本文關(guān)鍵詞：胰島素瘤多種檢出方法的比較和優(yōu)化

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【摘要】：目的1.比較普通超聲、超聲造影、內(nèi)鏡超聲、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、血管造影CT、術(shù)中探查、術(shù)中超聲及其聯(lián)合檢出胰島素瘤的差異,從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇檢查方法指導(dǎo)手術(shù)；2.比較普通超聲、超聲造影、內(nèi)鏡超聲、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、血管造影CT、術(shù)中探查、術(shù)中超聲探測(cè)胰島素瘤長(zhǎng)徑與胰島素瘤實(shí)際病理長(zhǎng)徑的差異,驗(yàn)證各種檢查方法探測(cè)的胰島素瘤長(zhǎng)徑的準(zhǔn)確性。方法1.研究對(duì)象及分組收集2012年9月至2015年1月我院臨床診斷胰島素瘤并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的26例患者資料,包括性別、年齡、Whipple三聯(lián)征、胰島素釋放指數(shù)、C肽、饑餓試驗(yàn)、5小時(shí)或7小時(shí)OGTT試驗(yàn)、普通超聲、超聲造影、內(nèi)鏡超聲、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、血管造影CT、術(shù)中探查、術(shù)中超聲、病理等。將26例胰島素瘤患者分成良性胰島素瘤(24例)、惡性胰島素瘤(1例)、胰島細(xì)胞增生癥(1例)三組,因惡性胰島素瘤(1例)和胰島細(xì)胞增生癥(1例)例數(shù)少,我們僅對(duì)其進(jìn)行描述,將24例良性胰島素瘤患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。2.普通超聲檢查方法用Acuson sequioa 512彩色多普勒超聲儀,4C1變頻探頭,頻率3.0～5.0MHz。在空腹?fàn)顟B(tài)下行普通超聲檢查,觀察胰腺病變的部位、大小、邊界、回聲、血供狀況。3.超聲造影檢查方法用Acuson sequioa 512彩色多普勒超聲儀,4C1變頻探頭,頻率3.0-5.0MHz,低機(jī)械指數(shù)對(duì)比脈沖序列(contrast pulse sequencing, CPS)。超聲造影劑用Sono Vue(Bracco公司,意大利),主要成分是六氟化硫(SF6)微泡,微泡平均直徑2.5μm,pH4.5～7.5。使用前用生理鹽水5ml溶解造影劑凍干粉,振蕩混勻,每次抽2.4ml,快速經(jīng)肘部淺靜脈注入,緊隨快速注入5ml生理鹽水。先行普通超聲檢查：首先在空腹?fàn)顟B(tài)下行普通超聲檢查,觀察胰腺病變的部位、大小、邊界、回聲、血供狀況。繼而用CPS技術(shù)進(jìn)行超聲造影檢查：根據(jù)患者的胖瘦調(diào)節(jié)機(jī)械指數(shù),所采用的機(jī)械指數(shù)范圍為0.12～0.18,實(shí)時(shí)連續(xù)觀察胰腺病變的部位、灌注的過程及強(qiáng)度的變化,并保存記錄,應(yīng)用錄像回放觀察病變的部位、灌注的過程及強(qiáng)度的變化情況。4.內(nèi)鏡超聲檢查方法用日本Pentax FG-36UX彩色超聲內(nèi)鏡,具有彩色多普勒成像和多普勒頻譜分析功能,超聲頻率7.5MHz可變,掃描方式為凸陣式扇掃。超聲內(nèi)鏡檢查方法：受檢者禁食12h,咽部局部麻醉,探頭伸到十二指腸降段、十二指腸乳頭下方,采用水囊法,逐步回撤,同時(shí)仔細(xì)地對(duì)胰腺各部位掃描(依次為胰頭、胰頸、胰體、胰尾),門靜脈、脾靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈等具有定位診斷意義。5.增強(qiáng)CT用Siemens Somatom Definition雙源CT掃描儀(120kV,360mA;層厚5.0mm,間隔5.0mm),平掃后依次行動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期增強(qiáng)掃描。范圍從膈頂至雙腎下極。對(duì)比劑采用非離子型碘劑優(yōu)維顯370 100ml,用高樂注射器經(jīng)肘靜脈以5ml/s的流率注射,對(duì)比劑注射開始后20～25s行動(dòng)脈期掃描,65s后開始行門靜脈期掃描,155s后開始行延遲掃描,每一時(shí)相的掃描均在一次屏氣過程中完成。6.增強(qiáng)MRI用GE Signa Eecite 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀。