【摘要】：研究背景及目的腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)作為終末期腎臟病(end-stage renal disease ESRD)最主要的腎臟替代方式之一,與血液透析相比,具有更好地保護(hù)殘余腎功能以及更好的生存質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)。腹膜由于長(zhǎng)期暴露在高糖、高滲透壓透析液的環(huán)境中以及腹膜炎等原因,難以避免出現(xiàn)腹膜慢性進(jìn)行性腹膜損傷。腹膜損傷后出現(xiàn)的超濾衰竭(ultrafiltration failure,UFF)是患者退出PD治療的重要原因。文獻(xiàn)報(bào)道,PD治療1年,技術(shù)失敗率達(dá)12.7%~26.2%,PD治療2年患者中,21%將發(fā)生超濾衰竭。腹膜活檢是腹膜損傷的確診方法,其最主要的特征是廣泛間皮層的缺失,伴隨著間皮下組織的增厚及新生血管的形成等。但因?qū)儆袆?chuàng)操作,難以在臨床廣泛開(kāi)展及動(dòng)態(tài)觀察。腹膜平衡試驗(yàn)(Peritoneal equilibration test,PET)作為腹膜功能性指標(biāo)來(lái)間接反映腹膜損傷存在一定滯后性。腹膜損傷相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物如癌抗原-125(Cancer antigen-125,CA-125)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(Transforming growth factor-β,TGF-β)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)等,敏感性及特異性尚不確定,仍處于探索之中。既往有研究通過(guò)應(yīng)用超聲評(píng)估PD患者腹膜厚度來(lái)探討腹膜形態(tài)與功能參數(shù)之間的關(guān)系,超聲檢查雖然無(wú)創(chuàng),可重復(fù)好,但因?yàn)槌暀z查的局限性,均未納入網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)作為分析腹膜損傷情況的指標(biāo),而網(wǎng)膜在解剖結(jié)構(gòu)上有臟層腹膜覆蓋,在整個(gè)腹膜的占比中甚至更大,所以超聲也未能反映腹膜整體的損傷情況。核磁共振檢查耗時(shí)較長(zhǎng),且易受金屬物的影響,也限制了其在臨床的應(yīng)用。故目前還沒(méi)有一個(gè)能早期、無(wú)創(chuàng)、全面,又能動(dòng)態(tài)觀察腹膜損傷及判斷預(yù)后的客觀方法。正常腹膜在腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed tomography,CT)上一般不可見(jiàn)或隱約可見(jiàn),隨著透齡的延長(zhǎng)及腹膜炎的影響,部分患者腹部CT可以見(jiàn)到腹膜增厚,網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變等,但目前變化規(guī)律尚不清楚。既往有學(xué)者通過(guò)腹部CT分析包裹性腹膜硬化癥(Encapsulating peritoneal sclerosis,EPS)患者腹腔影像學(xué)特征,目前尚無(wú)應(yīng)用CT評(píng)估早期腹膜損傷的報(bào)道。鑒于此,本研究旨在明確PD患者腹部CT腹膜影像學(xué)特征的變化規(guī)律及影響因素,以期找到一種能早期發(fā)現(xiàn)腹膜損傷,并且可以無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的方法,從而為盡早干預(yù)提供有力依據(jù),以減少因超濾衰竭而退出PD治療,延長(zhǎng)患者生存期。方法選擇本中心規(guī)律隨訪的持續(xù)性非臥床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)的患者173例行全腹部CT掃描,入選標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為慢性腎衰竭,規(guī)律腹膜透析6月;(2)年齡18~80歲,性別不限;(3)同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性腎損傷、急診腹膜透析患者;(2)腹腔腫瘤、腹部手術(shù)及外傷導(dǎo)致腹腔粘連患者;(3)腹部CT前未排空腹透液影響評(píng)判的患者。(4)臨床資料不齊全的患者。所有的患者參加研究前均簽署知情同意書,本中心倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)了本研究。根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)共納入109例患者進(jìn)行分析。收集患者性別、年齡、透齡、身高、體重,原發(fā)病,尿量,腹透超濾;腹膜炎相關(guān)指標(biāo):包括發(fā)生次數(shù),每次腹膜炎的炎癥指標(biāo)(血常規(guī)WBC、PCT等)、腹水常規(guī)WBC計(jì)數(shù)、病原菌培養(yǎng)結(jié)果、腹膜炎起病至正規(guī)治療的間隔時(shí)間、開(kāi)始治療至腹水正常間隔時(shí)間、治療轉(zhuǎn)歸。對(duì)符合入排標(biāo)準(zhǔn)的109例患者采用半定量評(píng)分措施評(píng)估腹膜損傷的嚴(yán)重程度,包括壁層腹膜增厚、大網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變(模糊、紊亂、絮狀)、壁層腹膜及網(wǎng)膜鈣化情況、腹腔分隔及包裹性積液、腸管擴(kuò)張及腸梗阻,并分析腹腔CT影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)與年齡、透齡、原發(fā)病、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型、糖暴露量、腹膜炎次數(shù)等臨床指標(biāo)的關(guān)系。Logistic回歸方法分析腹膜增厚及網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常的影響因素,腹膜炎次數(shù)、腹膜炎累積評(píng)分與腹膜增厚及網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。結(jié)果腹部CT掃描109例患者發(fā)現(xiàn)壁層腹膜增厚70例(64.22%),網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常63例(57.8%),壁層腹膜及網(wǎng)膜鈣化4例(3.67%),腹腔分隔及包裹性積液11例(10.09%),腸管擴(kuò)張及梗阻24例(22.02%)。