本文關(guān)鍵詞：A型主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期腦保護(hù)研究　出處：《第二軍醫(yī)大學(xué)》2017年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

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【摘要】：研究背景:A型主動(dòng)脈夾層(TAAD)是一種極為危險(xiǎn)的心血管急癥,病情發(fā)展迅速,死亡率高,嚴(yán)重威脅患者的生命健康,目前認(rèn)為外科手術(shù)是最為有效的治療方法。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和外科手術(shù)的日益精熟,TAAD手術(shù)死亡率逐年降低,但就目前而言,TAAD腦保護(hù)問題仍是影響患者恢復(fù)的臨床難題。在所有腦保護(hù)措施中,腦灌注技術(shù)被認(rèn)為是極為重要的一項(xiàng),然而臨床中單側(cè)腦灌注和雙側(cè)腦灌注方式哪一種更具有優(yōu)勢目前尚無定論,雖然相當(dāng)一部分中心選擇單側(cè)腦灌注作為常規(guī)灌注方式,但理論上有接近半數(shù)人群存在腦Willis動(dòng)脈環(huán)不完整,所以仍有學(xué)者堅(jiān)持進(jìn)行雙側(cè)腦灌注,期望能取得更好的臨床效果;此外,伴有頭部分支血管夾層或者灌注不良的TAAD患者,由于病變與腦部關(guān)系密切或者伴有組織和器官缺血等問題,手術(shù)后腦部和其它臟器功能不全時(shí)有發(fā)生,仍是影響患者恢復(fù)的主要因素;在藥物方面,激素、抗炎藥物、自由基清除劑甚至鈣離子通道阻滯劑等均具有一定的腦保護(hù)作用,但臨床意義不明顯,在用藥時(shí)機(jī)、劑量和給藥途徑等方面,在國內(nèi)外尚缺少針對TAAD腦保護(hù)的規(guī)范用藥方案,其是否能夠降低TAAD術(shù)后腦部并發(fā)癥的發(fā)生也需要進(jìn)一步研究去明確。為了能夠使TAAD患者取得更好的治療效果,本研究在總后勤部臨床高新技術(shù)重大專項(xiàng)(2010gxjs031):“主動(dòng)脈疾病的雜交治療技術(shù)”資助下,以腦保護(hù)為切入點(diǎn),從手術(shù)方式、疾病特點(diǎn)和圍術(shù)期藥物應(yīng)用方面進(jìn)行臨床研究,通過記錄臨床數(shù)據(jù),檢測圍術(shù)期腦損傷相關(guān)血液指標(biāo),并進(jìn)行問卷調(diào)查和隨訪,研究TAAD圍術(shù)期腦損傷的特點(diǎn)并制定腦保護(hù)臨床處置策略。一、應(yīng)用改良雙側(cè)腦灌注A型主動(dòng)脈夾層單中心手術(shù)療效分析研究目的:觀察單中心應(yīng)用改良雙側(cè)腦灌注TAAD手術(shù)療效。研究方法:回顧分析2013年1月至2016年1月于我中心手術(shù)治療的130例TAAD患者,將其中50例手術(shù)中采取單側(cè)選擇性順行腦灌注(UACP)的患者設(shè)置為UACP組,80例患者采取改良雙側(cè)選擇性順行腦灌注(BACP)設(shè)置為BACP組,觀察:1、兩組患者手術(shù)中指標(biāo)包括:兩組患者手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、選擇性順行腦灌注(ACP)時(shí)間和心臟停搏時(shí)間;2、術(shù)后臨床指標(biāo)包括:ICU時(shí)間,長期機(jī)械通氣例數(shù),再次開胸止血例數(shù),腎功能不全血液過濾治療例數(shù),院內(nèi)死亡例數(shù);3、腦損傷相關(guān)指標(biāo)包括:ACP結(jié)束時(shí)瞳孔直徑,術(shù)后麻醉清醒時(shí)間,永久性神經(jīng)功能缺損(PND)和一過性神經(jīng)功能缺損(TND)例數(shù),患者出院前CSS評分;4、兩組中復(fù)雜型患者(體外循環(huán)240min)腦部并發(fā)癥和CSS評分情況。結(jié)果:1、手術(shù)操作方面,所有患者均完成手術(shù)操作,與UACP組比較,BACP組患者手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、ACP時(shí)間和心臟停搏時(shí)間較少;2、一般臨床指標(biāo)方面,兩組患者長期機(jī)械通氣例數(shù),再次開胸止血例數(shù),腎功能不全血液過濾治療例數(shù)無明顯差異。與bacp組比較,uacp組患者icu時(shí)間長,死亡例數(shù)多;3、腦損傷指標(biāo)方面,兩組患者pnd無明顯差異,bacp組acp結(jié)束時(shí)瞳孔直徑較小,術(shù)后麻醉清醒時(shí)間較短、tnd例數(shù)較少、出院前css評分中型以上神經(jīng)功能障礙例數(shù)較少。4、與bacp組比較,uacp組復(fù)雜型患者手術(shù)后pnd和tnd合計(jì)發(fā)生例數(shù)較多,術(shù)后ccs評分較高,p0.05。結(jié)論:單中心應(yīng)用改良雙側(cè)腦灌注能縮短taad患者手術(shù)操作時(shí)間,減少術(shù)后腦部并發(fā)癥幾率,對患者術(shù)后早期腦功能具有較好的保護(hù)作用,對于體外循環(huán)時(shí)間長的復(fù)雜型患者腦保護(hù)效果更佳。