本文關鍵詞：早期預測葡萄胎惡變的組織學標志物研究　出處：《山東大學》2017年博士論文　論文類型：學位論文

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【摘要】：背景葡萄胎是一種良性妊娠滋養(yǎng)細胞疾病,但有惡變傾向;類型不同,其惡變發(fā)生率也不同。部分性葡萄胎惡變發(fā)生率為4%,完全性葡萄胎惡變發(fā)生率為15%。臨床上對葡萄胎惡變?yōu)槿焉镒甜B(yǎng)細胞腫瘤的診斷主要依據(jù)血清人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)水平的測定,而盆腔超聲、X線胸片、電子計算機斷層掃描(computedtomography,CT)和磁共振檢查等影像學證據(jù)則作為非必需的診斷依據(jù)。臨床實踐中,從葡萄胎首次清宮到隨訪發(fā)現(xiàn)血清hCG水平異常升高并診斷為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤通常需要一定的時間,導致葡萄胎惡變的診斷往往滯后于病情的進展,患者難以獲得早期治療的機會。因此臨床上迫切需要進一步篩選葡萄胎惡變的高危因素及早期預警指標,為葡萄胎惡變的早期診斷、早期治療提供依據(jù)。目前完全性葡萄胎惡變的高危因素可能包括:hCG≥105U/L,子宮明顯大于相應孕周,卵巢黃素化囊腫直徑6cm,年齡40歲,重復葡萄胎,合并嚴重的妊娠期高血壓或甲狀腺功能亢進癥。但這些高危因素對預測葡萄胎惡變的價值存在不確定性,不足以指導葡萄胎患者的預防性化療。因此,如何早期預測及診斷葡萄胎惡變已經(jīng)成為目前臨床急需解決的問題。目的探討葡萄胎惡變的臨床特征及危險因素,并量化評價各危險因素對葡萄胎惡變的預測價值,尋找能預測葡萄胎惡變的臨床指標。方法回顧性分析2010年1月至2014年6月在臨沂市人民醫(yī)院治療及隨訪的葡萄胎病例資料,其中71例隨訪期間發(fā)生惡變,為葡萄胎惡變組;另隨機取77例隨訪2年未發(fā)生惡變者,為葡萄胎組。分析指標包括患者的年齡、孕周、子宮大小、首次清宮時葡萄胎病變的體積、首次清宮時超聲測量葡萄胎病變3條徑線的平均值、首次清宮時血清β-hCG值、滋養(yǎng)細胞增生程度、卵巢黃素化囊腫、首次清宮到診斷妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的時間(天)、葡萄胎惡變的臨床特征。統(tǒng)計分析使用 SPSS(statistical package for social science,SPSS)24.0 軟件,兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗,兩組間率的比較采用x2檢驗,非正態(tài)分布或等級資料的比較采用秩和檢驗,多因素分析采用Logistic回歸分析,危險因素對葡萄胎惡變的預測價值采用ROC曲線分析,P0.05認為有統(tǒng)計學意義。結果年齡:年齡40歲,葡萄胎惡變組(39.44%)明顯多于葡萄胎組(20.78%),存在顯著統(tǒng)計學差異(x2=6.155,P=0.0130.05)。年齡≥35歲,葡萄胎惡變組(47.89%)明顯多于葡萄胎組(24.68%),存在顯著統(tǒng)計學差異(x2=8.658,P=0.0030.01);但在葡萄胎惡變組,年齡35歲的有37例,占52.11%。孕周:孕周≥12周,葡萄胎惡變組(29.58%)略多于葡萄胎組(20.78%),但無顯著統(tǒng)計學差異(x2=1.525,P=0.2170.05)。子宮大小:子宮明顯大于相應孕周,葡萄胎組(45.45%)略多于葡萄胎惡變組(40.85%),但無顯著統(tǒng)計學差異(x2=0.32,P=0.5720.05)。葡萄胎宮腔病變體積:葡萄胎組病變體積的平均值為307619.75土476989.456mm3,葡萄胎惡變組的病變體積平均值為467764.25±929271.77 mm3。葡萄胎惡變組病變的平均體積大于葡萄胎組,但無顯著統(tǒng)計學差異(t=-1.299,P=0.1960.05)。