【摘要】：肛瘺,指的是肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通形成的異常連接,肛瘺瘺管內(nèi)襯肉芽組織,是肛周膿腫破潰愈合的典型結(jié)果。瘺管內(nèi)細(xì)菌的寄留可引起慢性的感染,分泌物和壞死組織的積聚會阻塞瘺管,或者表現(xiàn)為從外口持續(xù)或間歇性地排出膿液。肛瘺是臨床的常見病和多發(fā)病,可見于任何年齡,常見發(fā)病年齡在20-40歲,男性多于女性,男女之比約5:1。肛瘺的發(fā)病率高,但是臨床徹底治愈率相對較低,常因忽視隱匿的次級瘺管或小的膿腫而存在比較高的復(fù)發(fā)率。用于術(shù)前評估肛瘺的方法有很多,最初的瘺管造影是一種比較經(jīng)濟、便利的檢查方法但是不夠精確。CT掃描因其軟組織分辨率不足對肛瘺的評估受到限制。肛管直腸超聲盡管也屬于無創(chuàng)性檢查,但是對于離探頭比較遠(yuǎn)的組織成像比較差等原因仍使它對肛瘺的評估仍稍遜于MRI。MRI是目前公認(rèn)的檢測、描述和評估肛瘺細(xì)節(jié)的最佳檢查方法,它可以提供有關(guān)肛管和括約肌復(fù)合體及瘺管與盆底結(jié)構(gòu)關(guān)系的最詳細(xì)的信息,能夠精確的定位主瘺管和辨認(rèn)次級瘺管及膿腫。MRI評估肛瘺的序列中,檢查序列包括T1WI、T2WI、FST2W1、FSTIWI增強掃描,文獻(xiàn)重點報道的是T2WI、FST2WI及FS T1WI增強掃描序列,對DWI序列的應(yīng)用及不同序列組合的對比研究尤其是增強序列與其他序列對肛瘺形態(tài)學(xué)顯示的對比研究報道較少,此外對于腎功能不全的患者,對比劑的應(yīng)用為相對禁忌癥,同時出現(xiàn)腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險顯著增大,所以眾多研究都在探尋一種能夠無創(chuàng)評估肛瘺的方法。MRI評估肛瘺的另一個重要價值在于判斷肛瘺的活動性,明確肛瘺炎癥的活動性分期對于指導(dǎo)臨床關(guān)于治療時機及手術(shù)方式的選擇有重要意義。為了選擇最佳的治療方式和手術(shù)時機,有效地減少復(fù)發(fā),在術(shù)前正確評估肛瘺炎癥的活動性、獲得有關(guān)病變的更精準(zhǔn)的影像學(xué)信息顯得尤為重要。有文獻(xiàn)報道了 DWI序列在定量評估肛瘺的活動性方面的價值,磁共振擴散張量成像作為一種定量的無創(chuàng)性檢查方法在評估肛瘺的活動性方面尚未見研究報道。本研究分兩部分,摘要如下:目的1.旨在通過FST2W]I、DWI、FST2WI聯(lián)合DWI、FST1WI增強序列對肛痿內(nèi)口、主瘺管及伴隨支管或膿腫的顯示情況,比較四組序列在評估肛瘺形態(tài)學(xué)改變方面的價值,探索出MR平掃顯示肛瘺形態(tài)改變的最佳序列。2.旨在探索磁共振擴散張量成像作為一種定量的無創(chuàng)性檢查方法在評估肛瘺活動性方面的價值。材料與方法第一部分:磁共振多序列評價肛瘺形態(tài)學(xué)改變的比較研究:收集符合《肛瘺臨床診治指南》標(biāo)準(zhǔn)的肛瘺患者46例(其中男性39例,女性7例),年齡18-80歲(平均41.67±2.18歲,中位數(shù)39.5歲)。臨床表現(xiàn)主要為肛周腫脹、發(fā)熱或疼痛,肛門附近有瘺口或硬結(jié),有時可見到膿性液體或血性分泌物流出,病史最長10年,最短5天。所有患者均于手術(shù)治療前1周內(nèi)進行3.0TMRI常規(guī)序列、DWI序列及FST1WI增強序列掃描,并通過手術(shù)和病理證實為肛瘺。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意,所有患者在檢查前被告知病情,并由患者本人或法定監(jiān)護人簽署知情同意書。所有患者均采用西門子3.0T磁共振掃描儀(Siemens,Skyra3.0T,超導(dǎo)型),18通道體部線圈,患者取仰臥位頭先進,以恥骨聯(lián)合為中心定位,患者無需腸道準(zhǔn)備。先行MR常規(guī)序列掃描,包括TIWI、FS T2WI橫軸位、T2WI冠狀位及FST2WI矢狀位;再行DWI掃描;最后采用容積采集技術(shù)(VIBE)序列行動脈期、靜脈期、平衡期橫軸位及延遲期矢狀位、冠狀位脂肪抑制T1WI增強掃描,對比劑選用釓噴酸單葡甲胺(GD-DTPA)按0.1mmol/kg,注射速率為2.5ml/s,最后注入20ml生理鹽水。