二、伴頭部分支血管夾層的a型主動(dòng)脈夾層全弓置換手術(shù)研究目的:觀察伴頭部分支血管夾層的taad全弓置換手術(shù)效果。研究方法:將2010年1月至2015年12月于我中心治療的68例頭部分支血管夾層的taad患者設(shè)為分支血管組,并抽取同期頭部分支血管正常的60例taad患者作為對照組。分支血管組中33例患者術(shù)前伴腦部癥狀(癥狀組),包括昏迷、中風(fēng)和短暫腦缺血等;35例患者未見明顯腦部癥狀(無癥狀組)。兩組患者均行taad全弓置換手術(shù)治療。觀察以下指標(biāo),包括:1、癥狀組和無癥狀組acp時(shí)間,弓部破口、pnd和tnd和院內(nèi)死亡例數(shù)以及出院前nihss評分;2、分支血管組和對照組手術(shù)中情況:包括手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、acp時(shí)間、心臟停搏時(shí)間,以及bacp和uacp例數(shù),主動(dòng)脈病變情況包括中度以上主動(dòng)脈瓣返流(ar)、弓部破口例數(shù);3、分支血管組和對照組手術(shù)后恢復(fù)情況,包括icu時(shí)間,再次開胸止血、長期機(jī)械通氣、血液過濾治療、氣管切開、肺部感染、pnd、tnd和院內(nèi)死亡例數(shù);4、癥狀組患者術(shù)前腦部癥狀、術(shù)后腦部并發(fā)癥和預(yù)后情況。結(jié)果:1、全部taad患者均完成手術(shù)操作;2、癥狀組和無癥狀組患者acp時(shí)間無明顯差異;與無癥狀組比較,癥狀組患者主動(dòng)脈弓部破口、pnd、tnd例數(shù)和院內(nèi)死亡發(fā)生例數(shù)較多,患者出院前nihss評分較高(p0.05);3、分支血管組和對照組患者在術(shù)中bacp和uacp方式選擇、中度以上ar例數(shù)上無明顯差異。與對照組比較,分支血管組手術(shù)和體外循環(huán)時(shí)間、acp和心臟停搏時(shí)間較長,主動(dòng)脈弓部破口例數(shù)較多(p0.05)。4、兩組患者再次開胸止血、氣管切開、腎功能不全血液過濾治療及院內(nèi)死亡例數(shù)無明顯差異。與對照組比較,分支血管組患者icu滯留時(shí)間較長,長期機(jī)械通氣、肺部感染、pnd和tnd例數(shù)較多(p0.05)。5、癥狀組患者術(shù)后腦部并發(fā)癥與術(shù)前腦部癥狀有關(guān),其中pnd均發(fā)生于術(shù)前腦部癥狀嚴(yán)重患者。結(jié)論:伴有頭部分支血管夾層的taad患者手術(shù)操作復(fù)雜,全弓置換術(shù)后腦部等并發(fā)癥發(fā)生率較高;術(shù)前存在腦部癥狀者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對更大,而且術(shù)前癥狀與術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。三、伴灌注不良的a型主動(dòng)脈夾層手術(shù)效果分析研究目的:觀察taad伴灌注不良(mps)手術(shù)效果。研究方法:回顧分析2007年1月至2016年1月于我中心手術(shù)治療的160例taad患者,其中45例合并mps(mps組),115例不伴有mps(nmps組)。在mps組中,21例于taad發(fā)生12h內(nèi)手術(shù)(早期組),24例于taad發(fā)生12h后手術(shù)治療(延遲組)。觀察:1、mps處理效果:包括早期組和延遲組患者腎功能不全血液過濾治療、氣管切開、肺部感染、pnd、tnd和院內(nèi)死亡例數(shù);2、mps組和nmps組手術(shù)中情況:包括手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、acp時(shí)間、心臟停搏時(shí)間,以及bacp和uacp例數(shù),術(shù)中探查情況包括中度以上ar、弓部血管累及例數(shù);3、mps組和nmps組手術(shù)后恢復(fù)情況,包括icu時(shí)間,再次開胸止血、長期機(jī)械通氣、血液過濾治療、氣管切開、肺部感染、pnd、tnd和院內(nèi)死亡例數(shù)。結(jié)果:1、早期組和延遲組患者在氣管切開例數(shù)方面無明顯差異,與早期組比較,延遲組血液過濾治療、肺部感染、pnd、tnd例數(shù)和院內(nèi)死亡發(fā)生例數(shù)較多(p0.05)。2、mps和nmps兩組患者在acp時(shí)間、bacp和uacp方式選擇、弓部血管累及和中度以上ar例數(shù)上無明顯差異。與mps組比較,nmps組患者手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、心臟停搏時(shí)間較短(p0.05)。3、mps和nmps兩組再次開胸止血例數(shù)無明顯差異。與mps組比較,nmps組患者icu滯留時(shí)間較短,長期機(jī)械通氣、血液過濾治療、氣管切開、肺部感染、pnd、tnd和院內(nèi)死亡例數(shù)較少(p0.05)。結(jié)論:taad伴mps手術(shù)操作復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高,相對而言,早期手術(shù)處理效果更佳。