本文選題：脛骨橫向搬移術(shù)　切入點(diǎn)：重度糖尿病足　出處：《廣西醫(yī)科大學(xué)》2017年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：背景糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥,約15%糖尿病患者發(fā)生足潰瘍,隨著Wagner分級(jí)的增加,患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)急劇增加,全身病情較重,治療原則中保肢是糖尿病足治療的最佳選擇,尤其針對(duì)Wagner3級(jí)以上的重度糖尿病足,目前治療方法主要有離皮瓣治療、射頻消融療法、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形聯(lián)合支架植入術(shù)、介入性溶栓治療、血管腔內(nèi)支架植入術(shù)、干細(xì)胞移植治療等,治愈率在60~90%左右,且治愈率與Wagner分級(jí)有明顯的相關(guān)性,3級(jí)以上的患者預(yù)后較差,通常需要截肢術(shù),尚未有高創(chuàng)面愈合率和保肢率的臨床治療模式。根據(jù)臨床外固定架骨搬移治療骨髓炎伴大段骨缺損、肢體延長(zhǎng)矯形手術(shù)等臨床治療眾多案例總結(jié),學(xué)者Ilizarov提出提出“張力 應(yīng)力法則”的生物學(xué)理論學(xué)說,即“生物組織在持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢牽拉下能刺激細(xì)胞分裂、生成組織,從而可修復(fù)肢體的各種缺損”。在影像學(xué)的血管造影也提示肢體牽拉區(qū)域“新生血管與微循環(huán)”的重建,進(jìn)而將Ilizarov的“張力 應(yīng)力法則”學(xué)說進(jìn)一步拓展,提出牽拉成組織技術(shù)(distraction his-togenesis,DH)的理論學(xué)說,認(rèn)為外固定架骨搬移治療過程中,其作用效應(yīng)肢體的神經(jīng)、肌肉、筋膜、皮膚等軟組織在緩慢牽拉下,其細(xì)胞可以增殖和分化而再生,類似胚胎發(fā)育過程的細(xì)胞分裂與組織形成。因此為學(xué)說為應(yīng)用基礎(chǔ),外固定技術(shù)單純從骨缺損治療領(lǐng)域擴(kuò)大至難治性潰瘍面與傷口的愈合修復(fù),如重度肢體殘缺、閉塞性脈管炎等。本研究小組也根據(jù)此假說將應(yīng)用至難治性重度糖尿病足的治療,獲得了99%的潰瘍愈合率和99%保肢率,非常值得進(jìn)一步對(duì)其中機(jī)制進(jìn)行深入研究。目的:探討脛骨橫向搬移術(shù)治療重度糖尿病足療效,構(gòu)建其治療模式,觀察其糖尿病足創(chuàng)面皮膚、神經(jīng)和血管再生修復(fù)情況,并進(jìn)一步明確骨髓來源干細(xì)胞動(dòng)員在骨搬移術(shù)啟動(dòng)多種組織再生修復(fù)機(jī)制中的作用。方法:選取2013年~2016年本科室重度糖尿病患者93例,患者病情嚴(yán)重且并發(fā)癥多,主要情況如下:年齡為33歲~85歲,平均為59.8歲±12.3歲,糖尿病病程為新發(fā)病的第1天~28年,平均為5.0±1.4年,糖尿病足病程為3天~12年,平均為108.4天±24.4天;病人性別女25例,男68例。Wagner分期構(gòu)成如下:3期61例(65.6%)、4期29例(31.2%)、5期3例(3.2%);潰瘍面大于5 cm?5 cm 29例,小于5 cm?5cm 64例;骨髓炎61例,壞疽29例,足部疼痛20例,感覺障礙39例,失去知覺4例;此外,并發(fā)癥還有腎損功能不全18例,白內(nèi)障4例,眼底病變14例,高血壓36例、冠心病11例、腦梗8例、膿毒血癥12例。據(jù)此,本研究以脛骨橫向搬移術(shù)治療為核心,聯(lián)合麻醉、內(nèi)科、外科清創(chuàng)等進(jìn)行綜合治療,形成本院治療糖尿病足指南和臨床治療體系。以此為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床的療效、機(jī)體潰瘍面皮膚、血管和神經(jīng)等多種組織再生修復(fù)以及進(jìn)行以下指標(biāo)觀察:保肢率、創(chuàng)面愈合率、周圍神經(jīng)損傷(10 g尼龍線測(cè)試)、疼痛測(cè)定(目測(cè)類比評(píng)分法)、血管血運(yùn)指標(biāo)(踝肱指數(shù)、患足皮膚溫度)、下肢血管CT造影檢測(cè)以及創(chuàng)面愈合肉眼觀和HE染色鏡下觀病理改變情況評(píng)價(jià)等檢測(cè)指標(biāo),明確脛骨橫向搬移術(shù)治療效果和微血管再生以及創(chuàng)面皮膚再生修復(fù)現(xiàn)象,并進(jìn)一步采用臨床觀察與總結(jié)單側(cè)脛骨橫向搬移術(shù)治療雙側(cè)重度糖尿病足典型病例特點(diǎn),結(jié)合搬移術(shù)前后SDF-1和外周血造血干細(xì)胞克隆以及外周血單個(gè)核細(xì)胞中CD34+、CXCR4+和CD34+/CXCR4+細(xì)胞流式檢測(cè),明確骨髓干細(xì)胞動(dòng)員在多種組織再生性修復(fù)中的作用。結(jié)果:脛骨橫向搬移術(shù)治療重度糖尿病足93例,保肢率為99%(92/93)、創(chuàng)面愈合率為99%(92/93)。