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中國實用外科雜志 2009 年 9 月 第 29 卷 第 9 期

講

座

文章編號： 1005-2208 （2009） 09-0774-03

乳腺癌治療基本原則和臨床選擇
尉承澤， 江澤飛
中圖分類號:R6 文獻標(biāo)志碼:A
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br />【關(guān)鍵詞】 乳腺癌； 放射治療； 化學(xué)治療； 內(nèi)分泌治療 Keywords breast carcinoma; radiotherapy; chemotherapy; endocrine therapy 乳腺癌發(fā)病率在我國不斷提高， 嚴(yán)重威脅著廣大婦女 身體健康和生活質(zhì)量， 如何使病人獲得最合適的， 即效果 好， 副反應(yīng)小的治療， 是腫瘤醫(yī)生追求的目標(biāo)。 1 局部治療 乳腺癌是一個全身性疾病， 手術(shù)治療與全身治療同樣 重要。隨著乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)率的提高， 外科治療理念也在 不斷進步。在不降低治療結(jié)果的前提下， 更注重功能保留 及外形的美觀。2008 年 NCCN 指南， 繼續(xù)提倡早期保乳治 療， 前哨淋巴結(jié)活檢代替腋窩淋巴結(jié)清掃， 增加了乳腺癌 根治術(shù)后乳房重建原則。 乳房重建包括即刻重建和延遲重建， 可利用自身皮瓣 或乳房假體， 也可二者聯(lián)合。乳房重建選擇需要包括乳腺 外科、 乳腺內(nèi)科、 整形科、 輔助診斷科等多學(xué)科合作， 在充 分評估病人病情危險程度， 明確腫瘤治療方案后， 結(jié)合病 人自身的需求， 充分討論后決定。延遲重建時機應(yīng)該根據(jù) 術(shù)后輔助治療的情況來確定。指南還特別提出病人吸煙 是乳房重建的相對禁忌證， 因為吸煙可能導(dǎo)致乳房重建各 種并發(fā)癥發(fā)生率增高。 關(guān)于不同病人的放療選擇。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （LNM） ≥4 個的病人， 應(yīng)進行同側(cè)胸壁區(qū)和鎖上區(qū)的放療； 對于 LNM 在 1～3 個的病人， 因為已有研究顯示這樣的放療能夠增加 局部控制率， NCCN 指南建議給予同側(cè)胸壁區(qū)和鎖上區(qū)的 放療。由于乳區(qū)放療的證據(jù)為 3 級證據(jù)， 專家意見并不一 致。對于腋淋巴結(jié)陰性病人， 局部復(fù)發(fā)的危險因素是腫瘤 直徑>5cm、 切緣陽性或切緣與腫瘤近<1mm， 這樣的病人應(yīng) 考慮給予胸壁放療。 對于導(dǎo)管原位癌局部治療進一步細(xì)化。研究證實， 導(dǎo) 管原位癌保乳術(shù)后接受全乳放療， 可使局部復(fù)發(fā)率下降大 約 50%。NCCN 指南對導(dǎo)管原位癌治療提出 3 條可供選擇 的方案： （1） 保乳術(shù)聯(lián)合全乳放療， 不行腋窩淋巴結(jié)清掃；
作者單位： 中國人民解放軍 307 醫(yī)院， 北京 100071 通訊作者： 尉承澤， E-mail: yuchengze@sina.com