平掃和增強(qiáng)掃描成像序列包括：平掃,軸位單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo, SSFSE) T2WI(TR 807ms, TE 86.9ms)、軸位脂肪抑制T2WI、軸位雙回波T1WI(TR 230ms, TE 2.4ms和5.8ms)、冠狀位穩(wěn)態(tài)采集快速成像(fast imaging steady-state acquisition, FIESTA)T2WI(TR 4.0ms, TE 1.3ms);增強(qiáng)掃描,軸位肝臟快速容積采集(LAVA)T1WI,對(duì)比劑為Gd-DTPA,劑量為0.1mmol/kg。軸位平掃層厚8.0mm,間隔10.0mm,軸位增強(qiáng)層厚3.6mm,間隔1.8mm。7.血管造影CT用INNOVA 3100型數(shù)字平板血管造影儀和Siemens Sensation 16排螺旋CT掃描儀。操作過程：按常規(guī)行腹股溝區(qū)消毒、鋪巾,以1%利多卡因10ml做局部麻醉后,采用改良Seldinger's技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈、導(dǎo)入4F動(dòng)脈鞘,然后插入4F動(dòng)脈導(dǎo)管行腹腔動(dòng)脈、胃-十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影CT檢查(120kV,360mA；層厚5.0mm,間隔5.0mm)。造影劑用非離子型對(duì)比劑碘普羅胺(370mgI/ml),腹腔動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈注射速度為5ml/s,總量各25ml,胃-十二指腸動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈注射速度為3ml/s,總量15ml,疑有肝轉(zhuǎn)移者行肝動(dòng)脈造影,注射速度為5ml/s,總量25ml。導(dǎo)管用Cobra、Yashiro或肝管。造影后于右腹股溝區(qū)行加壓包扎,右側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈要能捫及搏動(dòng)。8.術(shù)中探查術(shù)中探查按如下順序進(jìn)行：胰腺表面探查,胰體、胰尾部探查,胰頭、鉤突部探查,胰外探查。9.術(shù)中超聲開腹術(shù)中超聲：用Philips HD15000超聲診斷儀、CL157術(shù)中探頭(頻率7～15MHz)。術(shù)中用一次性無菌塑料套包裹探頭,其內(nèi)注入適量生理鹽水,使探頭與塑料套緊貼。Kocher法游離十二指腸,打開胃結(jié)腸韌帶充分顯露胰腺,沿胰腺進(jìn)行連續(xù)性縱斷、橫斷掃描。病變粘連、浸潤(rùn)嚴(yán)重與周圍組織不易分離時(shí),可放置在胃結(jié)腸韌帶表面或通過加壓胃壁的方式掃描胰腺。腹腔鏡術(shù)中超聲：用Philips IU22彩色多普勒超聲顯像儀、Lap 9-5術(shù)中探頭(頻率5.0-9.0MHz)。探頭用環(huán)氧乙烷氣體消毒。腹腔鏡超聲檢查的操作孔位于右上腹及右中腹,必要時(shí)劍突下加一個(gè)輔助孔。通過腹腔鏡超聲檢查操作孔直接將超聲探頭伸入腹腔,把超聲探頭直接放置胰腺表面,從胰腺頭部到胰腺尾部依次縱橫多方位、多角度、反復(fù)掃描。開腹術(shù)中超聲、腹腔鏡術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)病灶后,對(duì)病變的二維灰階聲像圖特征和血流狀況作多切面的觀察,并注意病變與胰管、膽總管、鄰近血管、鄰近臟器等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。10.病理檢查1.取材：多點(diǎn)取材、避開出血壞死區(qū)。2.標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定,石蠟包埋,HE染色,鏡下觀察。采用免疫組化MaxVision兩步法,所用抗體CgA、Syn、CDP9.5、S-100、insulin、胃泌素、胰島素、胰高血糖素均購自福州邁新公司。具體操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行,DAB顯色,蘇木精復(fù)染,各設(shè)陽性及陰性對(duì)照。3.閱片：核分裂象應(yīng)選擇腫瘤細(xì)胞最密集處的50個(gè)視眼,計(jì)算10個(gè)視眼,得出明確的百分比值；Ki-67標(biāo)記指數(shù)應(yīng)在最強(qiáng)區(qū)計(jì)數(shù)500-2000個(gè)細(xì)胞,計(jì)算百分比。4.病理報(bào)告：應(yīng)包含組織來源、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、浸潤(rùn)范圍(周圍臟器、血管、神經(jīng)等)、切緣、淋巴結(jié)；核分裂象、Ki-67指數(shù)、突觸素、CgA等。5.病理結(jié)論：應(yīng)包含病理結(jié)果、NET標(biāo)志物的表達(dá)、增殖活性和病理分期。11.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示。