足趾遠(yuǎn)端潰瘍等夠愈合,面積巨大的潰瘍能都得到愈合,其中最大潰瘍面達(dá)到12cm×12cm;潰瘍深度達(dá)到骨面的潰瘍能夠得到愈合,臨床觀察發(fā)現(xiàn),伴有骨髓炎的患者在搬移過程中,骨髓炎能夠得到治愈,無遷移的想先。本研究的93例患者糖尿病足創(chuàng)面愈合時(shí)間為3個(gè)月~8個(gè)月,潰瘍均得到骨橫向搬移術(shù)治療而愈合,有08例患者進(jìn)行了壞死趾解脫術(shù)。01例患者在脛骨橫搬術(shù)后半年再次有竇道出現(xiàn),取竇道的滲出分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),結(jié)果為陰性,通常通過01周的創(chuàng)口換藥,分泌物減少,竇道可以愈合。在2周向外橫向搬移和2周回復(fù)搬移后,一般4周后搬移處骨基本恢復(fù)正常的影像學(xué)結(jié)構(gòu)。93例入選研究的患者,在隨訪過程中僅有02例出現(xiàn)糖尿病足部潰瘍復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為1.8%,其中主要原因是血糖控制不良和腎功能衰竭,其中并發(fā)腎功能衰竭的01例復(fù)發(fā)患者經(jīng)再次脛骨橫向搬移治療痊愈,01例復(fù)發(fā)患者常規(guī)傷口換藥、生長(zhǎng)因子干預(yù)和控制血糖即痊愈。其余針對(duì)性指標(biāo)變化如下:(1)疼痛緩解:患者疼痛緩解一般有三個(gè)階段,在清創(chuàng)后數(shù)天,患者疼痛開始緩解,搬移2~4周階段,患者疼痛程度逐漸下降,治療3~6個(gè)月,患者疼痛基本緩解。具體表現(xiàn)為患者目測(cè)類比評(píng)分明顯改善。(2)皮膚感覺:脛骨橫向搬移約2~3個(gè)月,麻木感明顯減輕,皮膚感覺得到改善,開始有放點(diǎn)樣感覺,但仍舊無法達(dá)到使用10 g尼龍線測(cè)試的程度,6個(gè)月后開始出現(xiàn)知覺可測(cè)試。(3)患肢恢復(fù)情況:01例因急性血管栓塞而截肢,92例患者在糖尿病足潰瘍愈合后,患側(cè)肢體肌力肌張力均恢復(fù)原來正常水平,其檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)是無需借助工具(如拐杖、輪椅等)獨(dú)立行走,每次連續(xù)行走距離均可大于2000m。進(jìn)一步采用血管CT造影檢測(cè)下肢血管恢復(fù)情況,發(fā)現(xiàn)在骨遷移段起始端,向下縱行方向出現(xiàn)眾多新生小動(dòng)脈,直徑在0.5~1.0 mm范圍,并且以橫向、斜向等方式延伸入周圍的肌肉和皮下組織。在脛骨橫向搬移治療糖尿病足過程中,其一般基本規(guī)律是:在脛骨橫向搬移術(shù)后1W~2W,經(jīng)過潰瘍創(chuàng)面清理與換藥處理,逐漸開始出現(xiàn)新鮮肉芽組織,2W~3W皮膚開始由四周向中心移行生長(zhǎng),約1M~2M,潰瘍面愈合至一半以上,完全愈合約1M~8M,平均為6M,并且可見皮紋,基本保留一小片帶狀疤痕,有6例為大面積疤痕愈合。具體還有典型案例展示。進(jìn)一步在愈合過程創(chuàng)面處理時(shí),收集部分病例創(chuàng)面邊緣組織,HE染色發(fā)現(xiàn),可見上皮組織結(jié)構(gòu)(表皮)和結(jié)締組織(真皮)的基本結(jié)構(gòu),在表皮可見較明顯的角質(zhì)層、顆粒層、棘層、基底層細(xì)胞,在結(jié)締組織為主的真皮層,可見膠原纖維與血管結(jié)構(gòu),未見明顯大量的纖維組織。收集部分病例創(chuàng)面組織,HE染色發(fā)現(xiàn),可見上皮組織結(jié)構(gòu)(表皮)和結(jié)締組織(真皮)的基本結(jié)構(gòu),在表皮可見較明顯的角質(zhì)層、顆粒層、棘層、基底層細(xì)胞,在結(jié)締組織為主的真皮層,可見膠原纖維與血管結(jié)構(gòu),未見明顯大量的纖維組織。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)骨搬移治療特點(diǎn):(1)骨搬移部位與糖尿病足患處有一段距離;(2)骨搬移可以有較長(zhǎng)時(shí)期持續(xù)和緩慢的力學(xué)作用。同時(shí)也檢測(cè)到在脛骨橫向搬移術(shù)后1M、3M時(shí)間點(diǎn),外周血造血干細(xì)胞克隆顯著高于術(shù)前,且相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的血清SDF-1以及外周血單個(gè)核細(xì)胞中CD34+和CXCR4+細(xì)胞也顯著于術(shù)前水平(P0.05),CD34+/CXCR4+有升高趨勢(shì),但統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異。結(jié)論:針對(duì)重度糖尿病足,以脛骨橫向搬移術(shù)治療為核心的綜合治療模式療效極好,保肢率高;且脛骨橫向搬移可啟動(dòng)微血管、神經(jīng)和皮膚再生修復(fù),其機(jī)制SDF-1-CXCR4軸介導(dǎo)的CD34+等骨髓干細(xì)胞動(dòng)員和歸巢密切相關(guān)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：廣西醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R687

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