（2） 乳房根治術(shù)考慮乳房重建， 可行前哨淋巴結(jié)活檢； （3 ） 僅行保乳術(shù)， 不行腋窩淋巴結(jié)清掃和保乳放療。臨床實踐 中應(yīng)該提倡爭取保乳術(shù)聯(lián)合全乳放療， 行前哨淋巴結(jié)活 檢。不適合保乳者可考慮切除后的乳房重建， 提高生活質(zhì) 量［1］。 2 術(shù)后輔助化療 乳腺癌化療藥物， 從環(huán)磷酰胺、 甲氨喋呤、 氟脲嘧啶， 發(fā) 展到含蒽環(huán)類藥物阿霉素、 表阿霉素的聯(lián)合化療， 再到紫 杉醇、 多西紫杉醇。早期乳腺癌術(shù)后輔助化療加用蒽環(huán)類 藥物能顯著提高療效， 而且常規(guī)劑量并不增加心臟毒性。 蒽環(huán)類基礎(chǔ)上加紫杉類藥物可進一步提高早期乳腺癌術(shù) 后輔助化療的療效［2-3］。 St.Gallen 共識關(guān)于早期乳腺癌輔助治療選擇的基本原 則， 提出首先要考慮腫瘤對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)性， 分為內(nèi) 分泌治療有反應(yīng)、 內(nèi)分泌治療無反應(yīng)、 內(nèi)分泌治療反應(yīng)不 確定［4］； 同時按照其他腫瘤生物學(xué)指標(biāo)分為低度危險、 中度 危險和高度危險。 低度危險的定義： 腋淋巴結(jié)陰性， 并同時具備以下所有 特征： pT≤2cm、 病理分級 1 級、 未侵犯腫瘤周邊血管、 ER 或 PR 陽性、 HER?2 （-） 、 年齡≥35 歲。St.Gallen 專家共識定 南推薦可以用 Oncotype Dx 評分決定是否化療。 中度危險的定義： （1） 腋淋巴結(jié)陰性， 并至少具備以下 特征中的一項： pT＞2cm、 病理分級為 2～3 級、 有腫瘤周邊 血管侵犯、 HER-2 基因過表達(dá)或擴增、 年齡＜35 歲。 （2） LNM 1～3 和 HER-2( - )。 高度危險的定義： （1） LNM 1～3 和 HER-2 ( + )。 （2）腋 LNM > 3。部分激素反應(yīng)性中危病 人 （如絕經(jīng)后、 僅有一個危險因素的中危） ， 也可以不化療， 而僅選擇內(nèi)分泌治療。 近幾年的臨床試驗證實了多個輔助化療方案的療效。 對于術(shù)后需要輔助化療的病人， NCCN 指南列舉了以下方 案供臨床醫(yī)生選擇： AC （多柔比星或環(huán)磷酰胺） 、 CE （表柔 比星或環(huán)磷酰胺） 、 TC （多西紫杉醇或環(huán)磷酰胺） 、 FAC （氟

義此類病人可以不化療， 而僅選擇內(nèi)分泌治療。NCCN 指

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尿嘧啶或多柔比星或環(huán)磷酰胺） 、 FEC （氟尿嘧啶或表柔比 星或環(huán)磷酰胺） 、 AC→T （紫杉類） 、 FEC×3→T×3 (多西紫 杉醇)、 TAC （多西紫杉醇或多柔比星或環(huán)磷酰胺） ， 也可以 在 G?CSF 支持下采用每兩周一次的劑量密集化療。我們認(rèn) 人情況和每個研究的背景合理選擇上述化療方案。 （1） 如 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的激素依賴性病人如果化療可以選 擇 AC （CE） 或 TC。 （2） 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的三陰性病人可 以選擇 FAC （FEC） 或 AC→T。 （3） HER ? 2 陽性 （ICH +++ 或 窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性 （St.Gallen 中高危） 病人可以選擇： AC→ P1 （紫杉醇周療） / D3 （多西紫杉醇三周方案） ， FEC×3→ T×3， TAC； 也可以采用每兩周一次的劑量密集化療， 即 dd AC×4 → dd T×4 ； 或 ddA→ddT→ddC。 早期乳腺癌輔助化療的目標(biāo)應(yīng)該是爭取治愈， 所以選 擇方案更要強調(diào)遵循指南， 規(guī)范治療行為： （1） 標(biāo)準(zhǔn)化療方 案包括標(biāo)準(zhǔn)的藥物、 劑量、 治療間隙和治療療程。 （2） 蒽環(huán) 類后序貫應(yīng)用紫杉醇和多西紫杉醇的治療效果差別并不 大， 但亞組分析顯示多西紫杉醇 3 周方案 （D3） 和紫杉醇每 周方案 （T1） 比紫杉醇 3 周方案療效更好。所以蒽環(huán)類后序 貫應(yīng)用紫杉醇 3 周方案已不再是標(biāo)準(zhǔn)推薦方案。 （3） 輔助治 療中蒽環(huán)類和紫杉類序貫應(yīng)用， 比同時用效果可能更好 ( A?T > AT )， 所以 AT 同時使用的聯(lián)合方案并不是輔助治療 的推薦方案。 （4） 現(xiàn)有化療選擇多數(shù)基于淋巴結(jié)數(shù)目， 所以

