發(fā)布時間：2017-12-26 00:18

  本文關鍵詞：A型主動脈夾層圍術期腦保護研究　出處：《第二軍醫(yī)大學》2017年博士論文　論文類型：學位論文

  更多相關文章： 主動脈夾層 選擇性順行腦灌注 全弓置換術 灌注不良 烏司他丁 依達拉奉

【摘要】：研究背景:A型主動脈夾層(TAAD)是一種極為危險的心血管急癥,病情發(fā)展迅速,死亡率高,嚴重威脅患者的生命健康,目前認為外科手術是最為有效的治療方法。隨著科學技術的進步和外科手術的日益精熟,TAAD手術死亡率逐年降低,但就目前而言,TAAD腦保護問題仍是影響患者恢復的臨床難題。在所有腦保護措施中,腦灌注技術被認為是極為重要的一項,然而臨床中單側(cè)腦灌注和雙側(cè)腦灌注方式哪一種更具有優(yōu)勢目前尚無定論,雖然相當一部分中心選擇單側(cè)腦灌注作為常規(guī)灌注方式,但理論上有接近半數(shù)人群存在腦Willis動脈環(huán)不完整,所以仍有學者堅持進行雙側(cè)腦灌注,期望能取得更好的臨床效果;此外,伴有頭部分支血管夾層或者灌注不良的TAAD患者,由于病變與腦部關系密切或者伴有組織和器官缺血等問題,手術后腦部和其它臟器功能不全時有發(fā)生,仍是影響患者恢復的主要因素;在藥物方面,激素、抗炎藥物、自由基清除劑甚至鈣離子通道阻滯劑等均具有一定的腦保護作用,但臨床意義不明顯,在用藥時機、劑量和給藥途徑等方面,在國內(nèi)外尚缺少針對TAAD腦保護的規(guī)范用藥方案,其是否能夠降低TAAD術后腦部并發(fā)癥的發(fā)生也需要進一步研究去明確。為了能夠使TAAD患者取得更好的治療效果,本研究在總后勤部臨床高新技術重大專項(2010gxjs031):“主動脈疾病的雜交治療技術”資助下,以腦保護為切入點,從手術方式、疾病特點和圍術期藥物應用方面進行臨床研究,通過記錄臨床數(shù)據(jù),檢測圍術期腦損傷相關血液指標,并進行問卷調(diào)查和隨訪,研究TAAD圍術期腦損傷的特點并制定腦保護臨床處置策略。一、應用改良雙側(cè)腦灌注A型主動脈夾層單中心手術療效分析研究目的:觀察單中心應用改良雙側(cè)腦灌注TAAD手術療效。研究方法:回顧分析2013年1月至2016年1月于我中心手術治療的130例TAAD患者,將其中50例手術中采取單側(cè)選擇性順行腦灌注(UACP)的患者設置為UACP組,80例患者采取改良雙側(cè)選擇性順行腦灌注(BACP)設置為BACP組,觀察:1、兩組患者手術中指標包括:兩組患者手術時間、體外循環(huán)時間、選擇性順行腦灌注(ACP)時間和心臟停搏時間;2、術后臨床指標包括:ICU時間,長期機械通氣例數(shù),再次開胸止血例數(shù),腎功能不全血液過濾治療例數(shù),院內(nèi)死亡例數(shù);3、腦損傷相關指標包括:ACP結(jié)束時瞳孔直徑,術后麻醉清醒時間,永久性神經(jīng)功能缺損(PND)和一過性神經(jīng)功能缺損(TND)例數(shù),患者出院前CSS評分;4、兩組中復雜型患者(體外循環(huán)240min)腦部并發(fā)癥和CSS評分情況。結(jié)果:1、手術操作方面,所有患者均完成手術操作,與UACP組比較,BACP組患者手術時間、體外循環(huán)時間、ACP時間和心臟停搏時間較少;2、一般臨床指標方面,兩組患者長期機械通氣例數(shù),再次開胸止血例數(shù),腎功能不全血液過濾治療例數(shù)無明顯差異。與bacp組比較,uacp組患者icu時間長,死亡例數(shù)多;3、腦損傷指標方面,兩組患者pnd無明顯差異,bacp組acp結(jié)束時瞳孔直徑較小,術后麻醉清醒時間較短、tnd例數(shù)較少、出院前css評分中型以上神經(jīng)功能障礙例數(shù)較少。4、與bacp組比較,uacp組復雜型患者手術后pnd和tnd合計發(fā)生例數(shù)較多,術后ccs評分較高,p0.05。結(jié)論:單中心應用改良雙側(cè)腦灌注能縮短taad患者手術操作時間,減少術后腦部并發(fā)癥幾率,對患者術后早期腦功能具有較好的保護作用,對于體外循環(huán)時間長的復雜型患者腦保護效果更佳。二、伴頭部分支血管夾層的a型主動脈夾層全弓置換手術研究目的:觀察伴頭部分支血管夾層的taad全弓置換手術效果。