發(fā)布時(shí)間：2020-04-10 07:40

【摘要】：研究背景及目的繼發(fā)性高血壓約占高血壓的5%~10%。對于繼發(fā)性高血壓針對病因治療將明顯降低高血壓及其并發(fā)癥的致死率及致殘率,故判斷高血壓是原發(fā)還是繼發(fā)及繼發(fā)病因在診治中十分關(guān)鍵。腎血管性高血壓(renovascular hypertension,RVH)是指各種原因引起腎動(dòng)脈或其主要分支的狹窄(renal artery stenosis,RAS)或閉塞,引起腎血流量減少或缺血從而引起的繼發(fā)性高血壓。RVH的常見病因有大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈粥樣硬化、系統(tǒng)性壞死性血管炎、腎動(dòng)脈纖維性發(fā)育不良等疾病,動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致成人RVH最主要的病因。RVH有治愈可能,因此臨床早診斷、判斷RAS的程度及腎功能狀態(tài),早期準(zhǔn)確治療,一定程度上可逆轉(zhuǎn)和阻止疾病進(jìn)展。非對比劑增強(qiáng)的磁共振血管成像(non-contrast-enhanced MR Angiography,NCE-MRA)是一種從解剖學(xué)上診斷RAS的檢查,無需造影劑、具有可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn),目前成為診斷血管性疾病的優(yōu)先選擇。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是診斷RAS的金標(biāo)準(zhǔn),但為有創(chuàng)性檢查,且存在造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn),僅能提供解剖學(xué)狹窄,不能提供功能性狹窄,綜合考慮以上因素,DSA不能作為患者診斷RAS的初次篩查檢查。臨床上需要一種無創(chuàng)性初篩手段,尤其需要能評估RAS是否有功能意義的影像技術(shù)�？ㄍ衅绽I動(dòng)態(tài)顯像(captopril renal scintigraphy,CRS)是一種診斷RVH的功能性檢查。腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎動(dòng)脈灌注下降,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS系統(tǒng)),導(dǎo)致水鈉潴留使血壓升高,另外增多的血管緊張素II收縮出球小動(dòng)脈,增加濾過壓以維持腎小球?yàn)V過率(GFR)水平,使常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像對腎動(dòng)脈狹窄檢出率低,甚至呈現(xiàn)假陰性。腎動(dòng)態(tài)顯像時(shí)引入卡托普利,使血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換受抑制,血管緊張素Ⅱ收縮出球小動(dòng)脈的代償機(jī)制受抑制,腎動(dòng)脈狹窄側(cè)腎的血流及GFR下降,提高了檢測靈敏度和診斷準(zhǔn)確性。以往研究報(bào)道CRS診斷RVH具有高度的敏感性87%~96%及特異性85%~95%,但也有研究認(rèn)為其診斷RVH的敏感性及特異性并不是很理想。本研究探討非對比劑增強(qiáng)的磁共振血管成像(NCE-MRA)、卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像對RVH的診斷價(jià)值,及二者聯(lián)合應(yīng)用在腎血管性高血壓診斷的增益價(jià)值。方法1.研究對象招募2018年1月~2018年10月就診于河南省人民醫(yī)院高血壓科并高度疑診腎血管性高血壓患者72例,男43例,女29例,平均年齡(54.54±16.30)歲,收縮壓為(159.2±16.4)mmHg,舒張壓為(100.6±14.2)mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):排除MRI禁忌癥者,排除其它原因的繼發(fā)性高血壓患者(腎實(shí)質(zhì)性高血壓、原醛癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈縮窄及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征)。2.影像檢查及圖像分析72例患者均先行NCE-MRA,篩選出腎動(dòng)脈狹窄50%的52例患者,對該52例患者進(jìn)一步行基礎(chǔ)和卡托普利介入腎動(dòng)態(tài)顯像,最后進(jìn)行腎動(dòng)脈DSA檢查。所有患者在進(jìn)行各項(xiàng)檢查前均簽署知情同意書。分別由2名主治以上職稱、經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、介入科醫(yī)師對NCE-MRA圖像、ECT圖像及DSA圖像進(jìn)行雙盲、獨(dú)立閱片。RVH診斷標(biāo)準(zhǔn):DSA腎動(dòng)脈主干及(或)其分支直徑狹窄≥70%,認(rèn)為具有血流動(dòng)力學(xué)意義。