【摘要】：[研究背景及目的]膿毒癥是由感染引起的全身系統(tǒng)性有害宿主反應(yīng),可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥,是嚴(yán)重創(chuàng)(燒)傷、休克、大型手術(shù)后常見并發(fā)癥,過去20年,在我國危重患者發(fā)生率為15.7%,其中61.1%最后發(fā)展為多臟器功能障礙綜合征,病死率高達(dá)30.6%,合并急性腎損傷的病死率可高達(dá)44%�，F(xiàn)在認(rèn)為膿毒癥合并急性腎損傷,并非單單因為腎血流量下降所致,而是與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、一氧化氮、炎癥因子過度釋放等相關(guān)機制密切,進(jìn)而引發(fā)了現(xiàn)有治療策略的調(diào)整,即通過盡早清除過度釋放的炎性介質(zhì)作為治療手段,消除這些炎性介質(zhì)或內(nèi)毒素可以防止膿毒癥引起急性腎損傷,其中臨床研究已經(jīng)證實早期連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)治療能縮短膿毒癥急性腎損傷患者住院時間和腎臟恢復(fù)時間,控制28天病死率。連續(xù)性血液凈化治療的優(yōu)勢包括可緩慢、持續(xù)、等滲地清除中小分子溶質(zhì)而保留大分子物質(zhì),可平穩(wěn)地消除組織水腫,清除有毒物質(zhì)且對循環(huán)穩(wěn)定性干擾少,廣泛用于重癥患者的床邊腎臟替代性治療,但連續(xù)性血液凈化治療必須建立200-500m1的體外循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過,因此連續(xù)性血液凈化過程中血流動力學(xué)和容量負(fù)荷狀況的評估一直是臨床醫(yī)師關(guān)切問題,CBP是否適用膿毒休克等這類存在休克狀態(tài)的患者,那么因CBP治療時機如何?是否過早建立體外循環(huán)是否影響危重患者的血流動力學(xué)狀態(tài)?因此本文回顧性觀察分析本基層單位34例需連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥患者資料,探討連續(xù)血液凈化治療前后6小時內(nèi)膿毒癥合并繼續(xù)腎損傷患者血流動力學(xué)狀態(tài),現(xiàn)報告如下：[對象與方法]2013年01月～2014年12月期間入住深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的34例危重患者納入研究,其中男性22名、女性12名,平均年齡為49.3+20.6歲。本研究采用單中心回顧性觀察研究；入組患者根據(jù)行CBP時間分為2組,行CBP時間12小時為早期CBP治療組(A組),共18例,行CBP時間12小時納入為非早期CBP治療組(B組),共16例；膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥為針對感染的失調(diào)的宿主反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙,是指感染所致的宿主反應(yīng)引起致命性的臟器功能不全,即感染性患者入科后SOFA評分增加超過基線水平的2分以上；急性腎損傷入組標(biāo)準(zhǔn)參考KDIGO的急性腎損傷指南：在48小時內(nèi)腎功能急劇下降,具體表現(xiàn)為Scr上升0.3 mg/dl(26.4umol/L)或者Scr上升50%(即達(dá)到基線的1.5倍),或尿量減少0.5ml／kg-h)持續(xù)超過6小時。入科后采集患者基本資料包括姓名、性別、年齡、住院號、發(fā)病日期、入院時間、入科時間、出科時間、總住院天數(shù)、7天死亡率、28天死亡率等,血液凈化治療方案：經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管留置單針雙腔導(dǎo)管建立體外循環(huán),采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式,選擇應(yīng)用費森尤斯CRRT床旁血液透析機及搭配高通量聚砜膜血濾器,置換液采用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院配方為模板并適當(dāng)調(diào)整部分成分,置換液均以后稀釋方式輸入,血流泵速度為250-350 ml/min,透析流量速度在300mL/min-500 ml/min間調(diào)節(jié)；常規(guī)默認(rèn)選擇CWHDF模式,采用后置換模式,血流速度默認(rèn)設(shè)置為150-280ml/min,超濾率保證達(dá)到35～50ml/(h·kg),控制脫水量波動在0-1000m1／小時。