本文關鍵詞：Presepsin在急性膽道系統(tǒng)感染及其膿毒癥中的診斷價值臨床研究　出處：《山東大學》2017年博士論文　論文類型：學位論文

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【摘要】：目的:監(jiān)測急性膽管炎(acute cholangitis,AC)患者入院第一天血漿presepsin的水平變化,及其與傳統(tǒng)炎癥因子WBC、CRP、PCT和臨床常用評分系統(tǒng)的關系,探究presepsin水平變化在對AC早期診斷和嚴重程度判斷的價值,同時對presepsin水平變化早期判斷膽管炎患者是否合并有膿毒癥及對其伴發(fā)膿毒癥患者的嚴重程度及預后的判斷價值進行研究,為AC及膽管炎相關膿毒癥的臨床診治提供更敏感的生物標記物。方法:將2013年6月至2015年1月肝膽外科收治確診的119例急性膽管炎患者納入分析研究,根據(jù)不同分析目的進行不同分組:(1)為了評估presepsin在膽管炎患者嚴重程度判斷價值,根據(jù)2013東京急性膽管炎的嚴重程度分級最新指南,將所有的患者分為GradeⅠ(輕度感染)、GradeⅡ(中度感染)、和GradeⅢ(重度感染)三組。同時評估重度感染組患者膽道引流術后presepsin水平變化。(2)為了評估presepsin在膽管炎患者是否伴發(fā)有膿毒癥時的早期診斷價值,將所有患者分為膽管炎組、膿毒癥組,同時設立相應健康對照組。同時為了評估presepsin對膽管炎相關膿毒癥患者的嚴重程度判斷價值,根據(jù)全身感染嚴重程度及是否伴器官功能不全,將膿毒癥組進一步分為一般膿毒癥組、嚴重膿毒癥組及膿毒性休克組三個亞組。(3)為了評估presepsin在膿毒癥患者預后判斷價值,符合膿毒癥診斷的膽管炎患者按照隨訪結(jié)果,以28天病人是否存活分為生存組和死亡組。記錄患者的個人基本臨床信息,記錄入組患者第1天的臨床資料,根據(jù)最差的臨床指標計算各項得分并進行臨床系統(tǒng)評分。包括健康對照組在內(nèi),全部患者留取靜脈血保存,術后患者取術后12小時及術后24小時靜脈血,用于研究指標檢測。全部數(shù)據(jù)采用SPSS19.0for windows統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析,所有數(shù)據(jù)均先行進行正態(tài)性檢驗。正態(tài)分布資料用X±S表示,組間比較采用t檢驗或AN0VA檢驗;非正態(tài)分布的資料用中位數(shù)(第25分位數(shù),第75分位數(shù))表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。評價研究數(shù)據(jù)在組間的變化趨勢用Cochran-Armitage趨勢檢驗。評價研究指標的診斷價值采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)曲線,通過分析其曲線下面積(area under receiver operating characteristic curves,AUC)來判定相應的診斷價值,遵循約-登指數(shù)最大作為cut-off值原則,計算此時研究指標診斷的敏感性與特異性。分析患者死亡的危險因素采用單因素分析及二分類變量的多因素logistic回歸分析。P0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。結(jié)果:1.通過趨勢檢驗膽管炎患者嚴重程度各組間比較發(fā)現(xiàn),隨著感染程度的加重,GGT、ALB、PLT和舒張壓有下降趨勢,其差異有統(tǒng)計學意義。而CRP、PCT、presepsin、總膽紅素、尿素氮、肌酐、PT-INR、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分及出院/死亡天數(shù)和脈率有上升趨勢,其差異有統(tǒng)計學意義。同時,患者年齡、性別、白細胞、AST、ALT、ALP、收縮壓、動脈血氧飽和度/吸入氣氧含量比值及意識障礙等指標與膽管炎嚴重程度沒有統(tǒng)計學意義上的相關變化趨勢。膽管炎重度感染患者presepsin水平明顯高于中度感染患者(p0.001)和輕度感染(p0.001)。膽管炎中度感染患者presepsin水平明顯高于輕度感染患者,二者比較也有顯著的統(tǒng)計學意義(P0.001)。