本文關(guān)鍵詞：血管內(nèi)皮生長因子及其基因多態(tài)性與異位妊娠的關(guān)聯(lián)性研究

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【摘要】：研究背景異位妊娠(ectopic pregnancy, EP)是指受精卵在子宮體腔以外著床的妊娠,屬于婦產(chǎn)科常見的急腹癥。根據(jù)著床部位不同,可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等,其中輸卵管妊娠最多見,占90%以上。輸卵管炎癥、輸卯管手術(shù)史、宮內(nèi)節(jié)育器、輔助生殖技術(shù)均可誘發(fā)異位妊娠,近年來發(fā)病率日益上升,目前發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的2%。一旦異位妊娠破裂,可導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血,直接威脅患者的健康和生命,是孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的一個重要原因,約占早孕死亡率的9-13%。異位妊娠直接影響患者預(yù)后,首次異位妊娠后可導(dǎo)致1/3患者不孕,另外1/3可再度誘發(fā)異位妊娠,因此早期診斷異位妊娠尤為重要。目前,異位妊娠的診斷方法主要為患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和輔助檢查。具體的診斷方法如下：超聲檢查后給予患者血清人絨毛膜促性腺激素(P-human chorionic gonadotropin,β-HCG)檢測、血清β-HCG檢測后給予患者超聲檢查、血孕酮(progesterone, P)檢測后給予患者超聲檢查和血清β-HCG檢測、血孕酮檢測后給予患者血清β-HCG檢測、超聲檢查后給予患者血清β-HCG和血孕酮檢測、重復(fù)超聲檢查、臨床檢查等。有研究表明,超聲檢查后給予患者血清β-HCG和血孕酮檢測是最為有效的,具有較高的診斷準(zhǔn)確率.極少可能造成漏診和誤診,對患者造成宮內(nèi)妊娠誤刮的可能性非常低,同時檢查時間很短,可為患者后續(xù)治療節(jié)省很多時間,有助于改善患者的預(yù)后。李翠梅等研究表明,血清β-HCG檢測、血孕酮檢測、超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度的異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率分別為48.28%、72.41%、81.03%,而血清β-HCG檢測、血孕酮檢測、超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度的聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率為98.28%。阮寶華等研究表明,血清β-HCG檢測、血孕酮檢測、陰道超聲檢查包塊類型,是判定異位妊娠保守治療是否成功的綜合指標(biāo),具有較高的臨床價值。由于血清β-HCG檢測的時間較長,對于出現(xiàn)急劇腹痛與陰道出血病癥的患者來講,非首選的診斷方法,可先用超聲檢查作為疾病診斷的首選方案,目的是保證患者的生命安全,其具有更高的臨床意義。傳統(tǒng)的診斷方法中,腹腔鏡檢查與清官術(shù)后病理組織學(xué)檢查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn),在腹腔鏡下行診斷性刮宮,取病理組織,是確診異位妊娠的有效方法之一,但會對患者造成明顯的創(chuàng)傷。目前只有在自發(fā)性流產(chǎn)與異位妊娠的診斷中才會用到,診斷性刮宮是確診疾病的最有效方法,可彌補血清學(xué)檢查的不足之處。腹部CT與MRI檢查雖然也可以用于異位妊娠的診斷,但費用較貴,不易為患者接受,因而不將其作為異位妊娠的首選診斷方法。因此,臨床上常用的檢查手段為婦科B超和血清β-HCG檢測來輔助診斷異位妊娠,但這兩種檢查均有一定的局限性,如尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)或血清人絨毛膜促性腺激素p亞單位(β-HCG)只能確定已妊娠,而不能確定妊娠部位。另外由于個體差異,從末次月經(jīng)到有解剖學(xué)標(biāo)記反映在聲像圖上會有一段時間間隔,尚未形成超聲可見妊娠囊,容易出現(xiàn)妊娠盲區(qū),既不能肯定是宮內(nèi)妊娠,也不能排除異位妊娠。特別是對于未出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道出血和休克等常見臨床表現(xiàn)的不典型異位妊娠,更難鑒別。所以大多數(shù)致命性的異位妊娠是由于延誤診斷和不當(dāng)檢查引起的。盡管有高分辨率的陰道超聲和高靈敏度的血β-HCG定量分析,該病的確診率逐漸增加,但仍有部分患者因癥狀不典型而被漏診,早期仍有40%-50%的異位妊娠可能被誤診,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者休克甚至死亡。正因如此,早期診斷異位妊娠顯得尤為重要。