發(fā)布時(shí)間：2020-09-18 12:06

　　 研究背景和目的感染性休克是膿毒癥的一個(gè)嚴(yán)重亞型,以其病情危重、致死率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn),多年來一直是重癥醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。經(jīng)過多年的探索及研究,人們對(duì)膿毒癥和感染性休克有了更加深入且全面的認(rèn)識(shí),2016年,基于數(shù)十年的研究成果及臨床觀察,重癥醫(yī)學(xué)界重新定義了膿毒癥和感染性休克,感染性休克的復(fù)蘇和集束化治療指南也經(jīng)歷了多次更新。過去的十多年間,重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)病人管理的多個(gè)方面都發(fā)生了變化,包括更廣泛地使用小潮氣量通氣策略、更低的輸血閾值、減少鎮(zhèn)靜藥物使用和早期運(yùn)動(dòng),以及對(duì)感染性休克患者進(jìn)行更迅速的早期識(shí)別和干預(yù)措施。這些治療理念的進(jìn)步使感染性休克的預(yù)后得到了一定程度的改善,因此雖然報(bào)告的膿毒癥的發(fā)病率和疾病嚴(yán)重程度均在增加,實(shí)際上膿毒癥和感染性休克的病死率在逐漸下降。但即使是這樣,感染性休克的病死率仍然高于心力衰竭、乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病等威脅人類健康的重要疾病。同時(shí)往往伴隨著高昂的治療費(fèi)用,給家庭和社會(huì)帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前針對(duì)于感染性休克的流行病學(xué)資料主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家,經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)國(guó)家感染性休克的流行病學(xué)調(diào)查較少,但近年來也不斷在增加。感染性休克的發(fā)病率和死亡率有明顯的地域差別,與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平,醫(yī)療衛(wèi)生投入及ICU的床位數(shù)量關(guān)系密切。中國(guó)之前的兩次全國(guó)的嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的流行病學(xué)調(diào)查也報(bào)告了迥然不同的發(fā)病率和病死率。最近,CCCCTG研究組通過收集分析全國(guó)605個(gè)疾病觀察點(diǎn)的數(shù)據(jù)報(bào)告中國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)化膿毒癥死亡率為66.5/10萬人次,高于部分發(fā)達(dá)國(guó)家。且該研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥的死亡率具有明顯的地域差異性,與地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,受教育程度和可支配收入相關(guān)。河南省作為中國(guó)的人口大省,河南省本地的膿毒癥的流行病學(xué)調(diào)查具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。另外由于感染性休克極高的死亡率,為及時(shí)發(fā)現(xiàn)高�；颊�,實(shí)施危險(xiǎn)程度分級(jí),判斷預(yù)后,優(yōu)化治療,病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)是十分必要的,目前臨床上常用的評(píng)分系統(tǒng)是急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation II,APACHE II評(píng)分)和序貫性器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)(sequential organ failure assessment,SOFA評(píng)分),這兩種評(píng)分系統(tǒng)在感染性休克病情及預(yù)后評(píng)估方面各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究中,我們?cè)噲D將二者結(jié)合,建立起新的感染性休克病死率的預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行驗(yàn)證,并與SOFA評(píng)分和APACHE II評(píng)分相比較,評(píng)估新模型的預(yù)測(cè)效力。我們的研究分為兩個(gè)部分。第一部分鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性休克的流行病學(xué)特征研究方法收集從2013年07月01日至2017年6月30日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院,出院時(shí)診斷包含“膿毒性休克”或“感染性休克”的患者,人工查閱以上全部患者的住院病歷,并根據(jù)住院信息,排除年齡小于15歲,排除未入住ICU患者,排除不符合sepsis 3.0感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)患者,其余患者作為符合入選條件的患者,收集相關(guān)住院信息并加以分析。研究結(jié)果共篩選出符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者535人,ICU的發(fā)病率為6.6%。死亡患者與存活患者相比,ICU住院時(shí)間(中位數(shù)3:5,P=0.004)、APACHEⅡ評(píng)分(中位數(shù)23:16,P0.001)、機(jī)械通氣(319:95,P0.001)、器官功能衰竭總數(shù)(中位數(shù)4:3,P0.001)、需(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)治療(81:25,P0.001)、并發(fā)ARDS(27:5,P0.001),兩者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。感染部位最常見的為肺部感染,占78.7%(n=421),其次為腹腔感染,占39.3%(n=210),有278名患者為多部位感染(感染部位≥2)。最常見的致病菌為大腸埃希菌,29.7%(n=30)的患者存在,其次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等,占比分別為22.8%(n=23)、19.8%(n=20)、17.8%(n=18)、9.9%(n=20)。死亡患者總?cè)藬?shù)為325人,院內(nèi)死亡患者243人,住院病死率為45.4%,27.6總28天病死率60.7%。入ICU后24小時(shí)內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血D-二聚體水平為住院患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第二部分感染性休克預(yù)后模型的建立研究方法收集研究第一部分納入的研究對(duì)象的SOFA評(píng)分及APACHE II評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù),對(duì)這兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行ROC曲線分析,計(jì)算最佳截?cái)嘀?靈敏度,特異度,陽性預(yù)測(cè)值,陰性預(yù)測(cè)值,約登指數(shù),曲線下面積,利用SPSS軟件繪制出對(duì)應(yīng)的ROC曲線。再將SOFA評(píng)分與APACHE II評(píng)分代入logistc回歸,得出新的的感染性休克死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型方程式,同樣進(jìn)行分析后繪制出ROC曲線。并以100例真實(shí)病例對(duì)聯(lián)合方程式及兩項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行一致性檢驗(yàn),并對(duì)比此三者的檢驗(yàn)效力。結(jié)果通過logstic回歸方法,得出聯(lián)合模型的方程式為ln(p/1-p)=APACHE II*0.133+SOFA*0.062-3.618。據(jù)此我們建立了SOFA評(píng)分聯(lián)合APACHE II評(píng)分的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,ROC曲線下面積較大,預(yù)測(cè)效力好。以100名真實(shí)病例進(jìn)行一致性檢驗(yàn),一致性良好。單獨(dú)應(yīng)用SOFA評(píng)分或者單純的APACHE II評(píng)分同樣可以較好的預(yù)測(cè)感染性休克患者的預(yù)后,但經(jīng)驗(yàn)證一致性一般。聯(lián)合模型的預(yù)測(cè)效力高于APAHE II評(píng)分,高于SOFA評(píng)分。結(jié)論本研究表明,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性休克的住院病死率較高,28天病死率極高,這與河南省的整體經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生發(fā)展水平及發(fā)展不平衡有密切關(guān)系。APACHE II評(píng)分,SOFA評(píng)分和D-二聚體是感染性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。河南省的感染性休克形勢(shì)嚴(yán)峻,造成了巨大的疾病負(fù)擔(dān),嚴(yán)重危及人民的健康。在以后的工作中,應(yīng)開展多中心的大規(guī)模前瞻性的流行病學(xué)調(diào)查,進(jìn)一步明確河南省膿毒癥的發(fā)病率及死亡率。盡可能的推動(dòng)河南省衛(wèi)生事業(yè)的均衡發(fā)展,促進(jìn)治療手段的規(guī)范性及大力推進(jìn)膿毒癥指南的知曉率和依從性,降低河南省感染性休克的死亡率。我們聯(lián)合SOFA評(píng)分和APACHE II評(píng)分建立新的感染性休克死亡預(yù)測(cè)模型,新模型的預(yù)測(cè)效力優(yōu)于任一單獨(dú)的模型。預(yù)測(cè)效力高且易于推廣的模型將有助于發(fā)現(xiàn)高�；颊�,實(shí)施危險(xiǎn)程度分級(jí),判斷預(yù)后,優(yōu)化治療。
【學(xué)位單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R459.7
【部分圖文】：

