本文關(guān)鍵詞： IgA腎病 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生 中醫(yī)證候 臨床指標(biāo) 預(yù)后　出處：《北京中醫(yī)藥大學(xué)》2017年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景IgA腎病(immunoglobulin Anephropathy,IgAN)是指病理表現(xiàn)以系膜區(qū)IgA沉積為主的腎小球腎炎,是全世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣、病理形態(tài)不一,治療尚無特效療法,亦是導(dǎo)致終末期腎臟病(end-stage renal diseases,ESRD)的重要原因。因此,盡早診斷、準(zhǔn)確評估預(yù)后并積極治療對控制IgAN的進(jìn)展極其重要。牛津病理分型法作為IgAN評估病理表現(xiàn)的重要手段,將系膜細(xì)胞增生(M)、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生(E)、腎小球節(jié)段性硬化(S)和腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化(T)共同列為評估IgAN預(yù)后的病理指標(biāo)。其中,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生(E)對于IgAN患者的臨床及預(yù)后價(jià)值仍極具爭議。但因其臨床病例數(shù)偏少、易受藥物及感染等因素影響,且常合并有不同程度的多種病變等致使有關(guān)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生(內(nèi)皮增生)性IgAN的研究未有定論。中醫(yī)學(xué)對IgAN的認(rèn)識(shí)體系已較為完備,且可以聯(lián)系其腎臟病理學(xué)表現(xiàn),從宏觀及微觀角度分別辨證論治。然而,局限于牛津病理分型法尚未能普遍應(yīng)用,中醫(yī)學(xué)對該分型法以及內(nèi)皮增生(E)病變的認(rèn)識(shí)仍有待進(jìn)一步完善。本研究擬從內(nèi)皮增生性IgAN展開,探討其中醫(yī)證候、臨床病理及預(yù)后轉(zhuǎn)歸,進(jìn)一步評估內(nèi)皮增生病變與中醫(yī)證型、臨床及預(yù)后的相關(guān)性,豐富中醫(yī)學(xué)對牛津病理分型體系的認(rèn)識(shí),以期為中西醫(yī)診治提供一定依據(jù)。目的1.初步探討內(nèi)皮增生性IgAN患者的中醫(yī)證候、臨床及病理特征。2.初步探討內(nèi)皮增生病變對IgAN患者預(yù)后的影響。方法基于IgAN的中醫(yī)辨證指南以及中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎病科的優(yōu)勢病種診療方案,選取2003年12月至2017年1月期間于我科經(jīng)腎活檢確診為IgAN者共407例,回顧性分析符合納入標(biāo)準(zhǔn)的78例內(nèi)皮增生性IgAN患者,觀察其中醫(yī)證候、臨床及病理特征。其中45例經(jīng)連續(xù)隨訪6個(gè)月以上且臨床資料完整者納入隨訪研究,進(jìn)一步分析內(nèi)皮增生性IgAN的中西醫(yī)治療方法及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。結(jié)果1中醫(yī)證候1.1癥狀常見癥狀為乏力(58.9%)、腰痛(53.8%)以及咽部不適(包括咽痛、咽干及咽癢等,48.7%)。1.2中醫(yī)證型結(jié)合我科及指南所述IgAN中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),將78例患者共分為四型。據(jù)統(tǒng)計(jì):(1)衛(wèi)外不固、風(fēng)熱濕毒內(nèi)歸傷腎型共計(jì)39例(50.0%);(2)肝腎不足、陰虛火旺型共16例(20.5%);(3)脾腎氣虛、濕瘀互阻型共17例(21.8%);(4)脾胃虛弱型共6例(7.7%)。其中,衛(wèi)外不固、風(fēng)熱濕毒內(nèi)歸傷腎型為內(nèi)皮增生性IgAN的主要證型(P0.05)。1.3中醫(yī)證候與臨床相關(guān)性1.3.1 一般資料性別:各中醫(yī)證型組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);起病年齡:衛(wèi)外不固、風(fēng)熱濕毒內(nèi)歸傷腎型較肝腎不足、陰虛火旺型更早(P0.05);有無前驅(qū)感染:衛(wèi)外不固、風(fēng)熱濕毒內(nèi)歸傷腎型患者較其他證型多見前驅(qū)感染(P0.05)。1.3.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較四種中醫(yī)證型與24h-UTP、eGFR、Cr、CKD分期及RBC-M值之間的相關(guān)性。脾胃虛弱型較肝腎不足、陰虛火旺型及脾腎氣虛、濕瘀互阻型患者的RBC-M值更高(P0.05);余指標(biāo)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。1.4中醫(yī)證型與病理相關(guān)性四種中醫(yī)證型與牛津病理分型、球性硬化及新月體形成的相關(guān)性研究中未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。2臨床及腎臟病理2.1臨床特征2.1.1 一般資料發(fā)病率:占同期IgAN確診者的19.2%;男女性別比:1.23:1(P0.05);平均起病年齡:34.86±13.31歲;存在前驅(qū)感染者:30例(38.5%),以上呼吸道感染為主(P0.05);表現(xiàn)為肉眼血尿者:共16例(20.5%)。