制劑;三苯氧胺 5 年后， 后續(xù)強化使用芳香化酶抑制劑 5 年； 各種原因不能接受芳香化酶抑制劑治療的病人， 仍然可以 用三苯氧胺 5 年。 絕經(jīng)前激素受體陽性病人， 術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療可以 選擇： （1） 三苯氧胺 5 年。 （2） 三苯氧胺 2～3 年， 進入絕經(jīng)后 可以改用芳香化酶抑制劑。 （3） 如果三苯氧胺 2～3 年后依 然未絕經(jīng)， 可以繼續(xù)使用三苯氧胺至 5 年， 如 5 年后進入絕 經(jīng)后， 再用 5 年來曲唑作為后續(xù)強化治療。 （4） 對部分不適 合用三苯氧胺治療， 或有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的絕經(jīng)前病 人， 可以考慮采用有效的卵巢功能抑制 （手術(shù)或藥物） 治 療。也可考慮卵巢功能抑制聯(lián)合芳香化酶抑制劑治療， 但 注意目前此領(lǐng)域國內(nèi)外臨床研究正在進行， 臨床上不作為 常規(guī)。 4 分子靶向治療 赫賽�。℉erceptin， H） 是針對 HER2 的單克隆抗體， 是 乳腺癌治療領(lǐng)域的第一個分子靶向藥物。赫賽汀單藥治 療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的有效率為 15％～30％， 與化療聯(lián)合可 以提高療效。赫賽汀在早期乳腺癌術(shù)后輔助治療領(lǐng)域也 取得很好療效。有中國學(xué)者參加的國際多中心臨床研究， 入組 13000 例 HER2 IHC 檢測 3＋或 FISH 陽性早期乳腺癌， 證實在常規(guī)化療基礎(chǔ)上， 赫賽汀能使早期乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險 進一步下降 39％～52％， 因此美國 NCCN 和中國 cNCCN 指 南都將赫賽汀列入 HER2 陽性乳腺癌輔助治療的推薦,治療 選擇可以是化療后赫賽汀 1 年， AC?TH 或 TCH 。 5 炎性乳腺癌 既往的指南將炎性乳腺癌歸入局部進展乳腺癌部分進 行討論。2008 年指南將其單獨列出， 做為一個特殊病理類 型詳細(xì)探討了其診治。炎性乳腺癌在乳腺癌中較為少見， 美國統(tǒng)計顯示乳腺癌中大約有 1%～6%為炎性乳腺癌。炎 性乳腺癌由于癌細(xì)胞阻斷了淋巴管使得乳腺表現(xiàn)為皮膚 充血腫脹。對于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的炎性乳腺癌， NCCN 指南 的推薦治療是術(shù)前可給予蒽環(huán)類聯(lián)合/不聯(lián)合紫杉類的化 療， 療效好者行根治術(shù)， 術(shù)后進行放療， 療效不好者可更改 方案繼續(xù)行術(shù)前化療， 也可行術(shù)前放療。對于 HER2 過表 達(dá)病人， 考慮加應(yīng)用曲妥珠單抗治療。 6 術(shù)前新輔助化療若干問題 在腫瘤多學(xué)科綜合治療的時代， 手術(shù)治療依然是乳腺 癌治療的重要手段， 術(shù)前新輔助治療的合理應(yīng)用， 改變了 乳腺癌治療首選手術(shù)的傳統(tǒng)模式， 提高治療效果�，F(xiàn)在乳 腺癌的術(shù)前新輔助治療臨床應(yīng)用越來越多， 學(xué)術(shù)討論中分 歧也不少， 就若干熱點問題結(jié)合 NCCN 指南和實踐經(jīng)驗談 談我們的認(rèn)識［5］。 （1） 術(shù)前新輔助治療的目標(biāo)可以是降低腫 瘤分期， 使不可手術(shù)的局部晚期病人可以手術(shù)切除； 也可 以是原本不能保乳的病人腫瘤縮小后爭取保乳， 當(dāng)然同時 也起到體內(nèi)藥敏試驗的作用。 （2） 新輔助治療適應(yīng)證是不

為結(jié)合中國實際情況， 參照歐洲 St.Gallen 共識， 建議根據(jù)病

FISH 陽性） 病人可以選擇 AC?TH 或 TCH。 （4） HER?2 陰性腋

腋淋巴結(jié)陰性病人輔助治療不建議使用紫杉類。但未來 分子分型可能提供更多精確選擇， 尤其是 ER/PR 陰性， Her-2 陽性病人輔助化療就需要含紫杉類化療。 3 內(nèi)分泌治療 三苯氧胺 （TAM） 是乳腺癌內(nèi)分泌臨床上研究最多、 應(yīng) 用最廣的藥物， 可以用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療， 術(shù)后 預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助治療， 以及高危健康女性預(yù)防乳腺 癌。 第三代芳香化酶抑制劑， 來曲唑、 阿那曲唑、 依西美 坦， 在一線治療中， 第三代芳香化酶抑制劑明顯優(yōu)于 TAM。 新一代的芳香化酶抑制劑在乳腺癌術(shù)后輔助治療 領(lǐng)域也取得顯著的成效。國際多中心隨機對照研究 ATAC、 BIG 1 ? 98、 TEAM、 MA ? 17、 IES ? 031、 ARNO、 ABCSG ? 8 三代芳香化酶抑制劑， 都能取得較好療效。 歐美乳腺癌內(nèi)分泌治療的臨床研究偏重于絕經(jīng)后病 人， 但我國乳腺癌病人發(fā)病年齡較輕， 絕經(jīng)前較多。卵巢 去勢術(shù)治療絕經(jīng)前晚期乳腺癌早有成功經(jīng)驗。卵巢去勢 術(shù)可以采用卵巢切除術(shù)、 放射去勢術(shù)和藥物去勢術(shù)。以諾 雷德 （Zoladex） 為代表的藥物性卵巢去勢，， 克服了手術(shù)和放 療去勢的缺點， 為眾多年輕病人所接受。 絕經(jīng)后激素受體陽性病人， 術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療可以 選擇： 術(shù)后 5 年芳香化酶抑制劑 （阿那曲唑、 來曲唑或依西 美坦） ;三苯氧胺 2～3 年后， 再序貫使用 2～3 年芳香化酶抑 研究證明， 絕經(jīng)后輔助內(nèi)分泌治療的不同階段開始使用第