四、藥物臟器保護(hù)研究(一)烏司他丁對a型主動(dòng)脈夾層全弓置換患者的臟器保護(hù)作用研究目的:觀察烏司他丁對taad全弓置換術(shù)(tar)患者的臟器保護(hù)作用。研究方法:分析2014年1月至2016年3月于我中心收治擬行tar治療的66例taad患者,將圍術(shù)期使用烏司他丁的36例患者設(shè)置為uti組,未使用烏司他丁的30例患者設(shè)置為ctl組。兩組患者給予不同圍術(shù)期藥物方案。觀察:1、uti組和ctl組手術(shù)中情況:包括手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、acp時(shí)間、心臟停搏時(shí)間、最低直腸溫度,以及bacp、uacp例數(shù);2、兩組患者術(shù)后第1、3、5d血液指標(biāo):包括uti組和ctl組患者動(dòng)脈血乳酸(lac)、肌酐(cr)、尿素氮(bun)、總膽紅素(tbil)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(ast)和氧合指數(shù)(oi);3、兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)包括再次開胸止血、icu時(shí)間、長期機(jī)械通氣、術(shù)后腎功能不全血液過濾治療例數(shù)、氣管切開、肺部感染、PND和TND例數(shù),院內(nèi)死亡例數(shù)。結(jié)果:1、UTI組和CTL組患者在手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、心臟停搏時(shí)間、ACP時(shí)間、BACP和UACP方式選擇、術(shù)中最低直腸溫度上無明顯差異(P0.05)。2、與CTL組比較,UTI組術(shù)后第1d LAC較低,第1、3、5d OI較高(P0.05);UTI組和CTL組患者CR,BUN,TBIL,AST無明顯差異。3、兩組患者再次開胸止血、術(shù)后腎功能不全血液過濾治療例數(shù)、氣管切開、PND和TND例數(shù),院內(nèi)死亡例數(shù)無明顯差異。與CTL組比較,UTI組患者ICU滯留時(shí)間較短,長期機(jī)械通氣、肺部感染例數(shù)較少(P0.05)。結(jié)論:烏司他丁對TAAD行TAR患者有明確肺臟保護(hù)作用,但對肝臟、腎臟等保護(hù)作用不明顯。(二)依達(dá)拉奉聯(lián)合烏司他丁對A型主動(dòng)脈夾層全弓置換術(shù)患者的腦保護(hù)作用研究目的:觀察依達(dá)拉奉聯(lián)合烏司他丁對TAAD全弓置換術(shù)患者的腦保護(hù)作用。研究方法:分析2014-01至2016-01于我中心收治擬行TAR治療的TAAD患者連續(xù)120例。根據(jù)圍術(shù)期藥物使用分為依達(dá)拉奉+烏司他丁(EU組)、依達(dá)拉奉(E組)、烏司他丁(U組)和空白對照(CTL組)。觀察指標(biāo):1、術(shù)中:手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、ACP時(shí)間、心臟停搏時(shí)間、最低直腸溫度,以及BACP、UACP例數(shù);2、腦損傷血液檢測:兩組患者于切皮時(shí)(T0)、開放主動(dòng)脈時(shí)(T1)、停轉(zhuǎn)流時(shí)(T2)、術(shù)后入ICU時(shí)(T3)、術(shù)后24 h(T4)、術(shù)后3d(T5)時(shí)S-100和NSE指標(biāo)檢測;3、術(shù)后臨床指標(biāo):住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間,CSS評分、PND和TND例數(shù),院內(nèi)死亡例數(shù)。結(jié)果:1、各組患者在手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、心臟停搏時(shí)間、ACP時(shí)間、BACP和UACP方式選擇、術(shù)中最低直腸溫度上無明顯差異(P0.05)。2、與CTL組比較,EU組術(shù)后T1至T5時(shí)相NSE均較低,E組術(shù)后T3時(shí)相NSE均較低,U組術(shù)后T1和T3時(shí)相NSE均較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。與CTL組比較,EU組術(shù)后T1至T5時(shí)相S-100均較低,E組術(shù)后T1至T4時(shí)相S-100均較低,U組術(shù)后T4時(shí)相S-100較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3、兩組患者住院時(shí)間,PND和TND發(fā)生例數(shù),出院前CSS評分中型以上神經(jīng)功能障礙(≥16分)例數(shù)和院內(nèi)死亡例數(shù)無明顯差異;與CTL組比較,EU組和U組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間較短(P0.05)。結(jié)論:依達(dá)拉奉聯(lián)合烏司他丁對TAAD行TAR患者早期有腦保護(hù)作用,能降低腦損傷血液特異指標(biāo)表達(dá),是否能較少腦部并發(fā)癥尚待進(jìn)一步觀察研究。
【學(xué)位授予單位】：第二軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R654.3