[數(shù)據(jù)采集方案及統(tǒng)計學(xué)處理]患者入科時收集相關(guān)病因、主要診斷、腎功能情況、實驗室檢測指標(biāo)及基本生命體征,其中實驗室檢測指標(biāo)包括：N末端腦鈉肽原、肌酐、白細(xì)胞總數(shù)、C反應(yīng)蛋白、乳酸、總蛋白及白蛋白,生命體征指標(biāo)包括：體溫、心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及休克指數(shù)。記錄患者行CBP時間及選擇行CBP治療前1小時、后1小時、后3小時及后6小時等四個時間點作為觀察截點,記錄該時刻患者的心率、體溫、收縮壓、舒張壓等四項指標(biāo),同時通過計算獲得休克指數(shù)及平均動脈壓；將以上數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤(x±SEM)表示,方差齊性采用獨立樣本t檢驗,方差不齊則采用秩和檢驗；計數(shù)資料數(shù)據(jù)以應(yīng)用具體計數(shù)值和百分比表示,采用χ2檢驗；兩組數(shù)據(jù)采用兩因素重復(fù)測量方差檢驗,評估是否滿足球形分布假設(shè),logistic回歸分析采用二分類logistic回歸分析法,模型采用最大似然估計前進(jìn)法進(jìn)行逐步回歸分析。采用受試者工作特征曲線分析CBP啟動時間對遠(yuǎn)期病死率,得出相應(yīng)敏感性、特異性和曲線下面積(AUC)及判斷臨界值。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,P0.05被定義為有統(tǒng)計學(xué)差異。[結(jié)果]1.本研究7天內(nèi)死亡例數(shù)為10例,總體死亡率為29.4%,28天內(nèi)死亡例數(shù)為16例,總體死亡率為47.1%,采用2×2卡方分析結(jié)果提示AB兩組7天死亡率及ICU住院時間無存在統(tǒng)計學(xué)差別(4 vs.6,χ2=0.476；15.00±9.83 vs.11.50±7.57,t=0.813;P0.05),但28天死亡率及總住院時間有統(tǒng)計學(xué)意義差異(4vs.12,χ2=4.735；29.22±23.10 vs.13.05±8.37,t=2.103,P0.05)；兩組患者上CBP時間分別：A組為6.8±2.8小時,B組為26±14.65小時(t=5.75,P=0.01),總共行CBP時間分別為：12.66±7.15小時vs.14.12±10.77小時(P0.05).2.實驗室指標(biāo)包括NT-proBNP、白細(xì)胞總數(shù)、CRP及白蛋白等實驗室數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析,采用獨立樣本t檢驗,結(jié)果顯示：AB組在實驗室相關(guān)數(shù)據(jù)上基本保持一致,僅發(fā)現(xiàn)NT-proBNP存在差異性(1770.6±1513.7pg/ml vs 451.6± 59.4pg/ml；t=2.30,P0.05),其余指標(biāo)雖然存在輕微差異,可能提示A組容量負(fù)荷狀態(tài)重于B組,可能可以提示早期行CBP治療的信號之一；3.在入科時體溫、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及休克指數(shù)等生命體征指標(biāo)并沒有發(fā)現(xiàn)組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,可見兩組接受CBP的危重患者入科血流動力學(xué)基礎(chǔ)條件并未存在差異,但兩組患者普遍存在不同程度的休克狀態(tài),休克指數(shù)波動在1.34±0.36及1.17±0.37提示這種休克程度介乎輕中度休克之間,若此時建立體外循環(huán)進(jìn)行血液凈化,確實存在變相血液丟失的風(fēng)險；4.