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適合手術(shù)的局部晚期乳腺癌 （T3 和或 N2 以上） 、 有保乳意 愿的部分 T2 期病人 （原發(fā)腫瘤 3~5cm） 。而原發(fā)腫瘤<3cm 的腋淋巴結(jié)陰性早期病人僅在臨床研究時采用新輔助治 療。 （3） 新輔助化療方案推薦含蒽環(huán)類 （A） 和紫杉類 （T） 藥 物的方案， 可以聯(lián)合也可以序貫使用。所以可以選擇輔助 治療沒有被推薦用作的 AT 聯(lián)合。需要強調(diào)的是所用化療 劑量要標(biāo)準(zhǔn)， 阿霉素 50mg/m2 或表阿霉素 75mg/m2， 聯(lián)合紫 杉醇 175mg/m2 或多西紫杉醇 75mg/m2。 （4） 新輔助治療的周 期數(shù)要根據(jù)不同病期和治療目的而定， 因為不同的治療目 標(biāo)， 應(yīng)該采取不同的治療策略。嚴(yán)格的療效評價對決定后 續(xù)治療時間非常重要。（5） 局部晚期病人有效的新輔助治 療后， 一般選擇 （改良） 根治術(shù)， 因為新輔助化療對病人來 講基本上是 “降期不降�！� 。但對有強烈保乳愿望的病人， 新輔助治療后可以使部分化療前不宜保乳的獲得保乳機 會， 但切除范圍要足夠， 確保切緣陰性。 （6） 新輔助治療前 要明確病理診斷和分期， 治療前原發(fā)灶粗針穿刺活檢， 確 定腫瘤組織 ER、 PR 和 Her?2 狀態(tài)。臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陽 性的病人， 也要穿刺活檢明確診斷； 如穿刺陰性、 或臨床、 影像學(xué)檢查陰性的病人， 應(yīng)在新輔助治療前行前哨淋巴結(jié) 活檢術(shù)， 以明確腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。 （7） 新輔助治療后術(shù) 后輔助治療， 應(yīng)注意病人手術(shù)時分期已經(jīng)改變， 所以應(yīng)該 根據(jù)新輔助治療前的分期來決定輔助治療。

乳腺癌治療應(yīng)該提倡遵循詢證醫(yī)學(xué)結(jié)果， 規(guī)范治療。 針對不同年齡、 不同階段、 不同類型的乳腺癌， 將手術(shù)治 療、 放射治療、 化學(xué)治療、 內(nèi)分泌治療和新的生物靶向治療 等治療手段有機結(jié)合， 真正做到個體化治療， 是提高乳腺 癌治療質(zhì)量的關(guān)鍵。 參 考 文 獻
［1］ 江澤飛， 姚開泰， 宋三泰. 乳腺癌治療的新循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨 床實踐 ［J］ .中華醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 85 （43） ： 3025－3027. ［2］ Bonadonna G, Moliterni A, Zambetti M, et al. 30 years’follow up of randomized studies of adjuvant CMF in operable breast cancer: cohort study ［J］ . BMJ, 2005,330 （7485） : 217. ［3］ 江澤飛. 乳腺癌 “圍手術(shù)期” 治療若干熱點問題的討論-《中 國版 NCCN 乳腺癌臨床實踐指南》 解讀 ［J］ .中華醫(yī)學(xué)雜志， 2008， 88（8）： 508-510. ［4］ Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD, et al.Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007 ［J］ . Annals of Oncology,2007, 18(7): 1133-1144. ［5］ 江澤飛， 尉承澤.乳腺癌術(shù)前新輔助化療若干熱點問題的討 論 ［J］ .中華醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 89 （2） ： 73-74. （2009-06-16 收稿）

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