因此,早期尋找簡便、穩(wěn)定、可靠性高的輔助性診斷指標(biāo)成為當(dāng)前的研究必然。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF),也稱血管滲透因子(vascular permeability factor, VPF),是在1989年由Ferrara等在牛垂體濾泡星狀細(xì)胞培養(yǎng)液中利用硫酸銨析出、肝素瓊脂糖親和層析法及兩次反相高壓液相色譜純化得到的一種糖蛋白。VEGF最先從腫瘤細(xì)胞分離出來,分子量為35-45KD,是一種結(jié)合肝素的二聚體糖蛋白,其糖蛋白單體以二硫鍵結(jié)合成二聚體才有活性,是通過酪氨酸激酶傳導(dǎo)通路發(fā)揮作用的。它是內(nèi)皮細(xì)胞的特異性絲裂原,也是一種有效的血管形成和血管通透性誘導(dǎo)因子。人的VEGF基因位于染色體的6p21.3,編碼VEGF的基因長14kb,由8個外顯子和7個內(nèi)含子交替組成。VEGF基因經(jīng)過轉(zhuǎn)錄水平的剪切,可以產(chǎn)生5種不同的轉(zhuǎn)錄子,即5種異構(gòu)體(VEGF206、VEGF18、VEGF165、VEGF123、VEGF121)。在諸多異構(gòu)體中,VEGF 121、VEGF 145和VEGF 165均能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和新生血管形成,但以VEGF 165的活性最高。VEGF通過與其受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。目前已在血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上檢出兩種具有與VEGF高度特異結(jié)合的受體：fltl(fins-like lyrosine kinase)和flkl (fetal liver kinase,亦稱KDR),屬于Ⅲ型酪氨酸受體,另外flt4也被確認(rèn)為是VEGF受體,其跨膜蛋白胞外區(qū)有7個類似免疫球蛋白功能區(qū),但VEGF對flt4特異性不高。VEGF的生物學(xué)作用：一、細(xì)胞質(zhì)的鈣聚集作用,VEGF選擇性地、直接作用于fltl和flkl兩種受體上后,最先看到的生物學(xué)效應(yīng)是細(xì)胞質(zhì)的鈣離子增加,幾秒鐘之內(nèi)可使鈣離子濃度升高4倍以上。二、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖,VEGF是一種內(nèi)皮細(xì)胞特異性有絲分裂原,選擇性地、直接作用于fltl和flkl兩種受體,能誘導(dǎo)單核細(xì)胞生長。這主要是VEGF對血管內(nèi)皮的生長刺激和趨化作用所致。三、誘導(dǎo)血管生成,血管生成是原始血管叢或已存在的血管經(jīng)芽生或其他方式形成新管的過程。VEGF是特異性促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂、調(diào)節(jié)血管生成的因子并可獨自誘導(dǎo)新生血管形成。四、增加血管通透性,VEGF具有很強的增加血管通透性的作用,主要增加毛細(xì)血管后靜脈和小靜脈的通透性,是目前發(fā)現(xiàn)的最強烈增加血管通透性的物質(zhì)之一。研究表明,其增加血管通透性是通過增加內(nèi)皮細(xì)胞的間隙實現(xiàn)的。五、血管保護(hù)作用(1)抗血栓形成作用：VEGF能保持內(nèi)皮細(xì)胞的完整性,維持內(nèi)皮細(xì)胞的正常生理功能,從而避免觸發(fā)內(nèi)源性或外源性凝血途徑；抑制血小板凝集、黏附,從而發(fā)揮抗血栓形成的作用。(2)抑制血管平滑肌細(xì)胞的過度生長保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。(3)抗內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凋亡。(4)抗炎：炎癥是以循環(huán)血白細(xì)胞和血漿蛋白滲出到組織損傷部位為特征的防御反應(yīng),而白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮表面是其趨化游走、穿過血管壁而進(jìn)入炎癥灶的始動環(huán)節(jié)。VEGF可使白細(xì)胞和內(nèi)皮之間的作用減弱,具有抗炎癥的效應(yīng)。(5)改變細(xì)胞外基質(zhì)：VEGF可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)纖溶酶原激活物及纖溶酶原激活物抑制劑-1,還可以誘導(dǎo)組織因子、基質(zhì)膠原酶等在內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá),激發(fā)Ⅷ因子從內(nèi)皮細(xì)胞釋放。這些作用可以改變細(xì)胞外基質(zhì),有利于血管以出芽方式向周圍生長。眾所周知,血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)與血管生成相關(guān),是一種重要的血管生成因子,主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞生成。