研究背景白血病是由于造血干細(xì)胞造血機(jī)制發(fā)生異常導(dǎo)致惡性克隆而引起的一類疾病。惡性白血病細(xì)胞在骨髓和其它造血組織中異常增殖并分化障礙,同時(shí)浸潤其它非造血組織和器官,使機(jī)體正常造血功能受到抑制。白血病在臨床上多表現(xiàn)為不同程度的貧血、出血、感染發(fā)熱,肝、脾、淋巴結(jié)腫大,同時(shí)也伴有骨骼疼痛等癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì),白血病在我國各地區(qū)各腫瘤的發(fā)病率中居第六位,嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。白血病種類繁多,臨床上最常見的則為急性白血病和慢性白血病兩大類,而急性白血病根據(jù)受累細(xì)胞的系列不同又可分為急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphocytic leukemia,ALL)和急性非淋巴細(xì)胞白血病(acute non-lymphocyticleukemia,ANLL)。急性淋巴細(xì)胞白血病又可分出三種亞型,分別為L1、L2、L3型,急性非淋巴細(xì)胞白血病則又有MO～7八種亞型。慢性白血病也可以分為慢性粒細(xì)胞白血病(chronic myelocytic leukemia,CML)、慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)及多毛細(xì)胞白血病(hairy cell leukemia,HCL)、幼淋巴細(xì)胞白血病(prolymphocytic leukemia,PLL)等四種類型,以前兩者最為常見。因此,不同的白血病亞型存在不同的診斷標(biāo)準(zhǔn),治療方式及效果也大不相同。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,由細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)所組成的MICM分型將能更準(zhǔn)確地對(duì)分型和亞型做出診斷,在臨床工作中,逐步取代僅依據(jù)白血病細(xì)胞形態(tài)學(xué)進(jìn)行診斷的傳統(tǒng)模式�，F(xiàn)在國際上采用的MICM診斷和分型標(biāo)準(zhǔn),可以從白血病的發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)特征等分子生物學(xué)水平上對(duì)白血病作出診斷,因此對(duì)指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后判斷具有實(shí)用價(jià)值。當(dāng)然,盡管MICM分型為白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn),但確診以及每一次療效評(píng)估復(fù)查均需骨髓穿刺活檢檢查,給患者帶來巨大痛苦,重復(fù)性不佳,且骨髓穿刺只能從局部評(píng)估關(guān)于白血病患者骨髓方面的研究,尚不足以從整體水平評(píng)估骨髓改變。自上世紀(jì)80年代,Cohen、Moore等首先應(yīng)用MRI(magnetic resonance imaging,MRI)成像對(duì)小兒白血病骨髓分別做了定性及定量研究,開啟了使用無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法對(duì)白血病的探索。MRI成像操作無創(chuàng),相對(duì)而言患者接受度高,可以從整體評(píng)估骨髓改變,己逐漸應(yīng)用于臨床。白血病是骨髓造血系統(tǒng)發(fā)生異常,由正常的紅骨髓向黃骨髓轉(zhuǎn)化變?yōu)辄S骨髓向紅骨髓的逆轉(zhuǎn)換。這也是影像學(xué)可以定量或定性研究骨髓變化的基礎(chǔ)。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步,已有多種影像方法應(yīng)用于骨髓成像的研究。除最初的磁共振成像以外,還出現(xiàn)了放射性核素骨顯像(radionuclide bone imaging,RNBI),以及X線計(jì)算機(jī)斷層掃描成像(computed tomography,CT)等技術(shù)。但在骨髓成像領(lǐng)域,MRI成像一直是研究骨髓成像的首選檢查方式。MRI骨髓成像不僅能顯示正常骨髓的變化情況,甚至在診斷多發(fā)性或局限性骨髓病變,確定造血系統(tǒng)惡性疾病的分級(jí)及評(píng)價(jià)臨床治療效果中存在較大的實(shí)用價(jià)值。但其檢查時(shí)間長,患者不易耐受,有MR禁忌癥等多個(gè)因素在一定程度上也影響其使用,因此需要更加診斷準(zhǔn)確、快速的無創(chuàng)的成像技術(shù)。