兩組患者在行CBP治療前1小時,對兩組的七項指標(biāo)進(jìn)行比較分析,包括體溫、心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、尿量及休克指數(shù),采用獨立樣本t檢驗,結(jié)果發(fā)現(xiàn)即便經(jīng)過液體復(fù)蘇后各項指標(biāo)趨于平穩(wěn),即相應(yīng)的方差有所回落,兩組間組間差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義,即接收CBP治療前基礎(chǔ)生命體征大致一致；5.行CBP 1小時后,對兩組的六項指標(biāo)包括體溫、心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及休克指數(shù)等進(jìn)行組間比較分析,結(jié)果6項指標(biāo)中僅A組平均動脈壓要略高于B組,其余指標(biāo)組間差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),由此可見CBP 1小時后兩組患者均沒出現(xiàn)低血壓狀態(tài),且A組由于早期行CBP治療,所以血壓提升越早；6.CBP治療3小時后,兩組的六項指標(biāo)進(jìn)行比較分析,結(jié)果提示6項指標(biāo)均趨于穩(wěn)定,且AB組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可見CBP進(jìn)行3小時后,兩組患者血壓均能維持在穩(wěn)定狀態(tài),未發(fā)生低血壓事件,心率、體溫及休克指數(shù)均較前明顯回落,提示在CBP治療下炎癥因子得到清除,誘發(fā)低血壓、心率、體溫增加的因素得到控制。；7.接受CBP治療6小時后,對兩組的六項指標(biāo)進(jìn)行比較分析,結(jié)果提示CBP治療后6小時的6項指標(biāo)已無統(tǒng)計學(xué)差異的組間差異,尤其是休克指數(shù)均值回落至1,提示患者休克狀態(tài)得到改善；8.兩因素重復(fù)測量檢驗提示CBP前膿毒癥患者血流動力學(xué)狀態(tài)均不理想,主要表現(xiàn)為心率增快、休克指數(shù)偏高、收縮壓、舒張壓和平均動脈壓偏低,考慮與合并休克狀態(tài)有關(guān)；接受CBP治療后,隨休克狀態(tài)得以糾正,兩組收縮壓、舒張壓和平均動脈壓均有所提升,休克指數(shù)及心率均有所下降,各項指標(biāo)均可保持平穩(wěn),均未發(fā)現(xiàn)低血壓事件,且越早行CBP治療,低血壓糾正越早；9.A組膿毒癥患者在入科6.8±2.8小時即啟動CBP治療,且接受CBP時間為：12.66±7.15小時,該時間點與B組啟始CBP治療的時間點(26±14.65小時)相近,即可將A組接受CBP后6小時與B組CBP前1小時指標(biāo)進(jìn)行對比比較,采用獨立樣本t檢驗,結(jié)果提示經(jīng)過CBP治療后,膿毒癥患者的體溫、心率及休克指數(shù)得以回落,早期CBP治療并未誘發(fā)低血壓事件且血壓得以保持穩(wěn)定上升。10.A組中早期接受CBP治療28天死亡率遠(yuǎn)低于B組,采用二項式logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期CBP治療的β=2.351,0R值為10.5(P0.05),即可認(rèn)為早期CBP治療較非早期CBP治療患者幸存的機率更大且可增加10.5倍；采用受試者工作特征(ROC)曲線計算結(jié)果定量資料中CBP啟動時間對膿毒癥合并腎衰患者28天死亡率的診斷意義,結(jié)果ROC曲線下面積為0.701(95%CI：0.427,0.976),相應(yīng)的參與閾值為7.5小時。[結(jié)論]1、早期CBP治療組28天生存率優(yōu)于非早期CBP治療組。2、CBP治療過程中,早期CBP與非早期CBP膿毒癥患者的血壓均能維持在穩(wěn)定狀態(tài),未發(fā)生低血壓事件,且早期CBP治療血壓提升更早；3、CBP治療前后心率、體溫及休克指數(shù)均能穩(wěn)步回落；4、早期CBP治療較非早期CBP治療患者幸存的機率更大且可增加10.5倍,提示早期CBP治療對膿毒癥患者有所有獲益,且CBP啟動時間對28天遠(yuǎn)期生存率診斷最佳閾值為7.5小時。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R459.7;R692.5

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本文編號：2356909