葡萄胎宮腔病變3條徑線的平均值:當葡萄胎宮腔病變徑線平均值≥6cm時,葡萄胎惡變組(69.01%)明顯多于葡萄胎組(37.66%),有顯著統(tǒng)計學差異(x2=14.566,P盧0.0000.01)。在所有的葡萄胎中,病變徑線平均值≥6cm的共有78例,其中惡變的葡萄胎49例,占62.82%,未惡變的29例,占37.18%。首次清宮時血清β-hCG測定值:血清β-hCG測定值105 mIU/ml,葡萄胎組(76.62%)低于葡萄胎惡變組(85.92%),二者比較,無顯著統(tǒng)計學差異(x2=2.079,P=0.1490.05)。二次清宮:葡萄胎組有49例實施了二次清宮術,占63.64%;葡萄胎惡變組有40例實施了二次清宮術,占56.34%。葡萄胎組和葡萄胎惡變組的二次清宮率比較無顯著統(tǒng)計學差異(x2=0.821,P=0.3650.05)。滋養(yǎng)細胞增生程度:葡萄胎組與惡變組滋養(yǎng)細胞輕度增生情況的比較無顯著統(tǒng)計學差異(x2=1.189,P=0.2720.05);根據(jù)滋養(yǎng)細胞的增生程度分為輕、中、重3個等級,通過秩和檢驗了解葡萄胎發(fā)生惡變與滋養(yǎng)細胞增生程度的關系,標準化統(tǒng)計檢驗量為-1.065,也無顯著統(tǒng)計學差異(P=0.28750.05)。卵巢黃素化囊腫:無黃素化囊腫所占比例的比較,葡萄胎組(89.61%)多于惡變組(74.65%),有顯著統(tǒng)計學意義(x2=5.711,P=0.0170.05),說明有卵巢黃素化囊腫的葡萄胎惡變的可能性更大。卵巢黃素化囊腫直徑≥6cm所占的比例比較,葡萄胎組(2.6%)明顯低于惡變組(11.27%),存在顯著統(tǒng)計學差異(x2=4.407,P=0.0360.05),說明卵巢黃素化囊腫直徑≥6cm為葡萄胎惡變的高危因素。但無論惡變還是未發(fā)生惡變的葡萄胎,大部分都沒有囊腫(122/148,82.43%),且黃素化囊腫直徑≥6cm的例數(shù)較少,所以其對預測葡萄胎惡變缺乏敏感性,不能有效地預測葡萄胎惡變。二元Logistic回歸分析:年齡≥35歲為葡萄胎惡變的高危因素(OR=3.06,P=0.0040.01,95%CI:1.427～6.561);超聲測量葡萄胎宮腔病變3條徑線的平均值≥6cm,為葡萄胎惡變的危險因素(OR=4.514,P=0.0010.01,95%CI:1.909～10.67);卵巢黃素化囊腫直徑6cm,為葡萄胎惡變的高危因素(OR=2.188,P=0.0390.05,95%CI:1.038～4.611)。葡萄胎惡變的診斷時間及臨床特征:在葡萄胎惡變組,有65例在首次清宮后60天內被診斷為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,占84.42%。葡萄胎惡變者的血清β-hCG水平一定會異常升高;當葡萄胎患者被診斷為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤時,大約有1/3以上的葡萄胎惡變者存在明顯的超聲可見的子宮肌層病變;大約有1/4的葡萄胎惡變者存在CT或X線胸片能發(fā)現(xiàn)的肺部轉移病灶。相關分析和ROC曲線分析:葡萄胎惡變組宮腔病變3條徑線的平均值與首次清宮后發(fā)現(xiàn)葡萄胎惡變診斷為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的天數(shù)呈負相關,相關系數(shù)為-0.333,有顯著統(tǒng)計學意義(P0.01)。年齡和葡萄胎宮腔病變3條徑線平均值的ROC曲線下的面積都介于0.5～0.7之間,說明其對預測葡萄胎惡變的準確性較低;而卵巢黃素化囊腫不能預測葡萄胎惡變。結論1.年齡≥35歲、葡萄胎宮腔病變徑線的平均值≥6cm、卵巢黃素化囊腫直徑6cm是葡萄胎惡變的高危因素。2.血清β-hCG測定值105mIU/ml、孕周≥12周、子宮明顯大于相應孕周、滋養(yǎng)細胞增生程度、二次清宮操作都與葡萄胎惡變無關。3.大部分(84.42%)葡萄胎惡變會在首次清宮后60天內被診斷,此時約64.79%的病例已經(jīng)存在局部子宮肌層浸潤或肺部轉移病灶。