【摘要】：背景:腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率和致死率都極高的腦血管疾病,吞咽困難是卒中患者較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。患者并發(fā)了吞咽困難常常會導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果,如誤吸性肺炎、支氣管肺部感染、生活質(zhì)量下降等等。而護(hù)士主導(dǎo)的吞咽困難早期識別和管理卻能夠很大程度上降低致死性并發(fā)癥,提高患者的生活質(zhì)量。本團(tuán)隊(duì)于2015年在北京市某三甲醫(yī)院開展了基于指南的腦卒中吞咽困難識別與管理循證實(shí)踐項(xiàng)目,取得了較好的短期效果。然而團(tuán)隊(duì)成員在項(xiàng)目實(shí)踐一年后的調(diào)研中發(fā)現(xiàn),實(shí)踐科室對于審查指標(biāo)的依從性較前期有所降低,一些變革力度較大的指標(biāo)甚至難以持續(xù)。為了維持變革成果,推動護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),我們有必要結(jié)合具體臨床情境了解項(xiàng)目的持續(xù)現(xiàn)狀及其影響因素,進(jìn)而制定相應(yīng)的行動計(jì)劃,促進(jìn)項(xiàng)目持續(xù)高效地進(jìn)行。目的:了解腦卒中吞咽困難識別和管理循證實(shí)踐項(xiàng)目的持續(xù)現(xiàn)狀并分析其影響因素,制定項(xiàng)目持續(xù)性應(yīng)用行動計(jì)劃并進(jìn)行臨床實(shí)踐,進(jìn)而推動患者結(jié)局的改善,護(hù)士知識水平和循證護(hù)理能力的提升,以及組織循證文化氛圍的增強(qiáng)。方法:本項(xiàng)實(shí)施性研究以基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式為行動框架,結(jié)合英國國家衛(wèi)生服務(wù)中心持續(xù)性模型展開。以項(xiàng)目實(shí)踐科室(包括護(hù)士、患者、醫(yī)生、科室流程圖、記錄單等)為研究對象。首先通過觀察法、訪談法和知識測驗(yàn)了解腦卒中吞咽困難識別與管理循證實(shí)踐項(xiàng)目的持續(xù)現(xiàn)狀,進(jìn)而通過訪談法和問卷法相結(jié)合的方式了解影響項(xiàng)目持續(xù)的因素�；诂F(xiàn)有最佳證據(jù)及項(xiàng)目持續(xù)的影響因素,結(jié)合專家論證會制定《腦卒中吞咽困難識別與管理循證實(shí)踐項(xiàng)目持續(xù)性應(yīng)用行動計(jì)劃書》(包括更新的項(xiàng)目實(shí)踐方案及推進(jìn)項(xiàng)目持續(xù)的行動策略)。實(shí)施該計(jì)劃書,并采用前后對照研究從患者、護(hù)士和組織層面對其實(shí)施效果進(jìn)行綜合評價(jià)。結(jié)果:①腦卒中吞咽困難識別與管理循證實(shí)踐項(xiàng)目的12條審查指標(biāo)中,文件表格相關(guān)的審查指標(biāo)2、5、7、8執(zhí)行率為100%;實(shí)踐操作方面的審查指標(biāo)1、4、6執(zhí)行率僅為26.67%、0%、0%;操作技能、教育培訓(xùn)和理論知識方面的審查指標(biāo)3、9、10的執(zhí)行率為75.00%、37.50%和12.50%;對患者及其家屬(照護(hù)者)健康宣教的審查指標(biāo)11和12的執(zhí)行率僅為33.33%。整體執(zhí)行率較前期明顯降低。影響項(xiàng)目持續(xù)的因素包括,項(xiàng)目特點(diǎn):必要性、首優(yōu)性和完整性和適應(yīng)性;組織環(huán)境:人力資源、培訓(xùn)與宣傳、基礎(chǔ)設(shè)施以及質(zhì)控體系;合作意識:護(hù)患配合度、醫(yī)護(hù)配合度和科研與臨床配合度等。②方案制定環(huán)節(jié)共納入6部循證實(shí)踐指南；對前期循證實(shí)踐方案中吞咽困難的篩查時(shí)間、篩查工具、治療手段、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和分級管理等內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整或補(bǔ)充;并基于此制定了吞咽困難篩查的SSA表格、NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表、吞咽困難的分級管理方案,修訂了護(hù)士的知識手冊和患者的健康教育手冊,改進(jìn)了床尾標(biāo)識,擬定了推進(jìn)項(xiàng)目持續(xù)的行動策略。③通過組建團(tuán)隊(duì)、項(xiàng)目啟動會、實(shí)踐前準(zhǔn)備、臨床實(shí)踐和專項(xiàng)質(zhì)控等步驟實(shí)施了方案。④項(xiàng)目開展前后患者的SSA篩查得分、知識測驗(yàn)得分、生活質(zhì)量得分有了改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05),住院滿意度提高,但患者的住院時(shí)間和營養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。護(hù)士的知識水平和循證護(hù)理能力明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。組織層面循證實(shí)踐項(xiàng)目中的表格、手冊、宣傳單等得到充分使用并建立了紙質(zhì)版和電子版腦卒中吞咽困難數(shù)據(jù)庫將資料留存。循證實(shí)踐項(xiàng)目的持續(xù)性較前期明顯提高。項(xiàng)目提高了科室層面的批判性思維、證據(jù)意識和科研合作意識;促進(jìn)了周邊科室對循證實(shí)踐成果和循證理念的引入;組織層面也開始營造循證氛圍、加大投入、促進(jìn)合作并推廣循證實(shí)踐成果,同時(shí)實(shí)踐項(xiàng)目對于醫(yī)院層面“專科化—�？谱o(hù)士—專項(xiàng)質(zhì)控”一體化提供了思考。結(jié)論:①腦卒中吞咽困難識別與管理循證實(shí)踐項(xiàng)目的持續(xù)性較差,有來自項(xiàng)目特點(diǎn)(必要性、首優(yōu)性、完整性和適應(yīng)性)、組織環(huán)境(人力、培訓(xùn)與宣傳、基礎(chǔ)設(shè)施、質(zhì)控體系)和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作(醫(yī)、護(hù)、患和科研團(tuán)隊(duì)之間的合作)方面的因素影響項(xiàng)目持續(xù)。②循證實(shí)踐項(xiàng)目持續(xù)過程中需要結(jié)合臨床情境和現(xiàn)有最佳證據(jù)對實(shí)踐方案進(jìn)行更新和優(yōu)化。同時(shí)基于項(xiàng)目持續(xù)的影響因素制定具體的行動策略推動項(xiàng)目持續(xù)高效地進(jìn)行。③循證實(shí)踐項(xiàng)目開展過程中需要針對具體臨床問題對實(shí)踐方案進(jìn)行調(diào)整或修正。④本循證實(shí)踐項(xiàng)目的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠促進(jìn)患者吞咽困難癥狀的改善,提高患者的生命質(zhì)量、住院滿意度和知識水平;能夠促進(jìn)護(hù)士知識水平的提升和循證護(hù)理能力的改善;能夠推動項(xiàng)目持續(xù),提高組織的循證文化氛圍,并為“專科化-�？谱o(hù)士-專項(xiàng)質(zhì)控”提供思考。
【圖文】：