它是特異的作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的高效促有絲分裂因子,主要調(diào)節(jié)血管生長,增加子宮內(nèi)膜、蛻膜以及滋養(yǎng)細(xì)胞的通透性,并促使胚胎發(fā)育的血管形成,在胎盤形成和植入過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用,從受精、胚胎形成、著床、胎盤形成以至胎兒生長發(fā)育,其作用貫穿其中。早期妊娠伴隨著胚胎的著床與植人、胚胎與子宮內(nèi)膜之間血管的建立,血管內(nèi)皮生長因子大量產(chǎn)生。血管內(nèi)皮生長因子的分泌和表達(dá)不僅由生長因子和細(xì)胞因子所誘導(dǎo),還要根據(jù)當(dāng)時的條件,如缺氧,已有研究表明在缺氧條件下可增加細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子產(chǎn)生。輸卵管是異位妊娠最常見的發(fā)生部位,由于宮腔的結(jié)構(gòu)不同于子宮內(nèi)膜,不能形成完整的蛻膜,胚胎著床時,與母血不能充分溝通,胚胎發(fā)育處于缺氧狀態(tài),所以異位妊娠會增加血管內(nèi)皮生長因子的產(chǎn)生和分泌。而滋養(yǎng)細(xì)胞組織植入到輸卵管壁可能損害輸卵管的功能,或通過改變纖毛上皮細(xì)胞,或通過炎癥性反應(yīng)引起的壁層肌肉組織結(jié)構(gòu)紊亂,增加異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險。據(jù)認(rèn)為輸卵管功能的損害取決于滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入輸卵管壁的程度。而血管內(nèi)皮生長因子濃度越高,可能更利于滋養(yǎng)細(xì)胞組織侵潤輸卵管壁的深度。Leung DW等前瞻性研究表明,血清VEGF以200ng/L作為截斷點,區(qū)分正常宮內(nèi)妊娠與異位妊娠的敏感度達(dá)88.10%,特異度100.00%,陽性預(yù)測值100.00%；在區(qū)別異位妊娠與異常宮內(nèi)妊娠時,敏感度為87.15%,特異度為75.10%,陽性預(yù)測值為77.18%。VEGF聯(lián)合妊娠相關(guān)血清蛋白A和P的三聯(lián)分析能清晰地區(qū)分正常妊娠與異位妊娠。Torry DS等發(fā)現(xiàn),在卵母細(xì)胞至胚泡期細(xì)胞中均檢測到VEGF的表達(dá),且在胚泡植入前期細(xì)胞中都有表達(dá),提示可能與發(fā)育有關(guān)。在早孕期VEGF及其受體主要表達(dá)于合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞及細(xì)胞滋養(yǎng)葉細(xì)胞,說明VEGF在滋養(yǎng)葉細(xì)胞浸潤、分化中起著重要作用。胚胎在其植入部位通過促進(jìn)VEGF的產(chǎn)生促使母胚間的血管形成。Shifren JL等用VEGF刺激培養(yǎng)的絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞,發(fā)現(xiàn)絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞增殖力明顯加強,通過被VEGF刺激的細(xì)胞對微孔濾膜的穿透力來研究其侵蝕力,發(fā)現(xiàn)絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕力也明顯加強。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥,其治療包括期待治療、藥物治療和手術(shù)治療。早期診斷為保守治療創(chuàng)造了條件,目前的處理多趨向于保守治療。有學(xué)者認(rèn)為在不久的將來,保守治療將成為異位妊娠的首選治療方法,手術(shù)治療將僅作為保守治療失敗時的一種補救措施。這樣就提出一個問題：在異位妊娠早期診斷的前提下,采取何種治療方式更為有效,客觀有效的評價指標(biāo)是什么?是首選藥物保守治療,還是腹腔鏡保守性手術(shù)治療呢?目前選擇治療方式的主要依據(jù)是絨毛膜促性腺激素及B超所示異位妊娠包塊大小。Natale等認(rèn)為滋養(yǎng)細(xì)胞的活性越高,越易于穿透管壁至肌層,出現(xiàn)輸卵管破裂機會增多。正常妊娠從著床到胎盤形成都與血管的新生有關(guān)。VEGF作為一種強的血管生長因子,可由血管內(nèi)皮細(xì)胞、滋養(yǎng)細(xì)胞和炎性巨噬細(xì)胞分泌,可能參與正常妊娠胎盤的形成及滋養(yǎng)葉細(xì)胞的侵入,在早孕期VEGF及其受體主要表達(dá)于合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞及細(xì)胞滋養(yǎng)葉細(xì)胞,說明VEGF在滋養(yǎng)葉細(xì)胞浸潤、分化中起著重要作用。胚胎在其植入部位通過促進(jìn)VEGF的產(chǎn)生促使母胚間的血管形成。