研究方法:將2010年1月至2015年12月于我中心治療的68例頭部分支血管夾層的taad患者設為分支血管組,并抽取同期頭部分支血管正常的60例taad患者作為對照組。分支血管組中33例患者術前伴腦部癥狀(癥狀組),包括昏迷、中風和短暫腦缺血等;35例患者未見明顯腦部癥狀(無癥狀組)。兩組患者均行taad全弓置換手術治療。觀察以下指標,包括:1、癥狀組和無癥狀組acp時間,弓部破口、pnd和tnd和院內(nèi)死亡例數(shù)以及出院前nihss評分;2、分支血管組和對照組手術中情況:包括手術時間、體外循環(huán)時間、acp時間、心臟停搏時間,以及bacp和uacp例數(shù),主動脈病變情況包括中度以上主動脈瓣返流(ar)、弓部破口例數(shù);3、分支血管組和對照組手術后恢復情況,包括icu時間,再次開胸止血、長期機械通氣、血液過濾治療、氣管切開、肺部感染、pnd、tnd和院內(nèi)死亡例數(shù);4、癥狀組患者術前腦部癥狀、術后腦部并發(fā)癥和預后情況。結(jié)果:1、全部taad患者均完成手術操作;2、癥狀組和無癥狀組患者acp時間無明顯差異;與無癥狀組比較,癥狀組患者主動脈弓部破口、pnd、tnd例數(shù)和院內(nèi)死亡發(fā)生例數(shù)較多,患者出院前nihss評分較高(p0.05);3、分支血管組和對照組患者在術中bacp和uacp方式選擇、中度以上ar例數(shù)上無明顯差異。與對照組比較,分支血管組手術和體外循環(huán)時間、acp和心臟停搏時間較長,主動脈弓部破口例數(shù)較多(p0.05)。4、兩組患者再次開胸止血、氣管切開、腎功能不全血液過濾治療及院內(nèi)死亡例數(shù)無明顯差異。與對照組比較,分支血管組患者icu滯留時間較長,長期機械通氣、肺部感染、pnd和tnd例數(shù)較多(p0.05)。5、癥狀組患者術后腦部并發(fā)癥與術前腦部癥狀有關,其中pnd均發(fā)生于術前腦部癥狀嚴重患者。結(jié)論:伴有頭部分支血管夾層的taad患者手術操作復雜,全弓置換術后腦部等并發(fā)癥發(fā)生率較高;術前存在腦部癥狀者手術風險相對更大,而且術前癥狀與術后并發(fā)癥的嚴重程度相關。三、伴灌注不良的a型主動脈夾層手術效果分析研究目的:觀察taad伴灌注不良(mps)手術效果。研究方法:回顧分析2007年1月至2016年1月于我中心手術治療的160例taad患者,其中45例合并mps(mps組),115例不伴有mps(nmps組)。在mps組中,21例于taad發(fā)生12h內(nèi)手術(早期組),24例于taad發(fā)生12h后手術治療(延遲組)。觀察:1、mps處理效果:包括早期組和延遲組患者腎功能不全血液過濾治療、氣管切開、肺部感染、pnd、tnd和院內(nèi)死亡例數(shù);2、mps組和nmps組手術中情況:包括手術時間、體外循環(huán)時間、acp時間、心臟停搏時間,以及bacp和uacp例數(shù),術中探查情況包括中度以上ar、弓部血管累及例數(shù);3、mps組和nmps組手術后恢復情況,包括icu時間,再次開胸止血、長期機械通氣、血液過濾治療、氣管切開、肺部感染、pnd、tnd和院內(nèi)死亡例數(shù)。結(jié)果:1、早期組和延遲組患者在氣管切開例數(shù)方面無明顯差異,與早期組比較,延遲組血液過濾治療、肺部感染、pnd、tnd例數(shù)和院內(nèi)死亡發(fā)生例數(shù)較多(p0.05)。2、mps和nmps兩組患者在acp時間、bacp和uacp方式選擇、弓部血管累及和中度以上ar例數(shù)上無明顯差異。與mps組比較,nmps組患者手術時間、體外循環(huán)時間、心臟停搏時間較短(p0.05)。3、mps和nmps兩組再次開胸止血例數(shù)無明顯差異。與mps組比較,nmps組患者icu滯留時間較短,長期機械通氣、血液過濾治療、氣管切開、肺部感染、pnd、tnd和院內(nèi)死亡例數(shù)較少(p0.05)。結(jié)論:taad伴mps手術操作復雜,術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高,相對而言,早期手術處理效果更佳。四、藥物臟器保護研究(一)烏司他丁對a型主動脈夾層全弓置換患者的臟器保護作用研究目的:觀察烏司他丁對taad全弓置換術(tar)患者的臟器保護作用。