本文選題：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù) + 止血　； 參考：《浙江大學(xué)》2017年博士論文

【摘要】：第一部分經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后止血指標變化目的:經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)術(shù)后出血事件與血栓栓塞事件發(fā)生率高,且嚴重影響患者生存質(zhì)量與預(yù)后。然而目前TAVR術(shù)后止血指標(hemostasis-related indices)變化尚不明確,而這對于TAVR術(shù)后出血、血栓栓塞的預(yù)防與處理,抗栓策略的制定至關(guān)重要。本研究旨在探索分析我國主動脈瓣狹窄(Aortic Stenosis,AS)患者接受TAVR手術(shù)后止血指標變化,為進一步設(shè)計TAVR術(shù)后抗栓方案的前瞻性研究提供更多依據(jù)。方法:本研究連續(xù)性入選2014年1月1日至2016年11月19日期間于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科接受TAVR手術(shù)治療的患者,排除既往主動脈瓣置換史、缺少術(shù)前及術(shù)后血液常規(guī)檢查資料、經(jīng)心尖途徑或術(shù)中轉(zhuǎn)外科開胸手術(shù)的患者后,記錄其TAVR術(shù)后止血指標(血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化的部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體等)變化。結(jié)果:研究共入選161例患者,術(shù)前基線血小板計數(shù)為151 X 109/L(IQR 125-185 X 109/L),80.8%(130例)的患者血小板計數(shù)在術(shù)后3天內(nèi)達到最低值,術(shù)后血小板最低值較術(shù)前顯著減少(85 vs 151 X 109/L,P = 0.000);而平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)在術(shù)后上升,術(shù)后峰值較術(shù)前顯著升高(10.5 vs 9.9 fL,P = 0.000);術(shù)后平均血小板體積峰值與血小板計數(shù)最低值間存在負相關(guān)(r =-0.264,p = 0.001)。術(shù)后在院期間凝血酶原時間(prothrombin time,PT)峰值較術(shù)前輕度延長(15.3 vs 13.6秒,P = 0.000);術(shù)后第1-7天活化的部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)峰值較術(shù)前輕度延長(43.7 vs 37.8秒,P = 0.000);1月、6月及1年隨訪時,凝血酶原時間、活化的部分凝血活酶時間較術(shù)前已無顯著差別(P0.050)。術(shù)后第1-7天凝血酶時間(thrombin time,TT)最低值較術(shù)前輕度縮短(14.9 vs 16.6秒,P = 0.000)。纖維蛋白原于術(shù)后下降,后逐漸升高至較高水平,峰值較術(shù)前顯著升高(4.36 vs 3.44 g/L,P = 0.000)。血漿D-二聚體(D-dimer)術(shù)后升高,峰值較術(shù)前顯著升高(2685 vs 575 μg/L,P = 0.000)。術(shù)后血小板計數(shù)最低值與平均血小板體積峰值存在負相關(guān)(r =-0.264,P = 0.001),與凝血酶原時間峰值存在負相關(guān)(r=-0.217,P = 0.006),與凝血酶時間最低值存在正相關(guān)(r = 0.246,P=0.002),與纖維蛋白原峰值存在正相關(guān)(r = 0.330,P = 0.000),與D-二聚體峰值存在負相關(guān)(r = 0.-297,P = 0.000)。結(jié)論:TAVR術(shù)后,血小板計數(shù)大幅下降,呈自限性,術(shù)后短期內(nèi)逐漸回升,并在術(shù)后隨訪時保持穩(wěn)定,血小板激活可能是術(shù)后血小板減少的主要原因;PT、APTT輕度延長;TT輕度縮短;纖維蛋白原較術(shù)前升高;D-二聚體較術(shù)前升高。止血指標的改變提示TAVR術(shù)后可能存在止血功能激活。這一結(jié)果或許能為術(shù)后抗栓方案的選擇與制定提供更多的依據(jù)與思路。第二部分經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后血小板減少的相關(guān)因素、預(yù)后分析目的:對止血指標的初步探索提示,TAVR術(shù)后血小板計數(shù)出現(xiàn)較大幅度下降。血小板是參與止血功能的重要組分,血小板減少現(xiàn)象與出血、血栓栓塞等不良事件相關(guān)。有研究提示TAVR術(shù)后血小板減少影響患者短期、長期預(yù)后,但發(fā)生血小板減少現(xiàn)象的危險因素仍不明確,它與TAVR術(shù)后出血、血栓栓塞事件的關(guān)系尚無明確定論。