Athanassiades等用VEGF刺激培養(yǎng)的絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞,發(fā)現(xiàn)絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞增殖力明顯加強,通過被VEGF刺激的細(xì)胞對微孔濾膜的穿透力來研究其侵蝕力,發(fā)現(xiàn)絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕力也明顯加強。VEGF165和VEGF121的作用是相同的,這種作用被抗VEGF抗體阻斷,說明VEGF有促進(jìn)絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕與增殖的雙重作用。隨著分子生物學(xué)和遺傳學(xué)的不斷發(fā)展,人們逐漸認(rèn)識到基因多態(tài)性在各種疾病發(fā)生中的作用�；蚨鄳B(tài)性是指一個群體中存在兩種以上等位基因,其中最低的基因頻率也比突變所能維持的高(即頻率大于1%)。其本質(zhì)是各種原因引起染色體DNA中核苷酸排序變化,這一變化對蛋白質(zhì)的表達(dá)可能存在上調(diào)或下調(diào)作用,對本基因控制的細(xì)胞因子的產(chǎn)生具有增強或減弱的作用,其在闡明人體對疾病發(fā)病風(fēng)險等方面起著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)在VEGF基因上存在一些多態(tài)性位點,其可通過改變VEGF的轉(zhuǎn)錄水平及蛋白表達(dá)而影響個體間對疾病遺傳易感性的差異。VEGF基因位于染色體的6p21.3,長14kb,由8個外顯子和7個內(nèi)含子交替組成,至少存在30個單核苷酸多態(tài)性位點。很多VEGF啟動子和5’和3’-非翻譯區(qū)(非編碼區(qū))的基因多態(tài)性已報告,研究表明血管內(nèi)皮生長因子多態(tài)性與各種疾病有關(guān),包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn),先兆子癇,和早產(chǎn)等。血管內(nèi)皮生長因子參與異位妊娠形成發(fā)展,而這些異位妊娠患者并沒有任何危險因素。我們推測血管內(nèi)皮生長因子基因多態(tài)性可能與異位妊娠發(fā)病風(fēng)險有關(guān)。異位妊娠患者的血清VEGF水平高于正常妊娠者,但異位妊娠患者血清VEGF水平的高低是否有助于鑒別異位妊娠流產(chǎn)或停育,是否能預(yù)測異位妊娠破裂的發(fā)生,對流產(chǎn)型的異位妊娠能否在血絨毛膜促性腺激素及VEGF的監(jiān)測條件下采用期待或保守治療,目前未有相關(guān)報道。根據(jù)合適的臨床指標(biāo),診斷、治療、預(yù)防異位妊娠已成為今后生殖健康的發(fā)展方向之一,也是婦產(chǎn)科醫(yī)師所面臨的亟待解決的重要問題。本研究目的是探討血管內(nèi)皮生長因子及其基因多態(tài)性與異位妊娠的關(guān)聯(lián)性,為異位妊娠診斷、治療、預(yù)防等存在的問題提供依據(jù)和指導(dǎo)。本次研究分成診斷、治療、預(yù)防等三章內(nèi)容：血管內(nèi)皮生長因子診斷異位妊娠的臨床價值(第一章)；血管內(nèi)皮生長因子和p-人絨毛膜促性腺激素與輸卵管妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞侵入管壁深度的關(guān)聯(lián)性研究(第二章)；血管內(nèi)皮生長因子基因多態(tài)性與異位妊娠發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性研究(第三章)。第一章血管內(nèi)皮生長因子診斷異位妊娠的臨床價值目的臨床上,常規(guī)采用血清β-HCG、孕酮和B超檢查來診斷異位妊娠。但這兩種檢查均有一定的局限性。早期仍有40%-50%的異位妊娠可能被誤診。VEGF在受精、著床、胎盤血管形成及胎兒生長發(fā)育中起重要作用。異位妊娠患者血VEGF濃度高于正常宮內(nèi)妊娠者。本研究通過比較異位妊娠及正常宮內(nèi)妊娠婦女血清中VEGF、β-HCG和孕酮水平的差異,探討其在異位妊娠早期診斷中的臨床價值。方法正常早孕組186例、異位妊娠組192例,血清β-HCG和P采用雙抗體夾心光化學(xué)測定法,血清VEGF含量的測定采用ELISA法。采用SPSS 13.0軟件包分析和制作ROC曲線。結(jié)果1、正常早孕組血清β-HCG、P濃度要顯著高于異位妊娠組,有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.01)；異位妊娠組血清VEGF濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常早孕組,有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.01)。2、血清VEGF濃度與[-HCG和P濃度呈負(fù)相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為-0.556和-0.532(P0.01)；血清P-HCG濃度與P濃度存在正相關(guān),相關(guān)系數(shù)為0.735(P0.01)。