按透齡分層分析,透齡5年的患者壁層腹膜增厚及網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常的比例顯著高于透齡1年的患者(p0.05)。發(fā)生過(guò)1次以上腹膜炎的患者壁層腹膜增厚及網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常的比例顯著高于未發(fā)生過(guò)腹膜炎的患者(p0.05);糖暴露總量165kg的患者網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常的比例顯著高于糖暴露總量60kg的患者(p0.05)。腹膜高或高平均轉(zhuǎn)運(yùn)的患者網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常的比例顯著高于腹膜低或低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的患者(p0.05)。logistic單因素回歸分析顯示:腹膜炎發(fā)生次數(shù)及腹膜炎累積評(píng)分是腹膜增厚危險(xiǎn)因素。透齡、腹膜炎發(fā)生次數(shù)、腹膜炎累積評(píng)分、糖暴露總量及高/高平均轉(zhuǎn)運(yùn)是網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常的危險(xiǎn)因素。多因素回歸分析顯示:腹膜炎發(fā)生次數(shù)及腹膜炎累積評(píng)分是腹膜增厚及網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常獨(dú)立危險(xiǎn)因素。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型提示:每發(fā)生一次腹膜炎,腹膜增厚發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4.364倍(95%CI 1.886~10.098),網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加5.393倍(95%CI 2.204~13.197);腹膜炎累積評(píng)分每增加1分,腹膜增厚發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.191倍(95%CI 1.536~3.124),網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.072倍(95%CI 1.498~2.866)。結(jié)論腹透患者壁層腹膜增厚和網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變是腹膜進(jìn)行性損傷影像學(xué)主要特征,腹膜炎是導(dǎo)致腹膜進(jìn)行性損傷的主要危險(xiǎn)因素。腹腔CT檢查可以全面了解腹透腹膜損傷的特征和程度,為研究腹膜損傷提供了一種客觀的判斷方法。研究背景及目的慢性腎臟病礦物質(zhì)-骨代謝紊亂(Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder,CKD-MBD)是尿毒癥透析患者普遍存在的并發(fā)癥,大量的研究結(jié)果表明CKD-MBD的血生化水平,主要是血清鈣、磷、PTH等與尿毒癥透析患者的預(yù)后緊密相關(guān),而心血管鈣化也常是導(dǎo)致心血管事件的重要原因。本研究通過(guò)回顧性分析長(zhǎng)期持續(xù)不臥床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者血鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,i PTH)及心血管鈣化的情況,探討不同鈣濃度腹膜透析液對(duì)長(zhǎng)期CAPD患者礦物質(zhì)-骨代謝的影響。方法回顧性分析我院腹膜透析中心行CAPD治療兩年以上的123例患者,根據(jù)患者使用的腹膜透析液鈣離子濃度將患者分成兩組:即采用鈣離子濃度為1.25mmol/L的低鈣腹膜透析液組(LCD組)和采用鈣離子濃度為1.75mmol/L的腹膜透析液的標(biāo)準(zhǔn)鈣腹膜透析液組(SCD組),觀察不同鈣濃度腹膜透析液對(duì)患者血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(i PTH),骨痛、皮膚瘙癢、頸動(dòng)脈厚度及心臟瓣膜鈣化情況的影響。結(jié)果兩組患者人口學(xué)特征、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性、鈣磷代謝等指標(biāo)的基線水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。治療2年后,兩組患者血鈣濃度及達(dá)標(biāo)率較治療前均顯著增高(p0.05);兩組間治療后血清鈣、磷、i PTH平均水平及其達(dá)標(biāo)率、頸動(dòng)脈厚度、心臟瓣膜鈣化比例、骨痛及皮膚瘙癢累計(jì)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05);LCD組活性維生素D使用比例顯著高于SCD組(p0.05)。結(jié)論采用低鈣與標(biāo)準(zhǔn)鈣腹膜透析液治療2年,對(duì)CAPD患者礦物質(zhì)和骨代謝的影響無(wú)顯著性差異。
【圖文】：

>41kg(n=28) 20(71.43) 18(64.29) 2(7.14) 3(10.71) 8(28.57)腹膜炎次數(shù)0 次(n=13) 1(7.69)*2(15.38*0(0) 0(0)*0(0)*1 次(n=68) 45(66.18)#36(52.94)#3(4.41) 6(8.82)*13(19.12)*2 次(n=16) 13(81.25)#13(81.25)#1(6.25) 1(6.25)*4(25.00)≥3 次(n=12) 11(91.67)#12(100)#0(0) 4(33.33)#7(58.33)#腹膜炎累積評(píng)分0 分(n=22) 6(27.27)*4(18.18)*0(0) 0(0) 2(9.09)*1 分(n=26) 15(57.69)#14(53.85)#2(7.69) 1(3.85) 2(7.69)*2～3 分(n=37) 26(70.27)#23(62.16)#2(5.41) 4(10.81) 11(29.73)#>3 分(n=24) 23(95.83)#22(91.67)#0(0) 5(20.83) 9(37.50)#與#比較，P<0.05

透齡與腹腔影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)關(guān)系分析
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R692.5

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本文編號(hào)：2692932