本文關鍵詞：股骨頭壞死骨髓水腫與塌陷的臨床及骨形態(tài)計量學分析

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【摘要】：本研究分兩部分,第一部分以臨床病例為研究對象,分析股骨頭壞死骨髓水腫與塌陷的臨床相關性。第二部分以股骨頭壞死骨組織標本為研究對象,分析股骨頭內(nèi)不同區(qū)域骨組織的骨形態(tài)計量改變。第一部分 股骨頭壞死骨髓水腫與塌陷的臨床分析目的靜態(tài)分析年齡、BMI、病因、VAS評分、ARCO分期、JIC分型、Harris評分、中醫(yī)證型與股骨頭壞死骨髓水腫的相關性,探討骨髓水腫與塌陷的關系。動態(tài)觀察骨髓水腫與塌陷發(fā)生的關系,明確骨髓水腫與塌陷發(fā)生的相關性。分析塌陷后及保髖術后骨髓水腫與X線改變的關系,探討骨髓水腫在股骨頭壞死帶塌陷生存及保髖治療中的意義。方法(1)對70例(120髖)ONFH病例的BME進行分析,按年齡(30歲,30~40歲,40~50歲,50~60歲)、BMI(偏瘦體質(zhì),正常體質(zhì),超重體質(zhì))、病因(激素性壞死,酒精性壞死,特發(fā)性壞死)、VAS評分(無疼痛,輕度疼痛,中度疼痛)、ARCO分期(Ⅰ期,Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期)、JIC分型(A型,B型,C1型、C2型)、BME分級(0級,1級,2級,3級)、Harris評分(優(yōu),良,可,差)、中醫(yī)證型(氣滯血瘀型,腎虛血瘀型,痰瘀蘊結(jié)型)進行分組,對年齡、BMI、病因、VAS評分、ARCO分期、JIC分型、Harris評分、中醫(yī)證型與BME分級進行多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗,各因素與是否發(fā)生BME進行χ 2檢驗,分析各因素與BME分級及發(fā)生的臨床相關性,探討B(tài)ME與塌陷發(fā)生的關系。(2)對52例(71髖)未塌陷的ONFH病例進行隨訪,男性34例48髖,女性18例23髖,按照BME分級(0級,1級,2級,3級)、不同中醫(yī)證型(氣滯血瘀型,腎虛血瘀型,痰瘀蘊結(jié)型)、不同JIC分型(A型,B型,C1型、C2型)進行分組,以出現(xiàn)塌陷為臨床終點事件,對塌陷病例進行Kaplan-Meier生存分析,比較不同BME分級、不同中醫(yī)證型、不同JIC分型與塌陷發(fā)生的關系及其生存差異。(3)對60例(81髖)已塌陷的ONFH病例進行隨訪,其中男性43例61髖,女性17例20髖,按照改良的BME分級(無BME,輕度BME,重度BME)進行分組,每3個月復查雙髖關節(jié)正蛙位X線片,觀察入組病例在正蛙位塌陷、頭臼匹配、關節(jié)穩(wěn)定方面的X線改變及預后,分析BME分級對股骨頭壞死塌陷后X線改變的影響。(4)對17例(24髖)保髖術后的病例進行回顧性分析,男性11例17髖,女性6例7髖,以保髖術后有無BME進行分組,無BME(0級)6髖,有BME 18髖(1級5髖,2級7髖,3級6髖),術后MRI檢查的平均時間為9.50±3.30月,隨訪術后X線改變,以入組病例行關節(jié)置換為臨床終點事件,其中有6髖在隨訪期間行關節(jié)置換,行Kaplan-Meier生存分析。同時動態(tài)觀察18髖(未行關節(jié)置換)保髖治療后的X線改變,分析保髖術后BME的有無對X線改變及預后的影響。結(jié)果(1)70例(120髖)病例資料完整,對各因素與BME分級進行多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗,各因素與是否發(fā)生BME進行χ2檢驗,統(tǒng)計分析結(jié)果:①年齡與BME分級無統(tǒng)計學差異(χ 2=0.273,P=0.965),年齡分布與是否發(fā)生BME無統(tǒng)計學差異(χ2=0.487,P=0.922)。②BMI 與 BME 分級無統(tǒng)計學差異(χ2=0.507,P=0.776),BMI與是否發(fā)生BME無統(tǒng)計學差異(χ2=0.231,P=0.891)。