3、在鑒別診斷異位妊娠與正常宮內(nèi)妊娠的ROC曲線中,曲線下面積在VEGF、β-HCG、P分別為0.955、0.866、.835, VEGF的曲線下面積大于β-HCG、P,說明血清VEGF在鑒別診斷異位妊娠與正常宮內(nèi)妊娠時可能優(yōu)于HCG, P。4、當(dāng)血清VEGF濃度選擇160pg/ml時,此時約登指數(shù)最大為0.79,其敏感度為84.90%,特異度為94.09%,其陽性似然比和陰性似然比分別為14.37和0.16。故血清VEGF濃度鑒別診斷異位妊娠的最佳臨界值為160Pg/ml。結(jié)論異位妊娠患者血清β-HCG和孕酮濃度低于正常宮內(nèi)妊娠,血清VEGF濃度高于正常宮內(nèi)妊娠；血清VEGF在鑒別診斷異位妊娠與正常宮內(nèi)妊娠時可能優(yōu)于β-HCG、孕酮,最佳臨界值為160Pg/ml,有望成為一項新的異位妊娠檢測的輔助指標(biāo)；β-HCG、VEGF和孕酮聯(lián)合檢測的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度明顯升高,效果優(yōu)于單個指標(biāo)檢測。第二章血管內(nèi)皮生長因子和p-人絨毛膜促性腺激素與輸卵管妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞侵入管壁深度的關(guān)聯(lián)性研究目的異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥,其治療包括期待治療、藥物治療和手術(shù)治療。早期診斷為保守治療創(chuàng)造了條件,目前的處理多趨向于保守治療。有學(xué)者認(rèn)為在不久的將來,保守治療將成為異位妊娠的首選治療方法,手術(shù)治療將僅作為保守治療失敗時的一種補救措施。這樣就提出一個問題：在異位妊娠早期診斷的前提下,采取何種治療方式更為有效,客觀有效的評價指標(biāo)是什么?是首選藥物保守治療,還是腹腔鏡保守性手術(shù)治療呢?Natale等認(rèn)為滋養(yǎng)細(xì)胞的活性越高,越易于穿透管壁至肌層,出現(xiàn)輸卵管破裂機會增多。據(jù)認(rèn)為輸卵管破裂取決于滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入輸卵管壁的程度。目前還沒有足夠的證據(jù)來預(yù)測滋養(yǎng)細(xì)胞組織浸潤輸卵管壁的深度。我們推測輸卵管妊娠患者血清中β-HCG與VEGF濃度似乎與滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤輸卵管壁的深度有關(guān)。本研究的目的是評估輸卵管壺腹部妊娠患者滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤輸卵管壁深度與VEGF及β-HCG血清濃度之間的關(guān)聯(lián)性。方法 采用前瞻性研究。選擇輸卵管壺腹部妊娠患者行根治性手術(shù)治療(患側(cè)輸卵管切除術(shù))80例,術(shù)前輸卵管妊娠部位與術(shù)后描述和組織學(xué)檢查不符的被排除在外。手術(shù)當(dāng)天檢測VEGF和β-HCG血清濃度。留取空腹靜脈血5m1,離心后取上清液,取1ml采用雙抗體夾心光化學(xué)測定法檢測β-HCG,剩余部分冷藏于-86℃冰箱保存?zhèn)洳閂EGF,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定血清VEGF水平。留取切除的患側(cè)輸卵管及妊娠組織,用10%福爾馬林固定輸卵管,用蘇木精-伊紅染色,并連續(xù)切片,平均每10個切片在光學(xué)顯微鏡下分析。為了便于明確滋養(yǎng)細(xì)胞組織侵入輸卵管肌層的深度,用Masson染色以鑒別輸卵管肌纖維,用人胎盤催乳素(HPL)免疫組織化學(xué)染色以鑒別滋養(yǎng)細(xì)胞,來確定滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管壁肌層的深度。根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞浸入輸卵管壁的深度,輸卵管壺腹部妊娠組織學(xué)分期：Ⅰ期：滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤僅限于黏膜；Ⅱ期：滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤到輸卵管肌層；Ⅲ期：完全浸透輸卵管壁全層或在漿膜層破裂之外。采用SPSS 13.0軟件包分析和制作ROC曲線,結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)進(jìn)行描述,進(jìn)行單因素方差分析,P0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果1、患者年齡19-41歲,平均年齡29.1±5.8歲,孕齡41-55天,平均48.0±3.9天,組織學(xué)檢查表明,輸卵管壺腹部妊娠Ⅰ期27例(33.7%),Ⅱ期24例(30.0%),Ⅲ期29例(36.3%)。各期別間平均年齡沒有顯著差異(Ⅰ期29.2±5.9歲；Ⅱ期29.7±5.6歲；Ⅲ期28.5±6.0歲,P=0.774)。