本文關(guān)鍵詞：乙肝肝硬化并門靜脈血栓的抗凝治療及早期預(yù)測(cè)研究　出處：《山東大學(xué)》2017年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

  更多相關(guān)文章： 依諾肝素 抗凝 不同劑量 門靜脈血栓 肝硬化 DIC評(píng)分 早期預(yù)測(cè)

【摘要】：背景和目的肝硬化是各種肝臟疾病的終末狀態(tài)之一。肝硬化失代償期表現(xiàn)為門靜脈高壓,常并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血、脾大脾功能亢進(jìn)、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病等。而門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)也是肝硬化失代償期尤其是終末期常見的并發(fā)癥,有研究表明PVT發(fā)生率與肝硬化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。PVT是指門靜脈系統(tǒng)(包括門靜脈主干、腸系膜上下靜脈、脾靜脈)形成的血栓。PVT的臨床表現(xiàn)各異,從無繼發(fā)癥狀到危及生命的胃食管靜脈曲張出血、急性腸梗死等均可出現(xiàn)。PVT甚至成為肝硬化患者行肝移植手術(shù)的禁忌,可能影響肝移植的預(yù)后。與非肝硬化患者的PVT不同的是,對(duì)肝硬化并PVT的臨床研究仍不充分,當(dāng)前有關(guān)肝硬化門靜脈高壓及肝血管疾病的共識(shí)意見中,均未提到肝硬化并PVT的處理。近年來報(bào)道了一些治療肝硬化并PVT的臨床研究,包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)及藥物抗凝等。然而TIPS受介入技術(shù)成功率及合并門靜脈海綿樣變等限制,治療的結(jié)果報(bào)道不一,且該侵入性操作直接破壞門靜脈血管壁,有再次誘發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。治療肝硬化并PVT的抗凝藥物包括維生素K拮抗劑和低分子肝素等。近年研究結(jié)果顯示抗凝治療有效且相對(duì)安全,但由于都是小樣本研究,且不同試驗(yàn)所使用的抗凝藥物種類不盡相同,研究結(jié)論尚需進(jìn)一步設(shè)計(jì)良好的大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)。有關(guān)抗凝藥物具體使用劑量的探索研究不多。有臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)依諾肝素可以有效的治療肝硬化并PVT,但研究未涉及不同劑量依諾肝素的對(duì)比。目前對(duì)依諾肝素治療肝硬化并PVT的最佳劑量研究還沒有文獻(xiàn)報(bào)道。此外有相當(dāng)比例肝硬化并PVT經(jīng)抗凝及TIPS治療仍無法再通,而抗凝治療停止后PVT還容易復(fù)發(fā),有研究顯示,肝硬化患者經(jīng)預(yù)防性抗凝治療后可有效預(yù)防發(fā)生PVT。因此早期預(yù)測(cè)肝硬化發(fā)生PVT,可盡早的對(duì)肝硬化患者采取干預(yù)措施,降低PVT的發(fā)生率,增加PVT的再通率,延長(zhǎng)生存期,還可能使等待肝移植的患者避免PVT而爭(zhēng)取到移植機(jī)會(huì)、提高移植后的生存率。目前尚無有效預(yù)測(cè)肝硬化并PVT的指標(biāo)。近年來有關(guān)肝硬化并PVT的危險(xiǎn)因素研究報(bào)道涉及血液高凝狀態(tài)、血流速度減慢、血管內(nèi)皮損傷及肝硬化并發(fā)癥、伴發(fā)病等,但結(jié)論不統(tǒng)一。某些標(biāo)志物如易栓基因等與PVT相關(guān)性不明、且花費(fèi)高,難以達(dá)到臨床最佳成本效益。而具有良好成本效益的肝硬化發(fā)生PVT的預(yù)測(cè)因子亟待研究。目前臨床常用于肝硬化檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室凝血參數(shù)有血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚體(D-dimer)等,已有一些研究報(bào)道了上述單個(gè)參數(shù)與肝硬化并PVT的關(guān)系,但結(jié)論不一。