背景葡萄胎是一種來源于胚胎外層胎盤絨毛的良性滋養(yǎng)細胞疾病,主要表現(xiàn)為滋養(yǎng)細胞發(fā)生變性、絨毛水腫,從而形成水泡狀物,大多可以通過清宮治愈;但有潛在惡變的傾向,部分病例可惡變?yōu)槿焉镒甜B(yǎng)細胞腫瘤,其惡變發(fā)生率約為10%～20%。葡萄胎發(fā)生惡變的原因尚不清楚,一般認為是同一種疾病的不同發(fā)展階段;其分子機制也不清楚,還處于探索階段。有報道葡萄胎是雄核發(fā)育,缺乏母源基因引起基因組不平衡,從而改變了基因的表達活動,最終發(fā)生惡變。正常妊娠時,胎盤絨毛的滋養(yǎng)細胞均具有侵蝕母體子宮內膜組織的能力,但母體組織能對抗其侵蝕,使侵蝕受到一定程度的限制;而葡萄胎滋養(yǎng)細胞的侵蝕能力明顯增強,因而具有惡變傾向。病理學對葡萄胎惡變的診斷往往需要在切除的子宮標本的肌層或血管中見到絨毛浸潤,而子宮切除術顯然并不是常規(guī)的治療手段�？梢�,若沒有子宮標本,病理學家很難做出葡萄胎惡變的診斷。由于缺乏病理組織學依據(jù),目前臨床上對葡萄胎惡變?yōu)槿焉镒甜B(yǎng)細胞腫瘤的診斷主要依據(jù)清宮后隨訪人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)水平,致使診斷明顯滯后于病情發(fā)展。葡萄胎惡變后具有強大的破壞力,很早便可通過血行遠處轉移,若能早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎惡變并給予化療,不僅預后會更好,還可以降低初始單一化療產(chǎn)生的耐藥和降低聯(lián)合化療的可能性。于是,研究者們紛紛探索能預測葡萄胎惡變的方法。p57為父源性印記基因的母源性表達,在完全性葡萄胎大部分為陰性表達,在部分性葡萄胎中幾乎都為陽性表達,可以很好的鑒別完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。完全性葡萄胎比部分性葡萄胎惡變的傾向大,其惡變率大約在20%左右,雖然蛋白p57可以鑒別出完全性葡萄胎,但對葡萄胎惡變的預測方面能力有限。如何及時準確的發(fā)現(xiàn)葡萄胎惡變或在惡變之前就能預測,有的放矢的給予預防性化療,是目前臨床急需解決的問題。目的探索與腫瘤發(fā)生、發(fā)展有關的蛋白p21活化激酶l(p21-activatedproteinkinase 1,PAK1)、上皮型鈣粘附素(epithelial cadherin,E-CD)、p53、真核細胞起始因子a亞單位(eukaryotic initiation factor 3 a,eIF3a)、基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)對預測葡萄胎惡變的價值。方法石蠟包埋組織標本來源于論文第一部分中2010年1月至2014年6月在臨沂市人民醫(yī)院住院治療的90例葡萄胎患者的首次清宮標本的石蠟塊,其中50例為隨訪期間發(fā)生惡變的葡萄胎(除外首次清宮后1周內診斷為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的病例),為葡萄胎惡變組;40例為隨訪2年未發(fā)生惡變的葡萄胎,為葡萄胎組。所有標本均經(jīng)病理學檢查確診為葡萄胎,復習原切片,選擇滋養(yǎng)細胞明顯的蠟塊;所選病例都有完整的臨床病理資料,清宮前都未接受化療。采用免疫組織化學法檢測PAK1、E-CD、p53、eIF3a 和 MMP-9 的表達。采用雙盲法,每張切片觀察5個以上高倍鏡視野(40倍),PAK1、eIF3a和MMP-9以滋養(yǎng)細胞的細胞質出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性;p53以滋養(yǎng)細胞核出現(xiàn)界限清楚的棕黃色顆粒為陽性;E-ED以滋養(yǎng)細胞的細胞膜或細胞質出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性。根據(jù)陽性細胞的百分比、染色強度和免疫組化半定量評分標準進行評估。