各期平均孕齡之間沒有顯著差異(Ⅰ期48.3±4.3天；Ⅱ期47.9±3.6天；Ⅲ期47.7±4.0天,P=0.848)。2、血清VEGF濃度的平均值：Ⅰ期218.77±67.37pg/mL;Ⅱ期392.50±43.62pg/mL;Ⅲ期452.50±56.67pg/mL。單因素方差分析發(fā)現(xiàn)各期別組間VEGF的平均濃度有顯著差異(P0.001)。Ⅰ期血清VEGF濃度的平均值明顯低于在Ⅱ期(P0.001),而Ⅱ期明顯低于Ⅲ期(P0.001)。3、血清β-HCG濃度的平均值：Ⅰ期2139.9±1058.8mIU/mL;Ⅱ期9103.1±4126.3mIU/mL;Ⅲ期14336.4±4116.6mIU/mL。單因素方差分析發(fā)現(xiàn)各期別組間β-HCG的平均濃度有顯著差異(P0.001)。Ⅰ期血清β-HCG濃度的平均值明顯低于在Ⅱ期(P0.001),而Ⅱ期明顯低Ⅲ期(P0.001)。4、采用ROC曲線計算,確定Ⅰ期和Ⅱ期血清VEGF臨界值為308.6pg/mL,陽性似然比13.5,準(zhǔn)確度96.1%,敏感度100.0%,特異度92.6%,陽性預(yù)測值(PPV)92.3%和陰性預(yù)測值(NPV)100.0%；Ⅱ期和Ⅲ期血清VEGF的臨界值為431.9pg/mL,陽性似然比3.8,準(zhǔn)確度79.3%,敏感度79.3%,特異度79.2%,陽性預(yù)測值(PPV)82.2%和陰性預(yù)測值(NPV)76.0%。5、采用ROC曲線計算,確定Ⅰ期和Ⅱ期血清β-HCG臨界值為2509.6mIU/mL,陽性似然比5.0,準(zhǔn)確度86.3%,敏感度91.7%,特異度81.5%,陽性預(yù)測值(PPV)81.5%和陰性預(yù)測值(NPV)91.7%；Ⅱ期和Ⅲ期血清β-HCG臨界值為13142.6mIU/mL,陽性似然比17.2,準(zhǔn)確度83.00%,敏感度72.4%,特異度95.8%,陽性預(yù)測值(PPV)95.4%和陰性預(yù)測值(NPV)74.2%。結(jié)論輸卵管妊娠患者血清中的VEGF和β-HCG濃度與滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤輸卵管壁深度相關(guān)；VEGF和β-HCG濃度越高,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞組織浸潤輸卵管壁越深,發(fā)生輸卵管破裂的風(fēng)險越大,可作為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤輸卵管管壁深度組織學(xué)分期的評估指標(biāo)；輸卵管妊娠保守治療與手術(shù)治療的血清VEGF|臨界值為308.6pg/mL,血清P-HCG |臨界值為2509.6mIU/mL。第三章血管內(nèi)皮生長因子基因多態(tài)性與異位妊娠發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性研究目的 血管內(nèi)皮生長因子參與異位妊娠形成發(fā)展,而這些異位妊娠患者并沒有任何危險因素。我們推測血管內(nèi)皮生長因子基因多態(tài)性可能與異位妊娠發(fā)病風(fēng)險有關(guān)。目前國內(nèi)很少有這方面的研究報道,因此,我們研究目的是探討血管內(nèi)皮生長因子(-460C/T,-1154G/A,-2578C/A,+936C/T)基因多態(tài)性與異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系,從分子水平為異位妊娠的預(yù)防和診治提供實驗依據(jù)。方法采用基于醫(yī)院的病例-對照研究方法,以192例異位妊娠患者和210例健康絕經(jīng)后女性(至少2次分娩史的健康女性,均無異位妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn),先兆子癇等病史)為研究對象,采集所有研究對象的外周靜脈血5 ml,以枸櫞酸鈉抗凝,采用蛋白酶K消化-飽和氯化鈉鹽析法提取白細(xì)胞DNA。采用聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性(polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism, PCR-RFLP)方法對血管內(nèi)皮生長因子-460C/T,-1154G/A,-2578C/A,+936C/T這4個SNPs位點進(jìn)行基因分型。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。對照組基因型頻率分布行χ2檢驗做Hardy-Weinberg平衡分析,病例組年齡和停經(jīng)周數(shù)用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差。VEGF -460C/T,-1154G/A,-2578C/A和+936C/T基因型和等位基因頻率分布比較采用χ2檢驗。采用EH軟件分析VEGF -460C/T,-1154G/A,-2578C/A和+936C/T基因單體型頻率,21d軟件分析連鎖不平衡狀態(tài)。