈骨向重仙方向刺1.5-2寸,靈骨、大白成倒馬針；足三重穴貼腓骨進針1.5-2寸,成回馬針；患側(cè)重子、重仙穴直刺0.5-1寸,強刺激后,在曲陵直刺1-1.5寸,行捻轉(zhuǎn)瀉法。得氣后留針30min,每5min行針1次。(3)口服西藥治療采用西醫(yī)常規(guī)抗痙攣用藥巴氯酚口服,10mg/次,3次/日；根據(jù)患者病情酌情加量,最高劑量不超過75mmg/日。(4)康復(fù)治療良姿位擺放：患側(cè)上肢保持外展,外旋,伸肘,前臂旋后,伸腕和指,拇指外展：Bobath握手練習(xí)：手臂過頭,意念雙側(cè)用力,10下／次,6次/日；康復(fù)訓(xùn)練：持續(xù)牽拉痙攣肌,必要時采用關(guān)節(jié)松動術(shù),以及痙攣肌松弛后即予誘導(dǎo)分離運動等手法。總治療時間為45 min。三組患者均接受基礎(chǔ)治療,康復(fù)組接受口服巴氯酚配合康復(fù)治療、董氏奇穴組接受針刺董氏奇穴治療、結(jié)合組接受針刺董氏奇穴配合康復(fù)治療。7.觀察方法(1)觀察周期：針刺與康復(fù)治療均每日1次,連續(xù)治療5次,休息2天,共治療6周。(2)主要評價指標(biāo)：①臨床療效治愈：與治療前相比肌張力恢復(fù)正常；顯效：與治療前相比肌張力減低2級或2級以上；有效：與治療前相比肌張力減低1級；無效：肌張力無變化或增加。②肌張力的評定采用改良Ashworth痙攣量表評分(MAS)評定中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者肌張力的改善程度。評定時,檢查者徒手牽張痙攣肌進行全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的被動運動,通過感覺到的阻力及其變化情況把痙攣分成0-Ⅳ級,共5個級別。③上肢運動功能評定采用上肢簡化Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)進行評價。主要包括腱反射、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴有協(xié)同運動的活動、脫離協(xié)同運動的活動、反射亢進、腕穩(wěn)定性、手指運動、協(xié)同能力與速度等9個方面的內(nèi)容,共包括33小項,每項分為3個等級,總分為66分。(3)次要評價指標(biāo)①神經(jīng)功能缺損的評定采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(CSS)進行評價,主要包括中風(fēng)患者的意識、水平凝視、面神經(jīng)功能、言語、運動功能以及生活能力等。分值越高,神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。最高分45分,最低分0分。②日常生活活動能力的評定采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)是在Barthel指數(shù)的基礎(chǔ)上進行兩改良,分別從大便控制、膀胱控制、進食、穿衣、如廁、個人衛(wèi)生、自己洗澡、椅/床轉(zhuǎn)移、行走/坐輪椅和上樓梯等10個方面進行量化,每項評級分為5級,不同的級別代表不同程度的獨立能力,獨立能力與得分呈正相關(guān),最低是1級,最高是5級,滿分為100分。(4)治療過程中不良反應(yīng)的觀察記錄治療過程中患者出現(xiàn)的不良情況的情況和次數(shù)。8.數(shù)據(jù)處理所收集數(shù)據(jù)由專人整理后,用SPSS 20.0 for Windows統(tǒng)計軟件進行分析處理�；�數(shù)據(jù)和不良反應(yīng)比較基于意向試驗人群(intent-to-treat population, ITTP);主要指標(biāo)和次要指標(biāo)比較采用調(diào)整后意向性試驗人群(modified intent-to-treat population, MITTP)。計量資料用x±SD表示,變化值用x±SE表示。正態(tài)分布的計量資料治療前后的比較采用配對樣本t檢驗,治療前組間比較采用單因素方差分析,治療后組間比較采用協(xié)方差分析；計數(shù)資料采用RxC表χ2檢驗；非正態(tài)分布的計量資料組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號等級檢驗,組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗,兩兩組間比較采用Bonferroni校正P值,等級資料組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號等級檢驗,治療后組間比較采用有序logit回歸分析。