根據(jù)每個視野陽性細胞的染色深度分為:陰性細胞0分,淺黃色1分,棕黃色2分,棕褐色3分;再根據(jù)染色面積進行評分:0分染色面積為0%～25%,1分為26%～50%,2分為51%～75%,3分為76%～100%。根據(jù)兩者的乘積,進行陽性等級判斷。PAK1、MMP-9和p53陽性等級判斷:0分為陰性(一),1～3分為弱陽性(+),4～5分為中等強度陽性反應(+ +),6分及以上為強陽性反應(+ + +)。因PAK1蛋白在正常乳腺小葉組織的表達的乘積分都未超過3分,所以設定染色0～3分為PAK1正常表達,3分為過度表達。E-ED和eIF3a陽性等級判斷:0分為陰性(一),1～3分為弱陽性(+),4～6分為中等強度陽性反應(+ +),6分以上為強陽性反應(+ + +)。E-CD都在細胞膜和細胞間隙中表達,所有細胞都呈陽性反應為正常,即強陽性表達(+ + +)為正常表達,其余為異常表達。所得的數(shù)據(jù)采用 SPSS(statistical package for socia1 science,SPSS)24.0 版統(tǒng)計軟件進行分析,兩組間率的比較采用x2檢驗,各指標之間的關系采用相關分析,各指標的特異性及敏感度采用ROC曲線分析,P0.05認為有統(tǒng)計學意義。結果PAK1:PAK1過度表達,葡萄胎惡變組(62%)高于葡萄胎組(17.5%),有顯著統(tǒng)計學差異(x2=18.039,P=0.0000.01)。在90例葡萄胎組織中,PAK1過度表達38例,其中31例為葡萄胎惡變組,占81.58%,說明若PAK1過度表達,對葡萄胎發(fā)生惡變的陽性預測值高達81.58%。E-CD:E-CD的陽性表達,葡萄胎惡變組(98%)高于葡萄胎組(85%),有顯著統(tǒng)計學差異(x2=5.236,P=0.0220.05)。E-CD在葡萄胎惡變組中等強度及以上陽性表達(90%)高于葡萄胎組(62.5%),有顯著統(tǒng)計學差異(x2=9.723,P=0.0020.01)。E-CD在葡萄胎惡變組異常表達(82%)和葡萄胎組的異常表達(82.5%)比較,無顯著統(tǒng)計學差異(x2=0.004,P=0.9510.05)。p53:p53在葡萄胎惡變組中陽性表達率(90%)高于葡萄胎組(67.5%),二者比較,存在顯著統(tǒng)計學差異(x2=7.031,P=0.0080.01)。p53在葡萄胎惡變組中等及以上強度陽性表達(28%)高于葡萄胎組(15%),二者比較,無顯著統(tǒng)計學差異(x2=2.173,P=0.140.05)。eIF3a:eIF3a在葡萄胎組中陽性表達(92.5%)與葡萄胎惡變組的陽性表達(92%)比較,無顯著統(tǒng)計學差異(x2=0.008,P=0.930.05);兩組中eIF3a的中等強度及以上陽性表達率比較,葡萄胎惡變組(64%)高于葡萄胎組(52.5%),也無顯著統(tǒng)計學差異(x2=1.214,P=0.2710.05)。MMP-9:MMP-9在葡萄胎惡變組中陽性表達(58%)高于葡萄胎組(42.5%),無顯著統(tǒng)計學差異(x2=2.137,p=0.1440.05)。相關分析和ROC曲線分析:p53和eIF3a的表達與PAK1、E-CD、MMP-9都呈顯著正相關,p53和eIF3a的表達也呈正相關。PAK1的ROC曲線下的面積(area under curve,AUC)介于0.7～0.9之間,對預測葡萄胎惡變具有一定的準確性;p53和MMP-9的AUC雖有顯著統(tǒng)計學意義,但其值都介于0.5～0.7之間,預測葡萄胎惡變的準確性較低。結論1.PAK1對預測葡萄胎惡變具有較高的臨床價值,其陽性預測值為81.58%,陰性預測值為63.46%,敏感度為62%,特異性為82.5%。2.p53、eIF3a、MMP-9和E-CD雖與葡萄胎發(fā)生惡變有關,但因缺乏準確性,不能有效的預測葡萄胎惡變。
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R737.33

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