通過約-登指數(shù)分析,用于判斷中重度感染和輕度感染的presepsin濃度最佳cut-off值為493pg/ml,敏感度和特異度分別為87.2%、88%;用于判斷重度感染和輕中度感染的presepsin濃度最佳cut-off值為637pg/ml,敏感度和特異度分別為89.3%、90.1%。通過受試者工作特征曲線進行分析,在鑒別輕度感染與中重度感染時,血presepsin水平、PCT水平、CRP水平、WBC水平的R0C曲線下面積分別為0.935(95%CI 0.877-0.993)、0.877(95%CI 0.810-0.943),0.747(95,%CI 0.634-0.860)、0.578(95%CI 0.474-0.682),血presepsin的R0C曲線下面積最大,對診斷膽管炎中重度感染較之其他診斷指標有較高的準確性。在鑒別輕中度感染與重度感染時,血presepsin水平、PCT水平、CRP水平、WBC水平的ROC曲線下面積分別為0.942(95%CI 0.885-0.998)、0.862(95%CI 0.788-0.935)、0.726(95%CI 0.610-0.842)、0.670(95%CI 0.537-0.804),血presepsin的ROC曲線下面積仍為最大,對診斷膽管炎重度感染較之其他診斷指標亦有較高的準確性。2.膽管炎重度感染組患者膽道引流術前、術后12小時、術后24小時presepsin水平中位數(shù)分別為857(740-960)pg/mL、564.5(465-597)pg/mL、262.5(230.25-291.75)pg/mL,膽道引流術前與術后12小時及術后24小時的presepsin水平差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。3.和膽管炎組相比較,膿毒癥組中變化有統(tǒng)計學意義的臨床資料有:C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、Presepsin、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(Glutamyl transpeptidase,GGT)、白蛋白(albumin,ALB)尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(creatinine,Cr)、舒張壓、APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分及出院/死亡天數(shù)(P0.05),其余臨床資料的變化無統(tǒng)計學意義(P0.05)。膿毒癥患者血presepsin水平較健康志愿者(P0.001)及膽管炎患者明顯升高(P0.01),膽管炎組相比健康對照組presepsin水平也明顯升高(P0.001)。經(jīng)計算受試者曲線下面積,分析顯示血presepsin診斷膽管炎患者是否有膿毒癥有較高的準確度,R0C曲線下面積為0.902(95%confidenceinterval,CI,0.834-0.949),P0.001,明顯高于其他指標物,之后依次為 PCT 是0.859(0783-0.916),P0.001;CRP 是0.724(0.635-0.802),P=0.021;WBC是0.676(0.585-0.759),P0.05。根據(jù)R0C曲線計算結(jié)果,通過約-登指數(shù)分析,當取presepsin水平513pg/mL為診斷閾值時,其敏感性為87.2%,特異性為88%;PCT水平為0.45ng/mL時,敏感性75.5%,特異性84%;CRP水平為1.25 mg/dL時,敏感性83%,特異性60%;WBC敏感性及特異性均較低。4.通過趨勢檢驗膿毒癥患者各亞組組間比較發(fā)現(xiàn),隨著感染程度的加重,ALB、PLT和舒張壓有下降趨勢,其差異有統(tǒng)計學意義。而CRP、PCT、presepsin、BUN、Cr、脈率、APACGE-Ⅱ評分、SOFA評分及出院/死亡天數(shù)有上升趨勢,其差異有統(tǒng)計學意義。同時,未發(fā)現(xiàn)病人年齡、性別、白細胞、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate transaminase,AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、GGT、凝血酶原時間-國際標準化比值(prothrombin time-international normalized ratio,PT-INR)、收縮壓、動脈血氧飽和度/吸入氣氧含量比值(oxygen saturation/fraction of inspiration 02,Sp02/Fi02)及意識障礙等指標與膿毒癥嚴重程度有統(tǒng)計學意義上的相關變化趨勢。