論文摘要 當前，我國并行三種基本醫(yī)療保險制度——城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合，新一屆中央政府決意在2013年整合這三大醫(yī)保制度，以提升全民醫(yī)保的管理效率。這將涉及機構和管理權限的廣泛調整，對此衛(wèi)生部門和人社部門爭執(zhí)已久，整合過程中，雙方都廣泛援引國際經驗，展開激烈的爭辯。本文集中辨析了雙方爭議的國際經驗，最后提出緩行或許是一種智慧，將來可以采取分類管理、分步走和相互制衡的策略。

　　論文關鍵詞 三大醫(yī)保 整合 激烈爭論 緩行

　　2014年已至，新一屆中央政府決意推行的三大醫(yī)保整合，最終放緩了步伐。
　　由于歷史原因，我國并存三種基本醫(yī)療保險制度。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，新型農村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門（現(xiàn)改為衛(wèi)計委）管理。三大醫(yī)保制度覆蓋人群不同，籌資機制和待遇水平也有較大差異。然而，在城鎮(zhèn)化和社會流動加劇的大背景下，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、轉移接續(xù)困難、重復參�，F(xiàn)象突出、醫(yī)�；鸸芾沓杀靖叩葐栴}，逐步凸顯。為此，學界呼吁了多年，希望整合三大醫(yī)保制度，理順醫(yī)保管理體制。

　　一、中央決意整合

　　十八大報告即指出，要“整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度”。2013年全國兩會《關于國務院機構改革和職能轉變方案的說明》中，曾提到三大醫(yī)保將“由一個部門承擔”，即“三保合一”。這體現(xiàn)了本次國務院機構職能轉變的一個重要方面——減少部門職責交叉和分散，最大限度地整合分散在不同部委的相同或相似職責，減少機構的重復設置，理順各部門之間的職責關系，以提高行政效率。2013年3月18日，李克強總理在新一屆國務院第一次常務會議上明確提出“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的職責。” 3月28日，國務院辦公廳發(fā)布《國務院機構改革和職能轉變方案》任務分工通知，明確要在2013年6月底前，限期完成三大醫(yī)療保險的整合，由中央編辦牽頭。由此，醫(yī)療保險管理部門的整合，進入實質啟動階段。
　　整合的時間表一經確定，衛(wèi)生和社保兩大部門及兩方面的專家，對醫(yī)療保險管理權屬的爭議，空前地激烈起來。雙方都旁征博引，廣泛地援引世界各國的管理制度和經驗。但是，雙方的立場不同，關注點也就不一樣，得出的結論截然相反，甚至可謂爭鋒相對。實際上，爭議的雙方——社保和衛(wèi)生方面的專家大都認為，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度管理職責的整合，“肯定是好事”。中國人民大學教授鄭功成的觀點具有代表性：“醫(yī)保由不同的部門管理不僅增加了管理成本，也會影響到各項醫(yī)保制度的統(tǒng)籌發(fā)展” 。但一致同意整合的背后，更大的是分歧，關于整合后應統(tǒng)歸哪個部門管理，雙方各不相讓。中央最初的意向是由人社部門統(tǒng)管，但衛(wèi)計委方面直至最后關頭仍然據理力爭。當前，醫(yī)保整合的時限在中央層面已經悄然推遲，因為兩方面專家層面的爭執(zhí)實在激烈，難以協(xié)調。