非條件logistic回歸方法計算相對風(fēng)險度的比值比(odds ratio,OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)。以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果1、對照組VEGF -460C/T,-1154G/A,-2578C/A和+936C/T多態(tài)性的基因型分布均符合Hardy-Weinberg平衡(所有P值0.05)。2, VEGF -460 C/T多態(tài)C、T等位基因頻率在病例和對照組分別為21.6%、21.2%和78.4%、78.8%,兩組相比無顯著差異(P0.05); C/C、C/T、T/T基因型頻率分布在病例組(3.6%,35.9%和60.4%)和對照組(5.2%,31.9%和62.9%)間也無差異(P0.05)；與T/T基因型相比,C/C+C/T基因型不增加異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險(OR=1.11,95%CI=0.74-1.66)。3、VEGF +936C/T多態(tài)C、T等位基因頻率在病例和對照組分別為81.0%、83.8%和19.0%、16.2%,兩組相比無顯著差異(P0.05); C/C、C/T、T/T基因型頻率分布在病例組(65.1%,31.8%和3.1%)和對照組(69.5%,28.6%和1.9%)間也無差異(P0.05)；與C/C基因型相比,T/T+C/T基因型不增加異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險(OR=1.22,95%CI=0.81-1.86)。4、VEGF-1154G/A的3種基因型頻率(A/A、G/A、G/G)在病例組和對照組中分別是2.1%/6.2%、26.6%/33.8%和71.4%/60.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)。病例組中的VEGF-1154G/A的A等位基因頻率(15.4%)明顯低于對照組(23.1%),G等位基因頻率(84.6%)明顯高于對照組(76.9%),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)。與G/G基因型相比,攜帶A等位基因型(G/A+A/A基因型)可顯著降低異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險(OR=0.61,95%CI=0.42-0.87)。5、VEGF -2578C/A的3種基因型頻率(A/A、C/A、C/C)在病例組和對照組中分別是3.6%/9.1%、31.3%/35.7%和65.1%/55.2%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)。病例組中的VEGF -2578C/A的A等位基因頻率(19.4%)明顯低于對照組(26.9%),C等位基因頻率(80.6%)明顯高于對照組(73.1%),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)。與C/C基因型相比,攜帶A等位基因型(A/A+C/A基因型)可顯著降低異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險(OR=0.66,95%CI=0.44-0.99)。6、VEGF +936C/T多態(tài)位點位于3’-非翻譯區(qū)采,與另外三個多態(tài)位點無連鎖不平衡現(xiàn)象。用21d軟件對VEGF -460C/T和-1154G/A,-1154G/A和-2578C/A,-2578C/A和-460C/T分別進(jìn)行聯(lián)合分析,結(jié)果顯示均存在部分連鎖不平衡現(xiàn)象(D'=0.80,0.47,0.37; r2=0.47,0.19,0.13)。而采用EH軟件對VEGF -460C/T,-1154G/A和-2578C/A進(jìn)行單體型分析顯示,病例組中單體型頻率分別為TGC(-460/-1154/-2578)(35.7%), CGC (17.6%), TGA (14.6%), TAC (9.6%), CGA(6.9%), CAC (6.4%), TAA (5.4%)和CAA(3.8%)。與TGC單體型相比,TAA和CAA單體型均可明顯降低異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險(P=0.020, OR=0.41,95%CI=0.19-0.89; P=0.014, OR=0.29,95%CI=0.11-0.82)。CGC, TAC, CAC, TAA和CAA均與異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險無關(guān)。結(jié)論1、VEGF -460C/T和+936C/T基因多態(tài)性可能與異位妊娠遺傳易感性無關(guān)。2、攜帶VEGF -1154G/A多態(tài)的A等位基因型可能顯著降低異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險,該等位基因可能是異位妊娠發(fā)病的一個潛在的保護(hù)因素。3、攜帶VEGF -2578C/A多態(tài)的A等位基因型可能顯著降低異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險,該等位基因可能是異位妊娠發(fā)病的一個潛在的保護(hù)因素。4、VEGF -460C/T、-1154G/A和-2578C/A三個多態(tài)位點間存在部分連鎖不平衡現(xiàn)象。5、TAA和CAA單體型均可明顯降低異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險。