CRS檢查的陽性標(biāo)準(zhǔn):1、CRS示高峰延遲且高峰時(shí)間大于等于6 min;2、CRS的相對攝取比較基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像的相對攝取比下降大于等于5%;3、CRS提示腎功能未見明顯變化,但基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像示一側(cè)腎功能嚴(yán)重受損(兩側(cè)腎臟相對攝取比小于30%,高峰時(shí)間小于等于2 min,腎臟體積縮小);4、CRS的腎小球?yàn)V過率比基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像的腎小球?yàn)V過率下降大于等于10%。符合以上條件中的任何一條即可診斷為CRS陽性,考慮此患者可能為RVH。3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對NCE-MRA與DSA診斷腎動(dòng)脈狹窄的一致性進(jìn)行Spearman等級相關(guān)分析;分別計(jì)算NCE-MRA診斷腎動(dòng)脈狹窄、CRS診斷RVH及NCE-MRA聯(lián)合CRS診斷RVH的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值;采用Fisher確切概率法比較NCE-MRA聯(lián)合CRS診斷RVH與CRS單獨(dú)診斷RVH的差異。當(dāng)P小于0.05時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1.NCE-MRA診斷腎動(dòng)脈狹窄及與DSA診斷的一致性分析。NCE-MRA≥70%患者26例,70%患者26例,DSA≥70%患者27例,70%患者25例,應(yīng)用Spearman等級相關(guān)分析NCE-MRA與DSA診斷腎動(dòng)脈狹窄的一致性,結(jié)果表明一致性較好(r=0.808,P0.01)。NCE-MRA診斷腎動(dòng)脈狹窄的靈敏度88.89%(24/27)、特異度92.00%(23/25)、準(zhǔn)確度90.38%(47/52)、陽性預(yù)測值92.31%(24/26)及陰性預(yù)測值88.46%(23/26)。2.CRS對RVH的診斷。以DSA腎動(dòng)脈狹窄≥70%為診斷RVH標(biāo)準(zhǔn),DSA≥70%27例,70%25例;CRS陽性29例,陰性23例。CRS診斷RVH的靈敏度81.48%(22/27),特異度72.00%(18/25),準(zhǔn)確度76.92%(40/52),陽性預(yù)測值75.86%(22/29),陰性預(yù)測值78.26%(18/23)。3.NCE-MRA聯(lián)合CRS對RVH的診斷。從52例患者中篩選出MRA狹窄≥70%的患者26例,其中CRS陽性20例,CRS陰性6例,DSA腎動(dòng)脈狹窄≥70%24例,DSA腎動(dòng)脈狹窄70%2例。以DSA腎動(dòng)脈狹窄≥70%為診斷RVH標(biāo)準(zhǔn),MRA聯(lián)合CRS(Fisher確切概率法,(49)=0.046)診斷RVH的靈敏度83.33%(20/24),特異度2/2,準(zhǔn)確度84.62%(22/26),陽性預(yù)測值100%(20/20),陰性預(yù)測值2/6。二者聯(lián)合診斷RVH較CRS單獨(dú)診斷RVH靈敏度(Fisher確切概率法,(49)=1.00)、特異度(Fisher確切概率法,(49)=1.00)、準(zhǔn)確度(c2=0.629,(49)=0.428)、陽性預(yù)測值(Fisher確切概率法,(49)=0.03)均提高,其中陽性預(yù)測值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論1、NCE-MRA診斷腎動(dòng)脈狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為88.89%、92.00%、90.38%、92.31%及88.46%;并且NCE-MRA與DSA診斷RAS的一致性較好;2、CRS作為功能性檢查方法,對RVH診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為81.48%、72.00%、、76.92%、75.86%及78.26%;3、NCE-MRA及卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像是診斷RVH有效的初篩手段,二者聯(lián)合診斷RVH的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為83.33%、2/2、84.62%、100%、2/6,聯(lián)合診斷RVH較CRS單獨(dú)診斷RVH靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值均提高,陽性預(yù)測值差異顯著,因此二者聯(lián)合應(yīng)用能明顯提高RVH診斷率及陽性預(yù)測價(jià)值。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R544.1;R445.2

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本文編號：2621947