　　二、證據相同，結論相反

　　國家衛(wèi)計委方面最有力的證據，是由衛(wèi)生研究中心向中央遞交的一份研究報告。報告中說明，世界上171個國家和地區(qū)中，123個由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理或單獨管理醫(yī)療保障制度。這里的衛(wèi)生部門，既有職能單一的衛(wèi)生部，也有衛(wèi)生大部制。這份研究報告的結論是，醫(yī)療服務和醫(yī)療保障統(tǒng)一到衛(wèi)生部門管理，是國際社會的主流做法和發(fā)展趨勢。
　　然而，同樣是國際經驗，社保部門則指出，發(fā)達國家的醫(yī)療服務和醫(yī)保多由不同部門管理。他們提供的資料顯示，在全球建立醫(yī)保制度的114個國家中，醫(yī)保交由社保部門管理的國家數量超過衛(wèi)生部門管理的數量。盡管世界衛(wèi)生組織報告曾有類似“一手托兩家”的說法，但這種情況普遍存在于一般發(fā)展中國家。而發(fā)達國家，只有在公立醫(yī)療機構管辦分開的情況下，才會將醫(yī)療保險和醫(yī)療服務監(jiān)管交由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理。在這些國家，衛(wèi)生行政部門只是行業(yè)監(jiān)管者，公立醫(yī)療機構自主管理，與其他醫(yī)療機構公平競爭。以英國為例，雖然為公費醫(yī)療體制下的全民免費健康服務（NHS），籌資80%來自財政，但醫(yī)療服務供給和NHS基金使用由不同主體負責，英國衛(wèi)生部僅負責行業(yè)政策制定及監(jiān)督。“反觀中國新醫(yī)改四年，衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院之間‘管辦分開’進程遲滯，公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務市場局面未見改變。”社保方面某專家指出，正因如此，醫(yī)保與醫(yī)療服務交由同一部門管理的條件并不具備，醫(yī)保更宜交由人社部門，與衛(wèi)生部門間形成制衡。隨著醫(yī)保待遇提高，醫(yī)療需求進一步釋放，未來醫(yī)療費用還會繼續(xù)攀升，如果沒有醫(yī)保管理與醫(yī)療服務供給之間相互的制衡，醫(yī)�；饎荼孛媾R難以為繼的風險，而公立醫(yī)院如沒有外部壓力，更不會有改革的動力。
　　緣何“證據相同、結論相反”？筆者認為，這看似吊詭的現(xiàn)象，其實并不矛盾。一方面，世界各國的醫(yī)療保障模式差別很大，真正實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家只占一小部分，大部分國家的醫(yī)療保障制度覆蓋面不高，以醫(yī)療救助為主，其中包括美國、大部分發(fā)展中國家和貧窮國家。醫(yī)療救助一般都由政府或公共組織出資，而具體的組織執(zhí)行和提供服務，一般由衛(wèi)生系統(tǒng)負責。這就不難解釋衛(wèi)計委方面提出的“世界多數國家由衛(wèi)生部門統(tǒng)管醫(yī)療保障制度”。另一方面，世界上絕大部分的國家同我國政府部門的劃分并不一致，甚至可以說每個國家的政府都具有自身獨特的劃分方式，而且我國在不同時期也有不同的職能部門劃分方式。因此，將國際上千差萬別的政府職能部門設置方式，硬要按照“衛(wèi)生·人社”兩分法來套用，就顯得有失偏頗。在很多國家的醫(yī)療保險制度中，醫(yī)療衛(wèi)生和社保機構往往是合二為一的，難以區(qū)分彼此。加上單獨實施醫(yī)療保險的國家，，我們就可以理解人社方面聲稱的更多國家由社保部門管理醫(yī)保。

　　三、全面醫(yī)保國家的辨析

　　這里有必要集中分析一下實現(xiàn)了全民醫(yī)保的國家的醫(yī)保管理情況，因為我們當前構建的正是全民醫(yī)保體系。實施全民醫(yī)保的主要是發(fā)達國家和部分新興發(fā)展中國家，根據不同的實施方式，這些國家又可以進一步細分為兩種類型：一是國家衛(wèi)生服務模式（如英國、瑞典、捷克、馬來西亞、印度等），主要由公立醫(yī)院向國民提供免費或低費的醫(yī)療服務，經費主要來自稅收。二是醫(yī)療保險模式（如德國、法國、日本、阿根廷等），主要由勞動者參加社會醫(yī)療保險，國家僅適當補助。

　　國家衛(wèi)生服務模式中，英國主要由衛(wèi)生部門制定政策，瑞典則合并了兩大部門，稱作衛(wèi)生和社會事務部，由其負責管理。但兩個國家目前具有一個共同特征——強調地方化管理。英國在全國設置了初級衛(wèi)生托管局（PCT），負責醫(yī)療資源的分配，瑞典則由地方議會審核醫(yī)療經費預算。醫(yī)療保險模式中，德國和法國雖然很多政策由衛(wèi)生部門制定，但是醫(yī)�；鹬饕獙嵭凶灾喂芾�，德國由眾多的基金會管理，法國主要由各大工會管理。而日本政府的社會保險機構僅僅管理中小企業(yè)、農民、自營者的國民健康保險，而公務員、大企業(yè)、教師、船員等的醫(yī)療保險則由眾多的基金會進行管理。由此，筆者這方面的觀點是，全民醫(yī)保的國際主流經驗，既不是衛(wèi)生部門管理，也不是社保部門管理，而是政府監(jiān)管下的自治管理。
　　因此，國際經驗并不能成為支撐任何一方統(tǒng)管醫(yī)保的有力證據。實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家中，國家衛(wèi)生服務模式主要由衛(wèi)生部門管理醫(yī)保，但其要義是管辦分離，我們在這方面還比較薄弱。醫(yī)療保險模式下，主要由社保機構作為第三方購買醫(yī)院服務，但我們的人社部門在控制費用和通過購買服務提高醫(yī)療服務質量上，還有很長路需要走。據筆者觀察，當前一個不爭的國際事實是，分散管理要遠遠多于統(tǒng)一管理。筆者并不是要反對醫(yī)保整合，畢竟我國威權政治的國情迥異于大部分已經建立全民醫(yī)保的國家，如果能發(fā)揮行政效率的優(yōu)勢，全面整合和完善全民醫(yī)療保險制度，何嘗不是醫(yī)療保險領域的一個世界創(chuàng)舉。但是，我們需要把握好時機，分步有序推進。