每種檢查方法及其聯(lián)合檢出良性胰島素瘤的比較采用基于二項(xiàng)分布的確切概率法,P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各種檢查方法測(cè)量良性胰島素瘤長(zhǎng)徑與良性胰島素瘤實(shí)際病理長(zhǎng)徑之間的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1.良性胰島素瘤普通超聲、超聲造影、內(nèi)鏡超聲、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、血管造影CT、術(shù)中探查、術(shù)中超聲陽性檢出率分別為41.7%、83.3%、79.2%、79.2%、87.5%、79.2%、83.3%、91.7%。普通超聲聯(lián)合超聲造影、普通超聲聯(lián)合內(nèi)鏡超聲、普通超聲聯(lián)合增強(qiáng)CT、普通超聲聯(lián)合增強(qiáng)MRI、普通超聲聯(lián)合血管造影CT、普通超聲聯(lián)合術(shù)中探查、普通超聲聯(lián)合術(shù)中超聲、超聲造影聯(lián)合內(nèi)鏡超聲、超聲造影聯(lián)合增強(qiáng)CT、超聲造影聯(lián)合增強(qiáng)MRI、超聲造影聯(lián)合血管造影CT、超聲造影聯(lián)合術(shù)中探查、超聲造影聯(lián)合術(shù)中超聲、內(nèi)鏡超聲聯(lián)合增強(qiáng)CT、內(nèi)鏡超聲聯(lián)合增強(qiáng)MRI、內(nèi)鏡超聲聯(lián)合血管造影CT、內(nèi)鏡超聲聯(lián)合術(shù)中探查、內(nèi)鏡超聲聯(lián)合術(shù)中超聲、增強(qiáng)CT聯(lián)合增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)CT聯(lián)合血管造影CT、增強(qiáng)CT聯(lián)合術(shù)中探查、增強(qiáng)CT聯(lián)合術(shù)中超聲、增強(qiáng)MRI聯(lián)合血管造影CT、增強(qiáng)MRI聯(lián)合術(shù)中探查、增強(qiáng)MRI聯(lián)合術(shù)中超聲、血管造影CT聯(lián)合術(shù)中探查、血管造影CT聯(lián)合術(shù)中超聲、術(shù)中探查聯(lián)合術(shù)中超聲檢查良性胰島素瘤的陽性檢出率分別為83.3%、83.3%、79.2%、87.5%、91.7%、87.5%、95.8%、87.5%、91.7%、95.8%、91.7%、91.7%、95.8%、91.7%、95.8%、87.5%、87.5%、95.8%、95.8%、95.8%、95.8%、95.8%、95.8%、95.8%、100%、91.7%、95.8%、91.7%。對(duì)于良性胰島素瘤的術(shù)前檢出,只有超聲造影聯(lián)合增強(qiáng)CT聯(lián)合增強(qiáng)MRI、內(nèi)鏡超聲聯(lián)合增強(qiáng)CT聯(lián)合增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)CT聯(lián)合增強(qiáng)MRI聯(lián)合血管造影CT三種檢查方法聯(lián)合時(shí),陽性檢出率達(dá)到100%。2.我們這項(xiàng)研究,單種檢查方法,陽性檢出率最高的術(shù)種超聲,與術(shù)中探查檢出良性胰島素瘤的一致性檢驗(yàn)(Kappa檢驗(yàn))具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P≤0.05,與其他單種檢查方法檢出良性胰島素瘤的一致性檢驗(yàn)(Kappa檢驗(yàn))不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P0.05；兩種檢查方法聯(lián)合,增強(qiáng)MRI聯(lián)合術(shù)中超聲陽性檢出率達(dá)100%,與其他單種檢查方法和兩兩聯(lián)合檢出良性胰島素瘤的一致性檢驗(yàn)(Kappa檢驗(yàn))不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P0.05。術(shù)前影像學(xué)檢查,陽性檢出率最高的增強(qiáng)MRI,與其他單種術(shù)前影像學(xué)檢查方法檢出良性胰島素瘤的一致性檢驗(yàn)(Kappa檢驗(yàn))不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P0.05；兩種術(shù)前影像學(xué)檢查方法聯(lián)合時(shí),超聲造影聯(lián)合增強(qiáng)MRI、內(nèi)鏡超聲聯(lián)合增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)CT聯(lián)合增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)MRI聯(lián)合血管造影CT、增強(qiáng)CT聯(lián)合血管造影CT術(shù)前陽性檢出率最高,增強(qiáng)MRI與超聲造影聯(lián)合增強(qiáng)MRI、內(nèi)鏡超聲聯(lián)合增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