們所建立的預(yù)測(cè)模型的效力，我們分別用 SOFA 評(píng)分上的 100 名患者死亡率，分別繪制了 SOFA 評(píng)分和 線（圖 2、圖 3）。結(jié)果發(fā)現(xiàn) SOFA評(píng)分的 ROC曲線下 74%。最佳截?cái)嘀禐?8.5，所對(duì)應(yīng)的靈敏度為 0.7測(cè)值為 85%，陰性預(yù)測(cè)值為 57.5%，約登指數(shù)為 0.6C曲線下面積為 0.824，有效預(yù)測(cè)率為 81% 。最佳截度為 0.794，特異度為 0.786，陽性預(yù)測(cè)值為 90.1%，指數(shù)為 0.638。對(duì) SOFA評(píng)分模型和 APACHE II評(píng)分appa 值分別為 0.440和 0.587，認(rèn)為一致性一般。表 3 新建聯(lián)合預(yù)測(cè)模型佳臨界值敏感度（%）特異度（%）陽性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)正確率（%）Yo指211 86.8 81.2 100 78.05 91 0.68

最 佳 臨界值敏 感 度（%）特 異 度（%）陽性預(yù)測(cè)（%）值陰性預(yù)測(cè)值（%）正 確 率（%）Youden指數(shù)KappaSOFA 8.5 75.0 71.9 85.0 57.5 74 0.47 0.440APACHE II 20.5 79.4 78.6 90.1 66.6 81 0.64 0.587聯(lián)合模型 -0.211 86.8 81.2 100 78.05 91 0.68 0.808表 4 新建聯(lián)合預(yù)測(cè)模型與 SOFA 和 APACHE II 評(píng)分模型的對(duì)比

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本文編號(hào)：2821625