③病因與BME分級無統(tǒng)計學差異(χ 2=1.763,P=0.414),病因與是否發(fā)生BME無統(tǒng)計學差異(χ 2=3.088,P=0.378)。④VAS評分與BME分級有統(tǒng)計學差異(χ2=27.449,P=0.000),VAS評分與是否發(fā)生BME有統(tǒng)計學差異(χ2=28.452,P=0.000)。⑤ARCO分期與BME分級有統(tǒng)計學差異(χ2=16.338,P=0.000),ARCO分期與是否發(fā)生BME有統(tǒng)計學差異(χ2=20.990,P=0.000)。⑥JIC分型與BME分級有統(tǒng)計學差異(χ2=19.486,P=0.000),JIC分型與是否發(fā)生BME有統(tǒng)計學差異(χ2=12.312,P=0.006)。⑦Harris評分與BME分級有統(tǒng)計學差異(χ2=-4.022,P=0.000),Harris評分與是否發(fā)生BME有統(tǒng)計學差異(χ2=5.273,P=0.031)。⑧中醫(yī)證型與BME分級無統(tǒng)計學差異(χ2=1.274,P=0.529),中醫(yī)證型與是否發(fā)生BME無統(tǒng)計學差異(χ2=0.410,P=0.815)。⑨是否塌陷與BME分級有統(tǒng)計學差異(Z=-4.022,P=0.000),塌陷與是否發(fā)生BME有統(tǒng)計學差異(配對計數(shù)資料的χ2檢驗,P=0.000)。(2)52例(71髖)未塌陷病例非手術治療隨訪資料完整,隨訪時間為3～28月,平均隨訪17.76±4.47月,其中有32髖發(fā)生塌陷,生存時間為3～21月,平均生存時間為9.78±6.51月。不同BME分級、不同中醫(yī)證型、不同JIC分型與塌陷發(fā)生及其生存分析如下:①不同BME分級與塌陷發(fā)生有統(tǒng)計學差異(χ2=18.523,P=0.000),不同BME分級與塌陷發(fā)生的生存時間總體比較有統(tǒng)計學差異(χ 2=14.743,P=0.002),0級和1級,2級,3級之間有統(tǒng)計學差異(P0.05),1級和3級有統(tǒng)計學差異(P=0.033)。②不同中醫(yī)證型與塌陷發(fā)生無統(tǒng)計學差異(χ2=4.388,P=0.117),不同中醫(yī)證型與塌陷發(fā)生的生存時間無統(tǒng)計學差異(P0.1)。③不同JIC分型與塌陷發(fā)生有統(tǒng)計學差異(χ2=13.246,P=.003),不同JIC分型與塌陷發(fā)生的生存時間總體比較有統(tǒng)計學差異(P0.05),A型和C1、C2型,B型和C2型有統(tǒng)計學差異(P0.05)。(3)60例(81髖)已塌陷病例隨訪資料完整,隨訪時間為4～72月,平均時間為14.47±8.23月,經(jīng)R*C列聯(lián)表的χ2檢驗,不同BME分級會全面影響塌陷后的X線進展(正蛙位塌陷、頭臼匹配、關節(jié)穩(wěn)定),并且有統(tǒng)計學差異(P0.05)。(4)17例24髖保髖術后病例隨訪資料完整,隨訪時間為14～57月,平均時間為34.42± 15.54月,無BME組6髖,有BME組18髖。6髖在隨訪期間行全髖關節(jié)置換術(無BME2髖,有BME4髖),生存分析比較有統(tǒng)計學差異(χ2=3.863,P=0.0490.05)。有無BME與保髖術后正蛙位塌陷的影像學進展有統(tǒng)計學差異(P0.05)。有無BME與保髖術后關節(jié)穩(wěn)定、頭臼匹配影像學進展沒有統(tǒng)計學差異(P0.05)。結(jié)論①BME與年齡、BMI、病因、中醫(yī)證型無相關性。BME與VAS評分正相關,BME分級越高,疼痛越嚴重。BME與Harris評分負相關,BME分級越高,Harris評分越低。BME與ARCO分期關系密切,BME多發(fā)生在圍塌陷期(ARCOⅡ,ARCOⅢ),較少發(fā)生在ARCO Ⅰ和ARCOⅣ。BME與JIC分型正相關,BME分級越高,JIC分型也越高。