研究方法:分析2014年1月至2016年3月于我中心收治擬行tar治療的66例taad患者,將圍術期使用烏司他丁的36例患者設置為uti組,未使用烏司他丁的30例患者設置為ctl組。兩組患者給予不同圍術期藥物方案。觀察:1、uti組和ctl組手術中情況:包括手術時間、體外循環(huán)時間、acp時間、心臟停搏時間、最低直腸溫度,以及bacp、uacp例數(shù);2、兩組患者術后第1、3、5d血液指標:包括uti組和ctl組患者動脈血乳酸(lac)、肌酐(cr)、尿素氮(bun)、總膽紅素(tbil)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(ast)和氧合指數(shù)(oi);3、兩組患者術后臨床指標包括再次開胸止血、icu時間、長期機械通氣、術后腎功能不全血液過濾治療例數(shù)、氣管切開、肺部感染、PND和TND例數(shù),院內(nèi)死亡例數(shù)。結(jié)果:1、UTI組和CTL組患者在手術時間、體外循環(huán)時間、心臟停搏時間、ACP時間、BACP和UACP方式選擇、術中最低直腸溫度上無明顯差異(P0.05)。2、與CTL組比較,UTI組術后第1d LAC較低,第1、3、5d OI較高(P0.05);UTI組和CTL組患者CR,BUN,TBIL,AST無明顯差異。3、兩組患者再次開胸止血、術后腎功能不全血液過濾治療例數(shù)、氣管切開、PND和TND例數(shù),院內(nèi)死亡例數(shù)無明顯差異。與CTL組比較,UTI組患者ICU滯留時間較短,長期機械通氣、肺部感染例數(shù)較少(P0.05)。結(jié)論:烏司他丁對TAAD行TAR患者有明確肺臟保護作用,但對肝臟、腎臟等保護作用不明顯。(二)依達拉奉聯(lián)合烏司他丁對A型主動脈夾層全弓置換術患者的腦保護作用研究目的:觀察依達拉奉聯(lián)合烏司他丁對TAAD全弓置換術患者的腦保護作用。研究方法:分析2014-01至2016-01于我中心收治擬行TAR治療的TAAD患者連續(xù)120例。根據(jù)圍術期藥物使用分為依達拉奉+烏司他丁(EU組)、依達拉奉(E組)、烏司他丁(U組)和空白對照(CTL組)。觀察指標:1、術中:手術時間、體外循環(huán)時間、ACP時間、心臟停搏時間、最低直腸溫度,以及BACP、UACP例數(shù);2、腦損傷血液檢測:兩組患者于切皮時(T0)、開放主動脈時(T1)、停轉(zhuǎn)流時(T2)、術后入ICU時(T3)、術后24 h(T4)、術后3d(T5)時S-100和NSE指標檢測;3、術后臨床指標:住院時間、機械通氣時間,CSS評分、PND和TND例數(shù),院內(nèi)死亡例數(shù)。結(jié)果:1、各組患者在手術時間、體外循環(huán)時間、心臟停搏時間、ACP時間、BACP和UACP方式選擇、術中最低直腸溫度上無明顯差異(P0.05)。2、與CTL組比較,EU組術后T1至T5時相NSE均較低,E組術后T3時相NSE均較低,U組術后T1和T3時相NSE均較低,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。與CTL組比較,EU組術后T1至T5時相S-100均較低,E組術后T1至T4時相S-100均較低,U組術后T4時相S-100較低,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。3、兩組患者住院時間,PND和TND發(fā)生例數(shù),出院前CSS評分中型以上神經(jīng)功能障礙(≥16分)例數(shù)和院內(nèi)死亡例數(shù)無明顯差異;與CTL組比較,EU組和U組術后機械通氣時間較短(P0.05)。結(jié)論:依達拉奉聯(lián)合烏司他丁對TAAD行TAR患者早期有腦保護作用,能降低腦損傷血液特異指標表達,是否能較少腦部并發(fā)癥尚待進一步觀察研究。
【學位授予單位】：第二軍醫(yī)大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R654.3

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