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相關(guān)碩士學(xué)位論文 前10條

1 王德鵬;主動(dòng)脈夾層患者臨床表現(xiàn)及住院死亡危險(xiǎn)因素分析[D];華中科技大學(xué);2011年

2 葛陽陽;Debakey Ⅲb型主動(dòng)脈夾層中起源于假腔的胸段分支動(dòng)脈與動(dòng)脈重塑關(guān)系的研究[D];中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院;2015年

3 李笑;中國漢族人群乙醛脫氫酶2基因多態(tài)性與主動(dòng)脈夾層相關(guān)性研究[D];山東大學(xué);2015年

4 周閻;急性與慢性DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)對比研究[D];昆明醫(yī)科大學(xué);2015年

5 李翔;主動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制及手術(shù)治療方式的研究[D];昆明醫(yī)科大學(xué);2015年

6 段旭洲;急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)前炎性反應(yīng)與肺損傷的相關(guān)性研究[D];第二軍醫(yī)大學(xué);2015年

7 谷夢楠;Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者與正常人miRNA-146差異表達(dá)及相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[D];南方醫(yī)科大學(xué);2015年

8 劉鵬;Stanford B型主動(dòng)脈夾層不同時(shí)期腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的臨床對比研究[D];南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院;2015年

9 王巖;血尿酸水平與主動(dòng)脈夾層的關(guān)系[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2015年

10 于海濱;應(yīng)用聯(lián)合診斷評價(jià)血清標(biāo)志物對主動(dòng)脈夾層的早期診斷及預(yù)后價(jià)值[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2015年

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本文編號：1335054