以往由于技術(shù)的限制,放射性核素骨髓顯像很少應(yīng)用于血液病的檢查中,隨著單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(Single-Photon Emission Computed Tomography,SPECT)的出現(xiàn)廣大學(xué)者開始探索放射性核素骨髓顯像在血液系統(tǒng)疾病中的診斷價(jià)值,SPECT作為新的無創(chuàng)性檢測(cè)手段,利用放射性核素標(biāo)記,可以觀察白血病中骨髓的活性及病灶分布,但是因其產(chǎn)生較大的輻射劑量,對(duì)白血病患者存在潛在的危害,故在臨床上限制了其應(yīng)用。雙能量CT成像技術(shù)經(jīng)歷了單源CT和雙源CT兩個(gè)時(shí)代,在單源雙能量CT時(shí)代,由于技術(shù)發(fā)展緩慢,使單源雙能量CT成像技術(shù)在實(shí)際臨床工作中幾乎沒有任何應(yīng)用,極大地限制了成像技術(shù)的發(fā)展。近年來,隨著雙源雙能量CT尤其是第3代雙源雙能量CT(dual-source dual-energy CT,DSDECT)的出現(xiàn),使利用CT觀察骨髓病變更加敏感、準(zhǔn)確。DSDECT利用虛擬去鈣技術(shù)(virtual non-calcium technique,VNCa)實(shí)現(xiàn)骨髓成像,CT骨髓成像在骨折水腫、轉(zhuǎn)移瘤及多發(fā)性骨髓瘤的評(píng)估中顯示出重要的臨床價(jià)值,與MR表現(xiàn)顯示出良好的一致性,但是將MR作為金標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證模式其總體檢測(cè)時(shí)間并未減少。另外,對(duì)于彌漫性病變,CT和MR的驗(yàn)證也存在很大的問題。因此,如何確立正常人群的正常骨髓CT值,從而為骨髓病變提供可靠的驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)就具有重要的意義,但目前尚缺乏正常人群骨髓的金標(biāo)準(zhǔn)。另外,這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)估彌漫性病變中的價(jià)值也需要進(jìn)一步探討。就CT骨髓成像而言,該方法在血液系統(tǒng)疾病的研究報(bào)道鮮少,僅局限于多發(fā)性骨髓瘤這一種疾病的研究,我們猜測(cè)除該疾病以外,白血病的骨髓改變也可由DSDECT定量檢出。基于此,本研究先探討健康成年人骨髓椎體的CT值,以此建立可靠的正常標(biāo)準(zhǔn),作為研究白血病甚至其它血液疾病的骨髓變化的基本參考;然后再探索DSDECT在定量評(píng)估白血病骨髓浸潤及療效方面的價(jià)值,從而為白血病的療效評(píng)估提供另一種新的、無創(chuàng)的評(píng)估技術(shù),擴(kuò)展影像學(xué)的檢測(cè)范圍。研究目的利用第3代DSDECT虛擬去鈣技術(shù)探討成人正常胸、腰椎體骨髓成像的量化標(biāo)準(zhǔn)值,以此作為研究白血病甚至其它血液系統(tǒng)疾病的參考,并定量評(píng)估其在白血病療效評(píng)估中的價(jià)值。研究方法本研究經(jīng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(科倫審第2017091號(hào)),患者均簽署知情同意書。搜集2017年8月～11月來我院進(jìn)行健康體檢的成人健康志愿者200例,并記錄下身高、體重、年齡、性別和體重指數(shù)(body mass index,BMI)指標(biāo)。按年齡、性別分為45歲(年輕組)的男性和女性組以及≥45歲(中老年組)的男性和女性組,4組各50人。所有志愿者均進(jìn)行胸、腰椎DSDECT掃描,在VNCa下,測(cè)量獲得T3-L5各椎體的骨髓CT值,再根據(jù)測(cè)得的各椎體的骨髓CT值的相近程度分成T3-T5、T6-T9、T10-L1、L2-L54部分并取均值。采用獨(dú)立樣本?檢驗(yàn)分析骨髓CT值與上述不同指標(biāo)的關(guān)系,并探討DSDECT在正常成年人中的骨髓成像規(guī)律。另搜集來我院就診的白血病患者67例,從年齡和性別相近的健康志愿者中隨機(jī)選取100人組成對(duì)照組。所有白血病患者均根據(jù)MICM診斷模式確診病理類型。其中急性白血病患者51例,慢性白血病患者16例,在急性白血病患者中,又分為13例急性淋巴細(xì)胞白血病和38例急性非淋巴細(xì)胞性白血病患者(M2型1例,M3型9例,M4型2例,M5型21例,M6型4例,M7型1例),在慢性白血病患者中,又包含9例慢性髓系白血病和7例慢性淋巴細(xì)胞白血病患者。而后根據(jù)骨髓穿刺及細(xì)胞形態(tài)學(xué)免疫表型分析結(jié)果,又將白血病患者分為不同亞組,包括初診患者18例,化療后仍未緩解患者9例,化療后復(fù)發(fā)患者13例,及化療后緩解患者27例,其中初診患者、化療后未緩解患者及化療后復(fù)發(fā)患者統(tǒng)一歸為白血病活動(dòng)組,其余為緩解組。所有白血病患者也需通過第3代雙源雙能CT掃描并獲取其T3-L5(脊柱)椎體的骨髓CT值,將健康對(duì)照組和不同亞組白血病患者以45歲為界分為年輕組和老年組以及男性組和女性組,通過分析比較各年齡、性別組間骨髓CT值的差異,定量評(píng)估雙能CT對(duì)白血病的診斷及治療價(jià)值。