本文選題：重癥膿毒癥　切入點(diǎn)：美羅培南　出處：《河北醫(yī)科大學(xué)》2017年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：世界各地的流行病學(xué)調(diào)查顯示,膿毒癥的發(fā)病率逐年上升,死亡率雖下降但仍然較高[1-6]。重癥膿毒癥可引起多器官功能障礙,合并腎損傷后,增加患者病死率,甚至需要行腎臟替代治療[7,8]。在各種腎損傷因素中,膿毒癥所占比例高達(dá)50%[9]。而確診重癥膿毒癥后1h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素至關(guān)重要[10,11],因?yàn)樵缙谧懔康目股氐膽?yīng)用可以改善病死率,但有效的抗感染需要感染部位的抗生素濃度達(dá)到足夠的水平[12]。對(duì)行血液凈化的膿毒癥AKI患者,其藥物濃度的影響因素眾多:表觀分布容積的改變、蛋白水平的降低、CRRT治療劑量的選擇等,都可導(dǎo)致抗感染效果功虧一簣。美羅培南是廣譜的碳青酶烯類抗生素,為經(jīng)驗(yàn)性治療重癥感染的優(yōu)選藥物[13]。明顯的抗生素后效應(yīng)是其特點(diǎn),與抗菌效果相關(guān)的參數(shù)為血漿中藥物濃度大于某種細(xì)菌最小抑菌濃度的時(shí)間(TMIC)。研究指出,需要使TMIC的時(shí)間大于40%的間隔給藥時(shí)間才能達(dá)到較好的殺菌效果[14],當(dāng)TMIC的時(shí)間達(dá)到100%,可獲得更好的抗感染效果[15]。美羅培南是親水性小分子物質(zhì),蛋白結(jié)合率很低,一般小于2%,主要由腎臟清除,這些特點(diǎn)導(dǎo)致了在行血液凈化時(shí)很容易被清除[16]。而藥物濃度不足有諸多危害,所以,目前行CRRT治療時(shí)經(jīng)驗(yàn)性用藥仍面臨很大的挑戰(zhàn)[17]。在影響藥物濃度的因素中,CRRT劑量備受關(guān)注。自Ronco的提高治療劑量可以改善病死率的研究之后,ATN、RENAL、IVOERY等大型研究均指出提高治療劑量不能提高生存率[18-21]。但這些研究都忽略了藥物濃度可能不達(dá)標(biāo)對(duì)病死率產(chǎn)生影響,如果藥物濃度都達(dá)標(biāo),高治療劑量可能會(huì)改善預(yù)后[22]。目前關(guān)于治療劑量對(duì)美羅培南濃度影響的結(jié)論不盡相同[1-6],因此需要更多的研究進(jìn)一步探索。目的:本研究旨在探討接受CRRT技術(shù)的CVVH模式下,不同血液凈化治療劑量,對(duì)膿毒癥AKI患者美羅培南藥物濃度的影響,以及在第44版《桑福德抗微生物治療指南》推薦的劑量下,美羅培南藥物濃度是否可以達(dá)到有效的抗菌水平,為臨床中應(yīng)用腎臟替代治療時(shí),血液凈化治療劑量的選擇以及美羅培南用藥劑量是否應(yīng)該調(diào)整提供參考。方法:研究對(duì)象為河北醫(yī)科大學(xué)四院icu住院患者,需要用美羅培南行抗感染治療,同時(shí)合并aki需要行血液凈化治療,總共入選16例病人,其中包括10例男性患者,6例女性患者。隨機(jī)分成兩組:25ml/kg/h的低治療劑量組和35ml/kg/h的高治療劑量組。根據(jù)第44版《桑福德抗微生物治療指南》,每名患者接受美羅培南1g,30分鐘輸注完畢,給藥間隔時(shí)間為12小時(shí)。按要求給藥24h以后,藥物濃度達(dá)到穩(wěn)定,并已經(jīng)開(kāi)始行血液凈化治療。采血時(shí)間點(diǎn)分別為:0h(輸注美羅培南前),0.5h,1h,1.5h,2h,4h,6h,8h,10h,12h。用edta抗凝采血管分別采集濾器前、濾器后血標(biāo)本2ml,同時(shí)采集廢液標(biāo)本2ml。離心后取上清液,加入ep管中,然后放入-80℃冰箱中保存,當(dāng)測(cè)量藥物濃度時(shí)再給予解凍。本實(shí)驗(yàn)中,美羅培南藥物濃度的測(cè)定采用hplc-ms/ms法,測(cè)得數(shù)據(jù)后,根據(jù)稀釋比例再換算為血漿中美羅培南的藥物濃度,之后繪制藥時(shí)曲線,并利用das3.0分析軟件進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析。結(jié)果:1CVVVh低劑量組中,美羅培南血漿藥物峰濃度可達(dá)到53.44±2.78mg/l,當(dāng)mic值為4mg/l、8mg/l時(shí),tmic的比例分別可高達(dá)94.86%±0.05%、77.4%±3.55%。高crrt治療劑量組,血漿藥物峰濃度可達(dá)57.03±4.12mg/l,在mic值為4mg/l、8mg/l時(shí),tmic的比例可達(dá)93.33%±0.07%、68.67%±7.86%;2CVVVh為本實(shí)驗(yàn)行crrt時(shí)選擇應(yīng)用的模式,處方劑量25ml/kg/h組時(shí),得到的交付劑量為20.85±1.20ml/kg/h,血液凈化對(duì)美羅培南的清除cl=1.84±0.56l/h,占總體清除率的42.7%±15.6%;處方劑量為35ml/kg/h組時(shí),交付劑量為29.88±0.9ml/kg/h,血液凈化對(duì)美羅培南的清除cl=2.30±0.43l/h,占總體清除率的48.56%±12.77%。3處方劑量為25ml/kg/h組時(shí),最終得到的交付劑量為20.85±1.20ml/kg/h;處方劑量為35ml/kg/h組時(shí),交付劑量最終為29.88±0.9ml/kg/h。兩組的交付劑量有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05)。結(jié)論:無(wú)論血液凈化治療劑量的高低,兩組患者的血漿藥物峰濃度均能達(dá)到一個(gè)較高的數(shù)值,且兩組之間峰濃度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05)。當(dāng)mic為4mg/l時(shí),低治療劑量組和高治療劑量組的tmic均在40%以上,均能達(dá)到有效的抗感染水平,且兩組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);當(dāng)MIC為8mg/L時(shí),兩組均能超過(guò)40%,但低治療劑量組的TMIC的百分比大于高治療劑量組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。低治療劑量組的交付劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高治療劑量組的交付劑量,且兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),但對(duì)美羅培南的清除,兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。所以,第44版桑福德所推薦的,當(dāng)患者行血液凈化治療時(shí),美羅培南1g,每12h給藥一次,無(wú)論低治療劑量,還是高治療劑量,均可以達(dá)到有效的抗感染水平。并且行血液凈化治療時(shí),應(yīng)用較高的CRRT治療劑量,并不增加美羅培南的整體清除效果。
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【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R459.7
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本文編號(hào)：1571326