2.1.2臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察78例內(nèi)皮增生性IgAN患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的基線水平。(1)24h-UTP 為2.568±2.043g/d,其中有 61 例(78.2%)24h-UTP1g/d,并以 1-3.5g/d者居多(P0.05);(2)Cr 為 129.70±93.85μmol/L,基線 Cr 升高者共 38 例(48.7%);平均 eGFR 為69.75±33.12ml/(min-1.73m2);CKD1-5 期分別有 19 例(24.4%)、27 例(34.6%)、23例(29.5%)、6 例(7.7%)和 3 例(3.8%);(3)伴有高血壓者共計(jì)50例(64.1%),尤以高血壓3級者居多(P0.05);(4)存在鏡下血尿者共65例(83.3%),平均RBC-M為60.41±141.11/HP;(5)其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):伴尿素氮升高者共19例(24.4%);伴尿酸升高者共26例(33.3%);伴白蛋白降低者共35例(44.9%);存在總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高者分別有18例(23.1%)、38例(48.7%)、37例(47.4%);伴有血紅蛋白降低者共 14 例(17.9%)。以上結(jié)果提示,內(nèi)皮增生性IgAN患者的基礎(chǔ)腎功能較差,臨床常表現(xiàn)為較多蛋白尿(1g/d)及高血壓。2.2腎臟病理2.2.1免疫熒光沉積除IgA與C3以外,伴IgM沉積者共48例(61.5%),FRA沉積8例(10.3%),IgG沉積 7 例(8.9%),C1q 沉積 6 例(7.6%),ALB 沉積 1 例(1.3%)。2.2.2牛津病理分型伴有M1、S1及T1/2病變者分別為75例(96.2%)、47例(60.3%)及52例(66.7%)/20 例(25.6%)。2.3臨床與病理相關(guān)性比較合并不同程度M、S、T與主要臨床預(yù)后指標(biāo)(24h-UTP、HT及eGFR)之間的相關(guān)性:M的病變程度在24h-UTP、HT及eGFR中均未見顯著差異(P0.05)。T的病變程度與eGFR下降及嚴(yán)重的高血壓相關(guān)(P均0.05);S的病變程度與較重的高血壓相關(guān)(P0.05)。余未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。3治療方法及轉(zhuǎn)歸3.1治療方法78例患者使用中西醫(yī)結(jié)合治療者共69例,9例單用中藥治療。3.1.1辨證論治衛(wèi)外不固、風(fēng)熱濕毒內(nèi)歸傷腎型以益氣清熱方加減(39例,50.0%);肝腎不足、陰虛火旺型予知柏地黃丸合二至丸加減(16例,20.5%);脾腎氣虛、濕瘀互阻型以當(dāng)歸芍藥散合防己黃芪湯加減(17例,21.8%);脾胃虛弱型以參苓白術(shù)散或半夏瀉心湯加減(6例,7.7%)。以黃芪、白術(shù)、茯苓、車前草、白花蛇舌草為治療內(nèi)皮增生性IgAN的高頻基礎(chǔ)藥物(藥物選用頻率處方總數(shù)的2/3)。3.1.2西醫(yī)治療方案使用RAS阻滯劑治療者共40例(57.9%);免疫抑制劑(糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯及環(huán)孢素A等)治療者共36例(52.2%)。3.2預(yù)后轉(zhuǎn)歸隨訪研究中共納入45例患者,平均隨訪時(shí)間為45.9±34.9個(gè)月,男女構(gòu)成比為1.5:1,總有效率:82.2%(37例)。3.2.1主要療效指標(biāo)治療前后比較(1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):24h-UTP及RBC-M可見顯著減少(P0.001),ALB水平明顯增加(P0.05)。eGFR、Cr、BUN及HGB水平未見明顯差異(P0.05)。(2)免疫抑制劑:比較20例(44.4%)使用免疫抑制劑者與25例(55.6%)未使用者治療前后的臨床指標(biāo)差異。前者可見24h-UTP、eGFR及RBC-M均有明顯緩解(P0.05),后者僅在RBC-M值上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3.2.2終點(diǎn)事件本研究中發(fā)生終點(diǎn)事件者共5例(1例患者eGFR下降并15ml/min·1.73m2;余4例患者進(jìn)入長期規(guī)律腎臟替代治療),平均時(shí)間為45.9±34.9月,占本研究總?cè)藬?shù)的11.1%。結(jié)論毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生性IgAN的中醫(yī)證型以衛(wèi)外不固、風(fēng)熱濕毒內(nèi)歸傷腎型為主,臨床常表現(xiàn)為早期腎功能損害、較多蛋白尿(1g/d)及高血壓。免疫熒光沉積以IgA、C3及IgM為主,牛津分型�？珊喜1、S1及T1病變。本研究因病例數(shù)較少,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生與IgAN預(yù)后的相關(guān)性尚不明確。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：北京中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R277.5

【參考文獻(xiàn)】

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