掃描后將圖像傳輸至PACS,以手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),由兩位具有8年以上豐富MR診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師,采用雙盲法進行獨立的圖像分析和評估,遇到結(jié)果不統(tǒng)一時協(xié)商討論得出最終結(jié)果。記錄橫軸位圖像FST2WI、DWI、FST2WI聯(lián)合DWI、FST1WI增強序列關(guān)于肛瘺內(nèi)口的數(shù)目、位置,主瘺管的數(shù)目、位置、形態(tài)及其與括約肌的關(guān)系,支瘺管及伴隨膿腫的顯示數(shù)目,以Parks分型為標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)主瘺管的位置、主瘺管與肛門括約肌復(fù)合體及肛提肌的關(guān)系,將所得肛瘺圖像分為4型;根據(jù)內(nèi)口、瘺管的輪廓、邊緣、與括約肌的關(guān)系是否明確等,參考Hori等對瘺管清晰度的4分制評分標(biāo)準(zhǔn)對各序列關(guān)于顯示內(nèi)口及瘺管的清晰程度按4分制進行評分:未見明顯內(nèi)口或瘺管顯示為1分;隱約可見可能的內(nèi)口或瘺管顯示為2分;可見基本清晰顯示內(nèi)口或瘺管為3分;可見清晰的內(nèi)口或瘺管,病變與周圍括約肌的關(guān)系明確或顯示范圍增大,細(xì)節(jié)顯示清晰為4分。采用統(tǒng)計軟件包SPSS 25.0進行統(tǒng)計學(xué)分析,對兩位醫(yī)師關(guān)于MRI橫軸位FS T2WI、DWI及FS T1WI增強序列三種序列單獨及聯(lián)合對于內(nèi)口、瘺管的評分情況做Kappa一致性檢驗,k值用于計算判讀的可重復(fù)性:k≤0.4代表一致性較差,0.4k0.6代表一致性中等,0.6k≤0.8代表一致性較好,k0.8代表一致性良好;對FS T2WI、DWI、FS T2WI+DWI與FS T1WI增強對內(nèi)口、瘺管的顯示率采用X2檢驗;對FST2WI、DWI、FST2WI+DWI與FST1WI增強關(guān)于內(nèi)口、瘺管的清晰度評分采用秩和檢驗;以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,當(dāng)進行多重比較時,使用Bonferroni法對檢驗水準(zhǔn)進行調(diào)整,以P(2×0.05)/4(4-1)=0.008為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第二部分:磁共振擴散張量成像在評估肛瘺活動性中的初步研究:收集符合《肛瘺臨床診治指南》標(biāo)準(zhǔn)的34例肛瘺患者術(shù)前常規(guī)磁共振成像和彌散張量成像的影像學(xué)表現(xiàn)。所有患者均于手術(shù)治療前1周內(nèi)進行MRI檢查,并通過手術(shù)和病理證實為肛瘺。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意,所有患者在檢查前被告知病情,并簽署知情同意書。采用飛利浦3.0 T磁共振掃描儀,體部線圈覆蓋,患者取仰臥位頭先進,以恥骨聯(lián)合為中心定位。常規(guī)MRI掃描包括T1WI、T2WI、T2WI SPAIR,掃描方位包括橫軸位、矢狀位和冠狀位掃描。MRI常規(guī)掃描除觀察識別主瘺管和繼發(fā)瘺管或膿腫,判斷瘺管形態(tài)、走行和肛瘺分型外,更重要的是觀察瘺管與肛管周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系、肛門括約肌復(fù)合體的受累情況等。DTI掃描b值(擴散敏感系數(shù))采用0,400s/mm2,32個彌散方向,DTI掃描參數(shù)為:TR=3250ms,TE=48ms,層厚=5mm,層間隔=0mm,20層,掃描時間約為5分47秒,FOV=152mm×179mm。掃描結(jié)束后將圖像傳輸至工作站(Extended MR Workspace),由兩位具有8年以上豐富MR診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師,在不知道手術(shù)結(jié)果的前提下,進行雙盲法閱片,遇到分歧則討論解決。根據(jù)術(shù)前檢查、手術(shù)要求和病理結(jié)果,將病變分為兩組:活動性炎癥(PIA)組和非活動性炎癥(NIA)組,得到FA圖和ADC圖后,每位患者均選擇主瘺管最大層面進行測量,得到病變的FA值和ADC值,記錄測量結(jié)果,取兩人的平均值。