受檢測(cè)水平或體內(nèi)繼發(fā)因素干擾,單一凝血指標(biāo)難以全面反映患者凝血狀態(tài),而納入了上述四項(xiàng)常規(guī)凝血參數(shù)的DIC評(píng)分(disseminated intravascular coagulation score,DIC score)在評(píng)價(jià)凝血方面的應(yīng)用值得探究。DIC評(píng)分最早由國際血栓與止血委員會(huì)(ISTH)推薦用于彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)價(jià),該評(píng)分選擇了相對(duì)廉價(jià)的常規(guī)凝血參數(shù),較全面地反映病人凝血狀態(tài),可減少'因單項(xiàng)凝血指標(biāo)導(dǎo)致的研究偏倚。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)DIC評(píng)分與腦創(chuàng)傷后的凝血疾病發(fā)生相關(guān)。研究表明急性白血病患者DIC評(píng)分與靜脈血栓相關(guān)。目前尚未見DIC評(píng)分用于預(yù)測(cè)肝硬化并PVT的報(bào)道�；谝陨习l(fā)現(xiàn),本研究分兩部分進(jìn)行探討。第一部分研究不同劑量依諾肝素抗凝治療乙肝肝硬化合并PVT的有效性和安全性,探索對(duì)依諾肝素治療肝硬化并PVT的最佳劑量;第二部分研究乙肝肝硬化患者中DIC評(píng)分與PVT發(fā)生的相關(guān)性,評(píng)估其預(yù)測(cè)價(jià)值,且與常規(guī)凝血參數(shù)、門脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)PVT的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行比較分析。材料和方法第一部分:65名乙肝肝硬化并急性PVT患者接受依諾肝素抗凝治療。所有入組患者隨機(jī)分成兩組,根據(jù)推薦用于深靜脈血栓的用法,一組每12小時(shí)皮下注射依諾肝素1.Omg/kg,另一組每24小時(shí)皮下注射依諾肝素1.5mg/kg。在抗凝治療前后隨訪對(duì)比觀察兩組患者的臨床癥狀、生化檢測(cè)指標(biāo)、多普勒超聲、增強(qiáng)CT等臨床數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)依諾肝素不同劑量組PVT的再通率、肝功能變化及抗凝繼發(fā)的不良事件,探索依諾肝素治療乙肝肝硬化并PVT的最佳劑量。第二部分:109名乙肝肝硬化病人入組后,記錄一般情況、血液學(xué)檢查、腹部彩超數(shù)據(jù)等,行DIC評(píng)分。在之后每3個(gè)月復(fù)查患者血液常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部彩超數(shù)據(jù)。隨訪截止點(diǎn)為12個(gè)月或在12個(gè)月內(nèi)患者因急性腹痛或腹水加重等自行就診發(fā)現(xiàn)PVT。根據(jù)隨訪截止點(diǎn)有無PVT將患者分為PVT組和非PVT組。比較PVT組和非PVT組患者在研究入組時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo),尋找與PVT發(fā)生有相關(guān)性的預(yù)測(cè)變量,通過受試者工作特征曲線(ROC)分析,觀察包括DIC評(píng)分在內(nèi)各個(gè)變量的曲線下面積(AUC)并比較分析,評(píng)價(jià)DIC評(píng)分早期預(yù)測(cè)肝硬化發(fā)生PVT的價(jià)值。結(jié)果第一部分1.抗凝治療的有效性:經(jīng)過6個(gè)月的抗凝治療,65名患者中,51人(78.5%)獲得了 PVT完全/部分再通,其中20人(30.8%)獲得PVT完全再通,31人(47.7%)獲得PVT部分再通。另外14人(21.5%)PVT未能再通,研究結(jié)果顯示經(jīng)依諾肝素抗凝治療肝硬化并PVT的有效率較高。依諾肝素兩種劑量組之間的再通率無顯著差異(P=0.588)。