)CT聯(lián)合增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)MRI聯(lián)合血管造影CT檢出良性胰島素瘤的一致性檢驗(yàn)(Kappa檢驗(yàn))具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P≤0.05,增強(qiáng)MRI與增強(qiáng)CT聯(lián)合血管造影CT檢出良性胰島素瘤的一致性檢驗(yàn)(Kappa檢驗(yàn))不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P0.05；三種術(shù)前影像學(xué)檢查方法聯(lián)合時(shí),超聲造影聯(lián)合增強(qiáng)CT聯(lián)合增強(qiáng)MRI、內(nèi)鏡超聲聯(lián)合增強(qiáng)CT聯(lián)合增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)CT聯(lián)合增強(qiáng)MRI聯(lián)合血管造影CT陽性檢出率可達(dá)100%,與其他單種、兩兩聯(lián)合、三三聯(lián)合的術(shù)前影像學(xué)檢查方法檢出良性胰島素瘤的一致性檢驗(yàn)(Kappa檢驗(yàn))不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P0.05。3.普通超聲、超聲造影、內(nèi)鏡超聲、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、血管造影CT、術(shù)中探查、術(shù)中超聲測(cè)量良性胰島素瘤長(zhǎng)徑與良性胰島素瘤實(shí)際病理長(zhǎng)徑的比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P0.05。4.1例惡性胰島素瘤,普通超聲、超聲造影、內(nèi)鏡超聲、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、血管造影CT、術(shù)中探查、術(shù)中超聲均陽性定位。5.1例胰島細(xì)胞增生癥,普通超聲、超聲造影、內(nèi)鏡超聲、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、血管造影CT、術(shù)中探查、術(shù)中超聲均未檢查出。結(jié)論1.我們這項(xiàng)研究,單種檢查方法,良性胰島素瘤的陽性檢出率最高的是術(shù)中超聲,91.7%,兩種檢查方法聯(lián)合提高了良性胰島素瘤的陽性檢出率,最高的組合是增強(qiáng)MRI聯(lián)合術(shù)中超聲,達(dá)100%。2.術(shù)前影像學(xué)檢查,良性胰島素瘤的陽性檢出率最高的是增強(qiáng)MRI,87.5%,兩種檢查方法聯(lián)合,增強(qiáng)CT聯(lián)合血管造影CT與增強(qiáng)MRI不同,且陽性檢出率進(jìn)一步提高,達(dá)95.8%,三種檢查方法聯(lián)合,超聲造影聯(lián)合增強(qiáng)CT聯(lián)合增強(qiáng)MRI、內(nèi)鏡超聲聯(lián)合增強(qiáng)CT聯(lián)合增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)CT聯(lián)合增強(qiáng)MRI聯(lián)合血管造影CT進(jìn)一步提高了良性胰島素瘤術(shù)前陽性檢出率,達(dá)100%。3.為了提高良性胰島素瘤的術(shù)前陽性檢出率,我們建議患者先選擇無創(chuàng)、無輻射、痛苦小、術(shù)前陽性檢出率最高的增強(qiáng)MRI檢查,由于,血管造影CT是種有創(chuàng)的術(shù)前影像學(xué)檢查方法,內(nèi)鏡超聲又需將超聲探頭置入胃內(nèi)使患者感到不適,因此,增強(qiáng)MRI檢查陰性時(shí),我們建議臨床醫(yī)生聯(lián)合增強(qiáng)CT和超聲造影,進(jìn)一步提高良性胰島素瘤的術(shù)前陽性檢出率。4.術(shù)中探查和術(shù)中超聲有助于手術(shù)時(shí)進(jìn)一步明確良性胰島素瘤的位置,術(shù)中超聲尚能觀察良性胰島素瘤與胰管等周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)。5.惡性胰島素瘤因體積較大易被各種檢查方法發(fā)現(xiàn),然而需要警惕其轉(zhuǎn)移灶被遺漏。6.胰島細(xì)胞增生癥患者各種影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn),脾靜脈分段采血等有助于對(duì)其進(jìn)行定位。7.各種檢查方法探測(cè)的良性胰島素瘤大小是準(zhǔn)確的。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R736.7;R445;R730.44
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本文編號(hào)：1212729