BME與塌陷高度相關,二者多伴隨發(fā)生。②BME與塌陷發(fā)生高度相關,BME分級越高,越容易發(fā)生塌陷,塌陷發(fā)生的時間點越近,股骨頭的生存時間也越短。BME是評估ONFH病情進展的重要影像學指標,BME表明股骨頭內(nèi)不穩(wěn)定,應力集中,預示著ONFH即將塌陷或已經(jīng)塌陷,是一種"將塌或已塌"的狀態(tài),需要高度重視。③ONFH塌陷后BME廣泛存在,BME會全面影響塌陷后的X線改變,BME分級越高,正蛙位塌陷、頭臼匹配、關節(jié)穩(wěn)定出現(xiàn)X線進展的幾率越大,BME是評估塌陷后ONFH治療的重要影像學指標。④保髖術后BME的存在會明顯影響股骨頭正蛙位的X線改變,且預后更差;BME可以作為保髖術后療效的評價指標,動態(tài)觀察BME可以更好的評估保髖治療的效果。第二部分 股骨頭壞死的骨形態(tài)計量學分析目的骨形態(tài)計量學方法分析股骨頭壞死標本不同區(qū)域內(nèi)骨組織的靜態(tài)參數(shù),比較同類型壞死不同區(qū)域以及不同類型壞死骨髓水腫區(qū)域的骨形態(tài)計量差異,分析骨髓水腫區(qū)域骨形態(tài)計量參數(shù)發(fā)生改變的原因及其臨床意義。方法以術前患側(cè)股骨頭有BME的病例為研究對象,酒精性壞死和激素性壞死各5例。關節(jié)置換時留取股骨頭標本,不脫鈣行硬組織切片處理,分別行HE染色和甲苯胺藍染色,顯微鏡下觀察股骨頭各區(qū)域(軟骨下骨、壞死骨、硬化帶、BME區(qū)、正常骨組織)的大體結(jié)構(gòu)。40倍顯微鏡下拍照,每個標本在壞死骨區(qū)、硬化帶區(qū)、BME區(qū)、正常骨組織區(qū)域各取3～5個視野,使用醫(yī)學專業(yè)圖像分析軟件IPP(Image pro plus6.0)對各區(qū)域骨組織進行靜態(tài)參數(shù)分析,靜態(tài)參數(shù)包括:骨組織面積(T.Ar),骨小梁面積(Tb.Ar),骨小梁周長(Tb.Pm),骨小梁相對體積(BV/TV),骨小梁厚度(Tb.Th),骨小梁數(shù)量(Tb.N),骨小梁分離度(Tb.Sp)。統(tǒng)計分析比較同類型壞死不同區(qū)域以及不同類型壞死BME區(qū)域的骨形態(tài)計量差異。結(jié)果與正常骨組織相比,壞死區(qū)骨小梁面積(Tb.Ar)、骨小梁周長(Tb.Pmn)、骨小梁相對體積(BV/TV)、骨小梁厚度(Tb.Th)均明顯下降(P0.05);硬化帶區(qū)骨小梁相對體積(BV/TV)、骨小梁周長(Tb.Pm)、骨小梁厚度(Tb.Th)明顯增加,骨小梁分離度(Tb.Sp)降低(P0.05);BME區(qū)骨小梁厚度(Tb.Th)、骨小梁周長(Tb.Pm)下降,骨小梁分離度(Tb.Sp)下降,骨小梁面積(Tb.Ar)、骨小梁數(shù)量(Tb.N)、骨小梁相對體積(BV/TV)減少(P0.05)。在不同類型股骨頭壞死BME區(qū)域比較中,激素性股骨頭壞死在骨組織面積(T.Ar)、骨小梁面積(Tb.Ar)、骨小梁相對體積(BV/TV)、骨小梁數(shù)量(Tb.N)明顯較酒精性股骨頭壞死減少(P0.05)。結(jié)論①BME區(qū)域的骨小梁稀疏,骨量減少,相對骨質(zhì)疏松,激素性股骨頭壞死表現(xiàn)的更加明顯,這種改變與硬化帶的應力遮擋及局部的高代謝狀態(tài)相關。②BME是股骨頭內(nèi)力學不穩(wěn)定激活RAP使骨小梁進行積極重建活動在影像學上的表現(xiàn)。出現(xiàn)BME說明在其上方有較嚴重的應力集中,BME周圍存在力學不穩(wěn)。③BME的持續(xù)存在以及擴大是頭內(nèi)不穩(wěn)定加劇的一種影像學表現(xiàn),預示著ONFH即將塌陷或已經(jīng)塌陷,是一種"將塌或已塌"的狀態(tài)。
【學位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R681.8

【參考文獻】

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10 陳s，

本文編號：1274321