對膿毒癥患者各亞組入院時presepsin水平進行組間比較發(fā)現(xiàn),膿毒癥休克組入院時presepsin水平高于嚴重膿毒癥組(p0.05)及一般膿毒癥組(P0.001),嚴重膿毒癥組入院時presepsin水平高于一般膿毒癥組(p0.01),組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義,說明入院時presepsin水平與膿毒癥嚴重程度有關。通過受試者工作特征曲線進行分析,在鑒別一般膿毒癥與嚴重膿毒癥/膿毒性休克時,血presepsin水平、PCT水平、CRP水平、WBC水平的ROC曲線下面積分別為 0.825(95%CI 0.715-0.905)、0.732(95%CI 0.613-0.831)、0.646(95%CI 0.522-0.756)、0.536(95%CI 0.413-0.656),血 presepsin 的ROC曲線下面積最大,對診斷膽管炎所致膿毒癥患者一般膿毒癥與嚴重膿毒癥/膿毒性休克較之其他診斷指標準確性較高。在鑒別一般膿毒癥/嚴重膿毒癥與膿毒性休克時,血presepsin水平、PCT水平、CRP水平、WBC水平的ROC曲線下面積分別為 0.873(95%CI 0.772-0.941)、0.792(95%CI 0.678-0.879)、0.672(95%CI 0.550-0.780)、0.634(95%CI 0.510-0.746),血 presepsin 的 ROC 曲線下面積仍為最大,對診斷一般膿毒癥/嚴重膿毒癥與膿毒性休克較之其他診斷指標亦有較高的準確性。通過約-登指數(shù)分析,用于判斷一般膿毒癥與嚴重膿毒癥/膿毒性休克的presepsin濃度最佳cut-off值為587pg/ml,敏感度和特異度分別為86.7%、87.5%;用于判斷一般膿毒癥/嚴重膿毒癥與膿毒性休克的presepsin濃度最佳cut-off值為725pg/ml,敏感度和特異度分別為88.5%、87.3%。5.單因素分析顯示,膽管炎并發(fā)膿毒癥患者presepsin、PCT、CRP、ALB、BUN、Cr、APACHEII評分、SOFA評分及住院天數(shù)在生存組與死亡組之間差異有統(tǒng)計學意義。兩組比較,死亡組患者presepsin、PCT、CRP、BUN、Cr、APACHEII評分、SOFA評分及住院天數(shù)值明顯高于生存組患者(P0.05),ALB值明顯低于生存組(P0.05)。Logistic二元回歸分析結(jié)果顯示,presepsin水平、PCT水平、CRP水平、APACHEII評分、SOFA評分是膽管炎膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。其相對危險度OR值分別為1.862,1.751,1.438,1.523,1.445,P值均小于0.05。ROC曲線分析結(jié)果顯示presepsin曲線下面積最大為0.876(95%CI 0.763-0.952),接下來是SOFA評分和APACHE Ⅱ評分的曲線下面積分別是0.847(0.573-0.850)和 0.807(0.545-0.817).presepsin 預測膿毒癥病死率的曲線下面積高于任何這些單一因素。通過約-登指數(shù)分析,用于判斷膽管炎膿毒癥死亡風險的presepsin濃度最佳cut-off值為1016pg/ml,敏感度和特異度分別為 87.3%、89.1%。結(jié)論:膽道感染患者入院第一天presepsin水平明顯增高,有助于判斷膽管炎嚴重程度,重度感染患者行膽道引流術后presepsin水平明顯下降;對于并發(fā)膿毒癥者入院時presepsin水平更高,且隨著膿毒癥嚴重程度的增高,presepsin水平也相應增高,有助于判斷膿毒癥嚴重程度。入院時presepsin水平可以作為判斷膿毒癥患者預后的獨立危險因素。同傳統(tǒng)的炎癥生物標記物相比較,Presepsin在膽道感染及膿毒癥早期診斷、嚴重程度判斷及預后判斷等方面均具有較高的敏感性與特異性。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R459.7;R657.4

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