　　四、緩行不失為一種智慧

　　據統(tǒng)計，截至2012年底，我國基本醫(yī)療保險已經覆蓋13.4億人，基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保。但目前主要是數量方面的擴張，將來需要從覆蓋面的擴大向提高管理效率和服務質量方面轉變。同時，在某種意義上，我國當前的醫(yī)療保障體系中，國家衛(wèi)生服務、醫(yī)療保險和醫(yī)療救助這三種模式都存在著——機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合可以視為國家衛(wèi)生服務模式（雖然福利水平高低不同）；職工醫(yī)療保險則是明顯的醫(yī)療保險模式；任何時期困難群體將始終存在，因此醫(yī)療救助也就不可能消失。我們應該立足于這些現(xiàn)實，來討論三大醫(yī)保的整合。
　　筆者這里要指出的是，整合緩行或許是一種智慧，這樣可以避免簡單一刀切帶來的“術后陣痛”，即雙方繼續(xù)爭執(zhí)和掣肘，不僅沒有提高管理效率，反而降低了服務質量，進而導致老百姓滿意度下降。具體的整合路徑，我們可以采取分類管理、分步走和相互制衡的策略。
　　分類管理，指由人社部門管理社會保險性質的醫(yī)保，而衛(wèi)計委系統(tǒng)管理衛(wèi)生福利性質的醫(yī)保，即由人社部門管理職工醫(yī)療保險，而衛(wèi)計委管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合。但這僅是純理論的構想，而現(xiàn)實具有極大的路徑依賴性——志在全面接管醫(yī)保的人社部門幾乎沒有可能讓出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的管理權。因此，目前可行的辦法還是保持原狀。
　　保持原狀并不是不作為，我們可以通過分步走策略，逐步推進。即隨著城鎮(zhèn)化進程的推進，在現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基礎上構建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，適度提高繳費水平并相應提高保障水平。在此過程中，逐步引導當前新農合覆蓋的大部分農村居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，剩余的城鄉(xiāng)困難群體則納入醫(yī)療救助范疇。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由人社部門管理，而醫(yī)療救助和衛(wèi)生福利由衛(wèi)計委和民政部門承擔。
　　社保部門管理職工醫(yī)保和居民醫(yī)保后，也不是“一家獨大”，而需要體現(xiàn)相互制衡的原則。即由衛(wèi)計委負責醫(yī)保政策的制定，比如制定醫(yī)保報銷目錄、醫(yī)保支付方式，以及報銷水平；社保部門負責醫(yī)�；鸬木唧w經辦，包括籌資和資金的具體管理、使用。如此，醫(yī)保的決策、執(zhí)行和監(jiān)管得以分開，符合醫(yī)保基金本身的運行規(guī)律。衛(wèi)計委和社保兩部門，應盡可能拋去部門利益，放下簡單的“管、辦”之爭，思考在新的格局下，如何管好、辦好手中的職責。

　　五、結語

　　這次醫(yī)保整合之爭，可謂“內熱外冷”。人社和衛(wèi)生兩方面的專家爭執(zhí)激烈，媒體也做了較多報道，但是社會反響卻是靜悄悄的。可見，公眾不關心由哪個部門統(tǒng)管醫(yī)保，他們關心的是，整合后報銷待遇水平會上升還是下降？醫(yī)院還會不會因醫(yī)�？傤~包干壓力而推諉患者？我們的期待是，兩方面更多的是合作和必要的制衡，而不是囿于部門利益進行爭斗。并且，雙方應協(xié)同致力于提供更好的醫(yī)療服務，保持醫(yī)�；鸬暮侠磉\行，控制醫(yī)療總費用，切實地減輕患者的負擔，有效緩解當前日趨緊張的醫(yī)、患、保之間的矛盾。