所有統(tǒng)計推斷均采用雙側(cè)檢驗方法,當(dāng)P≤0.05時,認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果1.病例中斷與脫落情況及基線比較135例患者中,董氏奇穴組有1例患者因嚴(yán)重暈針中止試驗；結(jié)合組有1例患者因無法忍受針刺疼痛退出研究,1例患者因家屬要求出院,停止治療；以上3例均予以剔除,最終納入統(tǒng)計分析132例。針對ITTP比較基線數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)三組患者在性別、年齡、病程、病性、病位,治療前Ashworth分級、FMA評分、CSS評分以及MBI評分資料比較方面,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),可認為三組患者具有可比性。2.主要指標(biāo)(1)臨床療效采用治療前后肌張力降低的等級數(shù)評定臨床療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn),三組均無達到痊愈的患者,康復(fù)組、董氏奇穴組和結(jié)合組的治療總有效率分別為64.44%、75.00%和88.37%,三組臨床療效比較有顯著性差異(χ2=6.434,P=0.040)。兩兩組間比較顯示,結(jié)合組顯著優(yōu)于康復(fù)組(P=0.0110.05/3=0.017),董氏奇穴組與康復(fù)組差異無顯著性(P0.05/3=0.017)。(2)痙攣上肢肌張力的改善采用MAS對患者痙攣上肢肌張力的改善進行評定發(fā)現(xiàn),三組患者組內(nèi)治療后Ashworth分級較治療前均有顯著降低(P0.001),治療后三組間比較有顯著性差異(χ2=6.445,P=0.040),且結(jié)合組顯著優(yōu)于康復(fù)組(P=-0.0120.05/3=0.017),董氏奇穴與康復(fù)組差異不顯著(P0.05/3=0.017)。(3)上肢運動功能的改善采用FMA進行上肢運動功能的評價。三組FMA評分治療后較治療前均有顯著性升高(P0.001),提示三組對上肢運動功能均有改善作用。治療后三組患者FMA評分組間比較差異具有顯著性(P=0.011),組間兩兩比較發(fā)現(xiàn),經(jīng)Bonferroni校正P值,結(jié)合組顯著優(yōu)于康復(fù)組(P=0.010),董氏奇穴組與結(jié)合組差別無顯著性(P0.05)。3.次要指標(biāo)(1)神經(jīng)功能缺損程度的改善采用CSS進行患者神經(jīng)功能缺損的評價。三組組內(nèi)治療前后CSS評分比較均有顯著性差異(P0.001),說明三組均可改善患者的神經(jīng)功能缺損。治療后三組患者CSS評分組間比較有顯著性差異(P=0.001),兩兩組間比較,經(jīng)Bonferroni校正P值,結(jié)合組和董氏奇穴組對降低CSS評分的作用顯著優(yōu)于康復(fù)組(P=0.002,0.011),結(jié)合組與董氏奇穴組差異不顯著。(2)日常生活活動能力的提高采用MBI進行患者日常生活活動能力的評定。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)治療后三組MBI評分均有顯著性提高(P0.001)；治療后三組患者MBI評分組間比較有顯著性差異(P=0.006),兩兩組間比較,經(jīng)Bonferroni校正P值,結(jié)合組和董氏奇穴組均顯著優(yōu)于康復(fù)組(P=0.018,0.014),董氏奇穴組與結(jié)合組差異不顯著。4.不良反應(yīng)試驗過程中,董氏奇穴組有1例患者針刺過程中出現(xiàn)嚴(yán)重暈針現(xiàn)象；結(jié)合組有1例患者,針刺后感覺疼痛難忍�？祻�(fù)組因口服巴氯酚,出現(xiàn)副作用,其中2例出現(xiàn)嗜睡、乏力,8例患者訴有眩暈、惡心等,不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較無顯著性差異。結(jié)論臨床上治療中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者時,在西醫(yī)常規(guī)治療及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,加用董氏奇穴針刺,能夠更好地降低患者肌張力、改善患者上肢運動功能及神經(jīng)功能缺損,有效提高患者日常生活能力,適合臨床推廣。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R246.6


本文編號：2499426