因此,本研究旨在探索我國AS患者接受TAVR手術(shù)后發(fā)生血小板減少的相關(guān)因素及臨床預(yù)后。方法:本研究連續(xù)性入選2014年1月1日至2016年11月19日期間于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科接受TAVR手術(shù)治療的患者,排除既往主動脈瓣置換史、缺少術(shù)前及術(shù)后血液常規(guī)檢查資料、經(jīng)心尖途徑或術(shù)中轉(zhuǎn)外科開胸手術(shù)的患者后,依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生血小板減少(術(shù)后血小板最低值小于100 X 109/L)將患者分為術(shù)后血小板減少組與術(shù)后血小板正常組,比較兩組基線資料的異同,明確血小板減少的相關(guān)因素。以死亡、中風、出血、早期安全性終點(術(shù)后1月復(fù)合終點,包括全因死亡、致殘性中風、致命性出血、急性腎損傷、冠脈堵塞、嚴重血管并發(fā)癥、瓣膜功能異常事件)等作為終點指標,比較兩組患者不良臨床事件發(fā)生率的異同,探索血小板減少的預(yù)后。結(jié)果:研究共入選161例患者,TAVR術(shù)后血小板減少發(fā)生率為65.8%(106例)。以TAVR術(shù)后發(fā)生血小板減少作為因變量,進行l(wèi)ogistic回歸,排除混雜因素等干擾后,術(shù)前血小板計數(shù)(OR 0.979,9 95%CI 0.971-0.988,P = 0.000)、術(shù)前主動脈瓣中度及以上反流(0R 0.243,95%CI 0.098-0.601,P = 0.002)、術(shù)中植入 Lotus瓣膜(OR 6.987,95%CI 1.347-36.255,P = 0.021)、手術(shù)時間(OR 1.015,95%CI 1.004-1.026,P = 0.010)是TAVR術(shù)后血小板減少的獨立預(yù)測因素。術(shù)后血小板減少組的術(shù)后住院期間致命性出血比例(12.3%vs0.0%,P = 0.016)明顯高于另一組;術(shù)后ICU天數(shù)(1天,IQR1-2天)高于另一組(1天,IQR0-1天),具有統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后住院天數(shù)(9天,IQR 7-12天)高于另一組(8天,IQR 7-10天),具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后血小板減少組1月隨訪時各類不良臨床事件發(fā)生率偏高(死亡4.7%vs 0.0%,致殘性中風0.0%vs0.0%,致命性出血事件13.2%vs 0.0%,主要血管并發(fā)癥0.9%vs 0.0%,急性腎損傷7.5%vs 3.6%,瓣膜功能異常3.8%vs 1.8%)。利用早期安全性終點對兩組進行比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后血小板減少組早期安全性終點發(fā)生率較高(24.5%vs 5.5%,P = 0.003)。以術(shù)后血小板最低值繪制受試者工作特征曲線,發(fā)現(xiàn)術(shù)后血小板最低值預(yù)測術(shù)后住院期間致命性出血事件的最佳預(yù)測值為小于81 X 109/L,具有92.3%的敏感性和57.4%的特異性;預(yù)測術(shù)后1月早期安全性終點的最佳預(yù)測值為小于90 X 109/L,具有86.2%的敏感性和50.0%的特異性。利用多因素回歸分析排除混雜因素干擾,術(shù)后血小板減少是早期安全性終點的危險因素(0R 3.727,95%CI 1.017-13.659,P = 0.047),此外,局部麻醉(OR 0.321,95%CI 0.118-0.876,P = 0.026)、股動脈入路(OR 0.101,95%CI 0.010-0.979,P = 0.048)是早期安全性終點的保護因素,既往PCI史(OR 5.204,95%CI 1.545-17.535,P = 0.008)是早期安全性終點的危險因素。術(shù)后1月內(nèi)死亡(5例)均發(fā)生在血小板減少組,通過繪制K-M曲線,發(fā)現(xiàn)血小板減少組的術(shù)后30天生存時間與血小板正常組的生存時間呈邊緣顯著(95.3%vs 100.0%,Log-Rank P = 0.103)。血小板減少組的1年生存時間與另一組無顯著差異(91.7%vs 92.9%,Log-Rank P = 0.802),Cox比例風險模型提示術(shù)后血小板減少并不是1年死亡的危險因素。術(shù)后血小板減少組的亞組分析中,術(shù)后嚴重血小板減少到達早期安全性終點的患者比例明顯較高(47.1%vs 20.2%,P = 0.040),術(shù)后持續(xù)性血小板減少組到達早期安全性終點與臨床療效終點的患者比例明顯較高(40.6%vs 15.3%,P = 0.005;31.2%vs 12.5%,P = 0.022),術(shù)前血小板減少、術(shù)后血小板減少程度≥50%與短期預(yù)后之間無統(tǒng)計學(xué)意義相關(guān)。結(jié)論:1、TAVR術(shù)后血小板減少發(fā)生率高。