PVT完全/部分再通患者的平均Child-Pugh評(píng)分(median,8.0;IQR,7.0-9.0)低于未再通患者(median,10.0;IQR,9.0-11.3)(P0.01),結(jié)果顯示PVT得到有效抗凝治療后可明顯改善肝硬化患者的肝功能。在14名對(duì)抗凝治療無應(yīng)答的患者中,有2人的血栓蔓延到腸系膜血管,另外4人演變?yōu)殚T靜脈海綿樣變,結(jié)果表明肝硬化并發(fā)急性PVT抗凝治療無效可能導(dǎo)致PVT進(jìn)展;另外對(duì)抗凝無應(yīng)答的8名患者,其PVT的大小及位置較研究初始無顯著變化,結(jié)果表明,對(duì)治療無應(yīng)答的PVT繼續(xù)抗凝治療可能限制PVT進(jìn)展及惡化。2.抗凝治療的出血事件:兩組患者在抗凝治療期間未發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血。1.5mg/kg組中有8名(23.5%)患者出現(xiàn)了非靜脈曲張出血事件:注射部位血腫(2人)、鼻出血(4人)、血尿(2人)。而1.Omg/kg組僅有2人(6.4%)出現(xiàn)上述非靜脈曲張出血癥狀:注射部位血腫(1人)、鼻出血(1人)。1.5mg/kg組的非食管靜脈曲張相關(guān)性出血率(23.5%)高于1.0mg/kg組(6.4%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PO.O5)。結(jié)果表明,每24小時(shí)皮下注射依諾肝素1.5mg/kg治療肝硬化并PVT比每12小時(shí)皮下注射依諾肝素1.Omg/kg的出血風(fēng)險(xiǎn)更高,后者的安全性更好。第二部分1.到本研究隨訪截止點(diǎn),共有14人(12.8%)發(fā)生PVT。比較研究入組時(shí)兩組患者的DIC評(píng)分,結(jié)果發(fā)現(xiàn)PVT組明顯高于非PVT組,3.5(2.8-5.0)VS 2.0(1.0-2.0),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。14名PVT患者在研究截止點(diǎn)的DIC評(píng)分明顯高于研究入組階段(4.6±1.5 VS 3.6±1.5),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。2.在入組階段PVT組的Child-Pugh評(píng)分高于非PVT組,9.0(8.0-9.0)VS 8.0(7.0-8.0),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.OO1)。PVT組D-dimer水平高于非PVT組,723.5(377.0-756.5)VS 348.0(301.0-398.0)ng/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005);而PVT組的門靜脈流速明顯低于非PVT組(12.1±3.4VS 14.5±1.7 cm/s),兩組數(shù)據(jù)也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.001)。3.通過ROC曲線評(píng)價(jià)得出,DIC評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分、D-dimer、門靜脈流速的AUC分別為:0.845、0.778、0.732、0.709,對(duì)發(fā)生PVT預(yù)測(cè)價(jià)值大小依次是DIC 評(píng)分Child-Pugh評(píng)分D-dimer門靜脈流速。結(jié)論1.依諾肝素每12小時(shí)一次1.Omg/kg皮下注射與每24小時(shí)一次1.5mg/kg皮下注射治療乙肝肝硬化合并門靜脈血栓是有效和安全的。2.每12小時(shí)一次1.Omg/kg皮下注射的用法是依諾肝素治療肝硬化并PVT更好的劑量選擇。3.乙肝肝硬化患者PVT的發(fā)生率為12.8%。4.DIC評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分、D-dimer、門靜脈流速可以預(yù)測(cè)肝硬化發(fā)生PVT,而DIC評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值最高,有良好的成本效益。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R575.2;R512.62