研究結(jié)果1.健康志愿者年輕組胸、腰椎的骨髓CT值分別為(-29.00±10.62)HU、(-35.81±12.36)HU,均高于中老年組的(-41.67±17.16)HU、(-44.81±14.35)HU,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.326、-4.746,P值均0.01)。2.健康志愿者年輕女性組胸、腰椎的骨髓CT值分別為(-27.76±9.55)HU、(-37.56±9.05)HU,均分別高于中老年女性組的(-37.80±15.97)HU、(-45.45士14.04)HU,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.818、3.339,P值均0.01);健康志愿者年輕男性組胸、腰椎的骨髓CT值分別為(-30.73±12.16)HU、(-33.91±14.64)HU,均分別高于中老年男性組的(-46.07±17.42)HU、(-44.68±14.84)HU,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.105、3.653,P值均0.01)。觀察對(duì)象胸、腰椎體的骨髓CT值均與年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.463、-0.402,P值均0.01)。3.健康志愿者年輕組的男、女性的胸椎骨髓CT值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p﹥0.05),但中老年組的男、女性的胸椎骨髓CT值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(T=2.474,P0.01);年輕組和中老年組的男、女性間腰椎的骨髓CT值比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(尸值均0.05)。4.對(duì)于T3-T5、T6-T9、T10-L1、L2-L54段椎體平均骨髓CT值而言,年輕組的各段骨髓CT值均高于中老年組的骨髓CT值(P值均0.01);不同性別間比較,僅中老年組的T6-T9、T10-L1椎體節(jié)段骨髓CT值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.177、-2.326,P值均0.05)。5.健康志愿者組輻射劑量CT容積劑量指數(shù)(CTDIvol)和劑量長度乘積(DLP)分別為4.53～18.79(8.73±2.98)mGy和117.34～1678.42(421.53±230.85)mGy·cm,有效輻射劑量為(6.35±3.43)mSv。6.健康對(duì)照年輕組的骨髓CT值為(-31.45±9.63)HU,中老年組的骨髓CT值為(-46.07±13.79)HU;白血病活動(dòng)年輕組的骨髓CT值為(13.89±8.65HU),中老年組的骨髓CT值為(4.30±10.38)HU;白血病緩解年輕組的骨髓CT值為(-21.49±22.09)HU,中老年組的骨髓CT值(-40.71±17.64)HU;健康對(duì)照年輕組和白血病緩解年輕組椎體骨髓CT值均分別高于中老年組椎體骨髓CT值,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p﹤0.05),而白血病活動(dòng)組的骨髓CT值在年齡間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);在年輕組或中老年組里,健康對(duì)照組和白血病緩解組兩組的骨髓CT值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);但不管在年輕組或中老年組,白血病活動(dòng)組與健康對(duì)照組、緩解組在相對(duì)應(yīng)年齡組間的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。7.健康對(duì)照組、白血病活動(dòng)組及緩解組的骨髓CT值在性別間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。8.白血病初診組患者骨髓CT值為(5.44±19.52)HU,化療后未緩解組骨髓CT值為(-0.48±11.19)HU,化療后復(fù)發(fā)組骨髓CT值為(1.10±10.76)HU,三組患者間骨髓CT值兩兩比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。研究結(jié)論雙源雙能CT虛擬去鈣技術(shù)是一種新的簡便、無創(chuàng)的量化評(píng)估技術(shù),可較準(zhǔn)確地反映正常及白血病活動(dòng)及緩解患者的脊柱椎體骨髓的變化情況,其測(cè)量所得的胸、腰椎體骨髓CT值可作為正常椎體的標(biāo)準(zhǔn)值,在白血病的療效評(píng)估中具有重要的參考價(jià)值,在一定情況下有助于減少患者的骨髓穿刺次數(shù)。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R733.7;R730.44
【部分圖文】：