術(shù)前低血小板計數(shù)、術(shù)中植入Lotus瓣膜、較長的手術(shù)時間是術(shù)后發(fā)生血小板減少的危險因素,術(shù)前合并中度及以上主動脈瓣反流是術(shù)后發(fā)生血小板減少的保護因素。2、TAVR術(shù)后血小板減少與患者短期預(yù)后相關(guān),是術(shù)后住院期間致命性出血、ICU停留天數(shù)延長、住院天數(shù)延長、早期安全性終點(包含1月死亡、中風、致命性出血、嚴重血管并發(fā)癥等事件的復(fù)合終點)的危險因素,其中嚴重血小板減少與持續(xù)性血小板減少對患者短期預(yù)后影響可能更大。利用術(shù)后血小板最低值預(yù)測術(shù)后致命性出血事件、早期安全性終點事件較為敏感。本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后血小板減少與患者1年期生存時間存在關(guān)聯(lián)。
[Abstract]:The first part of transcatheter aortic valve replacement after hemostasis index Objective: transcatheter aortic valve replacement (transcatheter aortic valve replacement, TAVR) postoperative bleeding events and thromboembolic events in high incidence, and seriously affects the life quality of patients and prognosis. However the TAVR bleeding index (hemostasis-related indices) is still not changed clearly, for the TAVR postoperative bleeding, prevention and treatment of thromboembolism, antithrombotic strategy formulation is very important. This study aims to explore the analysis of China's aortic stenosis (Aortic, Stenosis, AS) in patients undergoing TAVR surgery after the change of bleeding index, provide more evidence for further design after TAVR prospective study of antithrombotic schemes. Methods: this study selected during the January 1, 2014 to November 19, 2016 on the continuity of the Affiliated Second Hospital of Medical College of Zhejiang University underwent TAVR The patients of treatment, exclude the previous history of aortic valve replacement, the lack of preoperative and postoperative blood routine examination, transapical approach or surgical operation transit thoracotomy patients, hemostasis index records after TAVR (platelet count, prothrombin time, activated partial thromboplastin time, thrombin time, fibrinogen. D- two dimers) changes. Results: a total of 161 patients were enrolled, preoperative baseline platelet count was 151 X 109/L (IQR 125-185 X 109/L), 80.8% (130 cases) of patients with platelet count after 3 days to reach the lowest value, the minimum value of postoperative platelet significantly reduced (85 vs X 151 109/L, P = 0); and the mean platelet volume (mean platelet, volume, MPV) increased after operation, postoperative peak increased significantly compared with the preoperative (10.5 vs 9.9 fL, P = 0); postoperative mean platelet volume and peak platelet count between the lowest value 璐熺浉鍏，

本文編號：1767696