【相似文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 孫大軍;趙浩民;臧廣生;;門靜脈血栓的綜合治療[J];中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志;2009年03期

2 陳海峰;;門靜脈血栓綜合治療的效果分析[J];中國醫(yī)藥指南;2012年29期

3 朱杰,吳顯峰,何國光;闌尾炎術(shù)后并發(fā)門靜脈血栓一例[J];腹部外科;1998年06期

4 王曉天,余軍,鄧福生,胡何節(jié);門靜脈血栓的臨床治療分析[J];蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào);2003年05期

5 王晶桐;趙慧穎;劉玉蘭;;門靜脈血栓[J];臨床肝膽病雜志;2006年05期

6 吳建軍;蔡衛(wèi)華;胡進(jìn)勇;;肝移植受者術(shù)前門靜脈血栓的處理[J];南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版);2008年05期

7 段志軍;張煒;李青;;門靜脈血栓的研究進(jìn)展[J];胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志;2010年06期

8 祁興順;韓國宏;王建宏;吳開春;樊代明;;同樣的抗凝,為何不同的開通?——門靜脈血栓程度的臨床意義[J];醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴;2010年05期

9 季美華;陳進(jìn);陶健;丁文彬;袁瑞凡;陳卓;;以門靜脈血栓為首發(fā)表現(xiàn)的慢性粒單核細(xì)胞白血病一例[J];海南醫(yī)學(xué);2012年21期

10 唐巖;;門靜脈修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)用超聲波檢查法診斷和處理血栓形成[J];國外醫(yī)學(xué).創(chuàng)傷與外科基本問題分冊(cè);1986年03期

中國重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫 前8條

1 李莉;;門靜脈血栓的診治體會(huì)[A];第二屆浙江省消化病學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編[C];2009年

2 耿才正;李欠云;謝繼承;何海青;樊樹峰;;門靜脈血栓磁共振彌散加權(quán)成像表現(xiàn)[A];2012年浙江省放射學(xué)術(shù)年會(huì)論文集[C];2012年

3 李喜春;;門靜脈取栓術(shù)治療門靜脈血栓五例報(bào)告[A];全國中西醫(yī)結(jié)合周圍血管病專題研討會(huì)論文匯編[C];2005年

4 呂培華;;門靜脈血栓介入溶栓治療的護(hù)理[A];2011年河南省介入護(hù)理學(xué)術(shù)交流及高級(jí)研修班論文集[C];2011年

5 陶一峰;滕飛;郭聞淵;王正昕;傅志仁;;門靜脈血栓和肝移植:單中心10年經(jīng)驗(yàn)回顧[A];2012中國器官移植大會(huì)論文匯編[C];2012年

6 鄭冬;;門靜脈血栓的CT表現(xiàn)[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十三屆全國放射學(xué)大會(huì)論文匯編（下冊(cè)）[C];2006年

7 納森;艾合買提;郝曉妍;孫志明;王惠義;;胰腺炎并發(fā)門靜脈血栓一例[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第10屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編[C];2004年

8 祁興順;韓國宏;樊代明;;篩選JAK2V617F基因突變?cè)诓技泳C合征和門靜脈血栓患者中的意義[A];2012中國消化系疾病學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編[C];2012年

中國重要報(bào)紙全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 南雅;治療門靜脈血栓有了新法[N];湖南科技報(bào);2005年

中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 崔少波;乙肝肝硬化并門靜脈血栓的抗凝治療及早期預(yù)測(cè)研究[D];山東大學(xué);2017年

中國碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫 前8條

1 王健;選擇性斷流術(shù)治療合并門靜脈血栓的復(fù)雜門脈高壓癥[D];南京大學(xué);2013年

2 孟令薇;肝硬化合并門靜脈血栓的臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[D];吉林大學(xué);2016年

3 盛利平;肝硬化失代償門靜脈血栓與凝血功能異常的關(guān)系[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2016年

4 呂勇;經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療門靜脈血栓伴發(fā)門脈高壓并發(fā)癥的臨床研究[D];第四軍醫(yī)大學(xué);2016年

5 康福來;肝硬化并門靜脈血栓抗凝治療的安全及有效性：觀察性研究的Meta分析[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2017年

6 趙浩民;門靜脈血栓的病因與綜合治療的臨床研究[D];吉林大學(xué);2006年

7 黃富全;不同介入途徑治療門靜脈血栓的臨床療效觀察(附48例報(bào)告)[D];廣西醫(yī)科大學(xué);2015年

8 姚戈冰;門靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床研究[D];第四軍醫(yī)大學(xué);2009年

，

本文編號(hào)：1314208