【關(guān)鍵詞】：血管內(nèi)皮生長因子 基因多態(tài)性 異位妊娠 β-人絨毛膜促性腺激素 滋養(yǎng)細(xì)胞
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R714.22
【目錄】：

• 摘要3-15
• ABSTRACT15-36
• 研究背景36-43
• 第一章 血管內(nèi)皮生長因子診斷異位妊娠的臨床價值43-63
• 前言43-44
• 1.1 研究對象44-45
• 1.2 研究方法45-46
• 1.2.1 樣本采集45
• 1.2.2 主要儀器設(shè)備45
• 1.2.3 β-HCG、P測定45
• 1.2.4 血清VEGF測定45-46
• 1.2.5 質(zhì)量控制46
• 1.2.6 統(tǒng)計學(xué)處理46
• 1.3 結(jié)果46-52
• 1.3.1 各組血β-HCG、P、血清VEGF水平的比較46
• 1.3.2 血清VEGF與β-HCG、P的相關(guān)性46-48
• 1.3.3 血清VEGF、β-HCG、P診斷異位妊娠的價值的比較48-50
• 1.3.4 不同VEGF濃度時鑒別診斷異位妊娠意義50-52
• 1.4 討論52-59
• 1.4.1 VEGF的分子生物學(xué)52-53
• 1.4.2 VEGF分泌的調(diào)節(jié)53-54
• 1.4.3 VEGF在早期妊娠中的作用54
• 1.4.4 VEGF與胚胎著床54-55
• 1.4.5 VEGF與妊娠子宮內(nèi)膜的改變55
• 1.4.6 VEGF與自然流產(chǎn)55-56
• 1.4.7 VEGF與異位妊娠56-59
• 參考文獻(xiàn)59-63
• 第二章 血管內(nèi)皮生長因子和β-人絨毛膜促性腺激素與輸卵管妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞侵入管壁深度的關(guān)聯(lián)性研究63-83
• 前言63-64
• 2.1 研究對象64
• 2.2 研究方法64-67
• 2.2.1 樣本采集64
• 2.2.2 主要儀器設(shè)備64-65
• 2.2.3 β-HCG測定65
• 2.2.4 血清VEGF測定65
• 2.2.5 質(zhì)量控制65
• 2.2.6 標(biāo)本制備65-67
• 2.2.7 統(tǒng)計學(xué)處理67
• 2.3 結(jié)果67-74
• 2.3.1 輸卵管壺腹部妊娠組織學(xué)分期67
• 2.3.2 血清VEGF濃度67
• 2.3.3 血清β-HCG濃度67-68
• 2.3.4 血清VEGF的ROC曲線68-70
• 2.3.5 血清β-HCG的ROC曲線70-71
• 2.3.6 血清VEGF聯(lián)合β-HCG的ROC曲線71-74
• 2.4 討論74-79
• 參考文獻(xiàn)79-83
• 第三章 血管內(nèi)皮生長因子基因多態(tài)性與異位妊娠發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性研究83-117
• 前言83-86
• 3.1 研究對象86-87
• 3.2 研究方法87-94
• 3.2.1 主要實驗設(shè)備與儀器87
• 3.2.2 主要實驗試劑87-88
• 3.2.3 外周血白細(xì)胞DNA的提取88-90
• 3.2.4 基因多態(tài)性檢測90-93
• 3.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法93-94
• 3.3 結(jié)果94-100
• 3.3.1 研究對象的一般特征94
• 3.3.2 VEGF -460 C/T單核苷酸多態(tài)性與異位妊娠的關(guān)系94
• 3.3.3 VEGF +936C/T單核苷酸多態(tài)性與異位妊娠的關(guān)系94-95
• 3.3.4 VEGF -1154G/A單核苷酸多態(tài)性與異位妊娠的關(guān)系95
• 3.3.5 VEGF -2578C/A單核苷酸多態(tài)性與異位妊娠的關(guān)系95
• 3.3.6 VEGF -460C/T,-1154G/A,-2578C/A和+936C/T基因多態(tài)位點的交互作用與異位妊娠發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)95-100
• 3.4 討論100-110
• 參考文獻(xiàn)110-117
• 小結(jié)117-118
• 縮略詞118-119
• 攻讀學(xué)位期間成果119-120
• 致謝120-122
• 統(tǒng)計學(xué)審稿證明122

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本文編號：1049673