圖１矢狀面上手畫感興趣區(qū)示意圖，周邊距離骨質(zhì)邊緣至少２ｍｍ，還應(yīng)避免椎間血管的影響??

Ｃ?Ｄ??雙能ＣＴ虛擬去鈣技術(shù)檢查２Ａ年輕組男，３２歲２Ｂ年輕組女，１９歲２Ｃ中老年２Ｄ中老年組女，５９歲其中黑白圖為原始圖像，后者虛擬去鈣偽彩圖；２Ａ和彩均偏綠色，提示骨髓ＣＴ值高；２Ｃ和２Ｄ色彩均偏紫色，提示骨髓ＣＴ值低??

圖２．白血病活動(dòng)組不同亞組間ＣＴ骨髓成像??Ａ患者女，５０歲，代表初診組；Ｂ患者女，３２歲，代表化療后未緩解組；Ｃ患者男，??６４歲，代表化療后復(fù)發(fā)組；就色彩來說，Ａ、Ｂ、Ｃ三組圖像整體偏向綠色，骨髓ＣＴ值略??高，但Ｃ組似乎綠色中混雜紫色，筆者認(rèn)為正能說明患者復(fù)發(fā)正是由緩解向活動(dòng)轉(zhuǎn)變的過??程。??
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1 James B;湯路佳;;骨髓成像(上)[J];國外醫(yī)學(xué)(臨床放射學(xué)分冊(cè));1989年06期

2 James B;湯路佳;;骨髓成像(下)[J];國外醫(yī)學(xué)(臨床放射學(xué)分冊(cè));1990年01期

3 吳振華,楊本強(qiáng);MRI骨髓成像的臨床意義及發(fā)展[J];引進(jìn)國外醫(yī)藥技術(shù)與設(shè)備;1998年03期

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1 王紅;定量探討雙源雙能量CT在正常椎體骨髓成像及白血病療效評(píng)估中的價(jià)值研究[D];山東大學(xué);2019年

2 方挺松;超順磁性氧化鐵粒子增強(qiáng)磁共振在骨髓成像中的應(yīng)用[D];第一軍醫(yī)大學(xué);2004年

本文編號(hào)：2853413