以術(shù)中發(fā)現(xiàn)和術(shù)后病理為對照,采用Med Calc 15.8統(tǒng)計軟件,首先用參數(shù)檢驗檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布,符合正態(tài)分布則采用獨立樣本t檢驗對各組的DTI值進行統(tǒng)計,以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;對結(jié)果做ROC曲線分析,得到診斷臨界值、曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度、約登指數(shù),分析DTI參數(shù)在肛瘺活動組和非活動組中的鑒別診斷價值,敏感度和特異度之和最大時獲得診斷臨界值。結(jié)果1.第一部分46例肛瘺患者手術(shù)中共發(fā)現(xiàn)內(nèi)口 51個,有5例發(fā)現(xiàn)兩個內(nèi)口,主瘺管及次級瘺管共62個,其中馬蹄形肛瘺3個,伴隨膿腫34個。兩位測量者評估四組序列顯示肛瘺內(nèi)口、瘺管的一致性分析好。四組序列對肛瘺內(nèi)口的清晰度及顯示率方面,FST1WI增強、FST2WI聯(lián)合DWI、FST2WI無顯著性差異,均優(yōu)于DWI序列;四組序列對肛瘺瘺管的清晰度方面,FS T1WI增強、FS T2WI聯(lián)合DWI序列相當(dāng),均優(yōu)于FST2WI、DWI。2.第二部分34例患者按照圣詹姆斯大學(xué)醫(yī)院MRI分級標(biāo)準(zhǔn),PIA組各級瘺管數(shù)目分別為:1級-0例、2級-9例、3級-1例、4級6例、5級-6例;NIA組各級瘺管數(shù)目分別為:1級-7例、2級-3例、3級-2例、4級-0例、5級-0例。PIA組肛瘺的等級一般分布在2、4、5級;NIA組肛瘺的等級一般分布在1、2、3級,其中主要是1級。關(guān)于肛瘺的DTI參數(shù):PIA組的FA值為0.134±0.046,ADC 值(×10-3mm2/s)為 0.979±0.441;NIA 組的 FA 值為 0.183±0.057,ADC 值(×10-3mm2/s)為1.393±0.256。PIA組的FA和ADC值均低于NIA組,并具有統(tǒng)計學(xué)意義。FA值判斷肛瘺活動性的ROC曲線下面積(AUC)為0.753(95%CI為0.575-0.884),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0052),FA值的截止值為0.15,敏感性為69.23%,特異性為76.19%,Youden指數(shù)為0.4542;ADC值的AUC為0.751(95%CI 為 0.573-0.883),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0028),ADC 值的截止值為1.069(×10-3mm2/s),敏感性為100.00%,特異性為57.14%,Youden指數(shù)為 0.5714。結(jié)論1.FS T2WI聯(lián)合DWI對肛瘺內(nèi)口、瘺管的清晰度與顯示率,均與FST1WI增強相當(dāng),MR平掃FS T2WI聯(lián)合DWI序列可成為無創(chuàng)性評估肛瘺形態(tài)學(xué)改變的最佳檢查序列。2.圣詹姆斯大學(xué)醫(yī)院MRI分級標(biāo)準(zhǔn)有利于對肛瘺炎癥活動性的定性診斷,而DTI參數(shù)FA值、ADC值在肛瘺活動性炎癥組均低于非活動性炎癥組,有顯著統(tǒng)計學(xué)差異,可以用于肛瘺活動性的定量評估。3.MRI關(guān)于肛瘺形態(tài)學(xué)及活動性的精確評估對肛瘺的治療有重要指導(dǎo)意義。
【圖文】：

６圖１：括約肌間型肛瘺，Ａｌ、Ｂｌ、Ｃｌ分別為ＦＳＴ２ＷＩ、ＤＷＩ、ＦＳＴ１ＷＩＣＥ顯示內(nèi)口的層逡逑面，其中ＦＳＴ２ＷＩ聯(lián)合ＤＷＩ診斷內(nèi)口最具信心，優(yōu)于ＦＳＴ１ＷＩＣＥ；邋Ａ２、Ｂ２、Ｃ２分別為逡逑顯示三序列顯示瘺管的層面，，三者清晰度相當(dāng)。逡逑

圖１：括約肌間型肛瘺，Ａｌ、Ｂｌ、Ｃｌ分別為ＦＳＴ２ＷＩ、ＤＷＩ、ＦＳＴ１ＷＩＣＥ顯示內(nèi)口的層逡逑面，其中ＦＳＴ２ＷＩ聯(lián)合ＤＷＩ診斷內(nèi)口最具信心，優(yōu)于ＦＳＴ１ＷＩＣＥ；邋Ａ２、Ｂ２、Ｃ２分別為逡逑顯示三序列顯示瘺管的層面，三者清晰度相當(dāng)。逡逑、逡逑
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R445.2;R657.16

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2624317