ＰＲＩＳＭ邋（Ｐｒａｃｔｉｃａｌ，邋Ｒｏｂｕｓｔ邋Ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ邋Ｓｕｓｔａｉｎａｂｉｌｉｔｙ邋Ｍｏｄｅｌ邋）模型是由邋Ｆｅｌｄｓｔｅｉｎ邋和逡逑Ｇｌａｓｇｏｗ等人于２００８年開發(fā)的＾°。通過運(yùn)用質(zhì)量改進(jìn)，慢病照護(hù)，創(chuàng)新擴(kuò)散以及基于逡逑群體的項(xiàng)目轉(zhuǎn)化有效性等領(lǐng)域的核心概念和框架，最終開發(fā)出了邋ＰＲＩＳＭ框架（見圖２－逡逑５），用以評價(jià)評估衛(wèi)生保健計(jì)劃或干預(yù)如何與接受者互動，影響方案的采用、實(shí)施、維逡逑護(hù)、達(dá)到和有效性。模型的要素包括：（１）項(xiàng)目或干預(yù)，２）外部環(huán)境，３）實(shí)施和可持逡逑續(xù)性基礎(chǔ)設(shè)施，４）接受者。各要素之間的相互關(guān)系如圖２－５所示。目前也有了相關(guān)研究逡逑使用ＰＲＩＳＭ模式分析大腸癌篩查干預(yù)項(xiàng)目的有效性ｉ％１。逡逑２２逡逑

們在生成這些結(jié)果之后能使用這些結(jié)果。逡逑傳播研究結(jié)果（Ｄｉｓｓｅｍｉｎａｄｎｇｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈ邋ｆｉｎｄｉｎｇｓ）：傳播研宄結(jié)果不是一。它不能等到項(xiàng)目“完成”以后才進(jìn)行傳播，而是需要適時(shí)地分享階段者持續(xù)參與到研宄成果的傳播和利用中。將制定全面的傳播策略作為項(xiàng)目組成部分。根據(jù)目標(biāo)受眾的不同調(diào)整傳播策略。另外可以通過多種形式例、同行評議文章、會議報(bào)告等途徑進(jìn)行研究結(jié)果的傳播。逡逑監(jiān)測和評價(jià)項(xiàng)目（Ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ邋ａｎｄ邋ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ邋ｔｈｅ邋ｐｒｏｊｅｃｔ）：邋—項(xiàng)監(jiān)測和評素包括：這個項(xiàng)目想要改變什么？為實(shí)現(xiàn)這一改變而設(shè)計(jì)的具體目標(biāo)是么，將如何衡量？如何收集和分析數(shù)據(jù)？制定監(jiān)測和評估計(jì)劃的關(guān)鍵步關(guān)者協(xié)商和參與；制定監(jiān)測和評估計(jì)劃；確立研究方法；分配實(shí)踐任務(wù)；確如何報(bào)告結(jié)局，傳播和使用結(jié)果。實(shí)施監(jiān)測和評估計(jì)劃的４個階段包括進(jìn)展，分析情境，對新事件，機(jī)遇或問題作出應(yīng)對策略，調(diào)整或更新監(jiān)測
【學(xué)位授予單位】：北京中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R473.74

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本文編號：2696894