本文關鍵詞：ICU機械通氣患者下呼吸道感染的病原菌分布及耐藥性分析　出處：《南方醫(yī)科大學》2016年碩士論文　論文類型：學位論文

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【摘要】：[研究背景]重癥監(jiān)護病房(Intensive care unit, ICU)是醫(yī)院收治、搶救危重癥患者的重要臨床科室,那里擁有最先進的醫(yī)療監(jiān)護和急救設備。ICU的危重癥患者,往往有多種慢性基礎疾病,病理及生理功能極其紊亂,同時自身免疫力低下,病情相當復雜,絕大部分患者需要采用各種侵入性的醫(yī)療操作,比如氣管切開、氣管插管和呼吸機輔助呼吸等,用以維持基本的生命支持。隨著經(jīng)濟社會和現(xiàn)代醫(yī)學技術的高速發(fā)展,人們對疾病認識的程度不斷加深,機械通氣輔助呼吸技術在救治急、危重癥患者中得到廣泛應用。這種技術在改善患者呼吸功能、搶救生命中發(fā)揮巨大的作用,但是它同時也會繼發(fā)各種并發(fā)癥,有些甚至是致命的,如呼吸道感染、循環(huán)系統(tǒng)影響、氣壓性損傷等。其中,因為各種病原微生物的入侵而導致的下呼吸道呼感染(lower respiratory tract infection),是最常見的并發(fā)癥,感染嚴重可危及患者的生命。根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》,符合下列兩種情況之一,即可臨床診斷下呼吸道感染：1.患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳出粘稠痰,聽診肺部聞及濕性Up音,同時合并有下列情況之一：①發(fā)熱；②白細胞計數(shù)絕對值和/或嗜中性粒細胞比例升高,胸片X線提示肺部有炎性浸潤性陰影。2.慢性呼吸道疾病患者,如哮喘、支氣管擴張癥、慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫等穩(wěn)定期突然出現(xiàn)急性感染,并且有病原學改變,或與入院時對比胸片X線提示有新的浸潤性陰影或者原有病變出現(xiàn)明顯改變。下呼吸道感染的病種,包括社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia, CAP)、急性氣管炎、支氣管擴張、急性支氣管炎、支氣管炎、醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital Aquire Pneumonial, HAP)等。2005年,美國胸科協(xié)會指南明確提出：醫(yī)院獲得性肺炎包括醫(yī)療機構相關性肺炎和呼吸機相關肺炎(Ventilator-Associated Pneumoniae, VAP)。據(jù)國內(nèi)外相關文獻報道,呼吸機相關性肺炎發(fā)病率是9.4%～69.9%,病死率高達49.0%～70.0%,而發(fā)生多重耐藥菌或泛耐藥菌感染,死亡率超過80%,這個比例明顯高于社區(qū)獲得性肺炎。在ICU,機械通氣患者合并下呼吸道感染,將造成機械通氣時間明顯延長,死亡率升高,住院時間延長,同時加重患者經(jīng)濟負擔。引起下呼吸道感染的病原體種類繁多,包括細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體以及少數(shù)罕見菌種。引起社區(qū)獲得性肺炎主要致病菌有肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等,對大多數(shù)抗菌藥物都比較敏感。近年來發(fā)現(xiàn),肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等常見革蘭陽性球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類藥物耐藥性有逐年上升趨勢。據(jù)Liu YN、Chen MJ [14]等人對中國大陸七個城市、十二個中心655例社區(qū)獲得性肺炎患者的痰培養(yǎng)結果進行研究分析,發(fā)現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎的主要細菌仍然是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌對青霉素類耐藥和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥分別超過20.3%和75%,而在社區(qū)獲得性肺炎中非典型病原體也扮演了重要的角色。相對于醫(yī)院獲得性肺炎而言,病原學與社區(qū)獲得性肺炎的病原譜差異很大。細菌是醫(yī)院獲得性肺炎最常見的病原體,約占90%,有將近三分之一的是混合感染。不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院、不同的科室,患者不同的發(fā)病時間、基礎狀況、病情的嚴重程度,發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的病原體存在明顯差異。近年來,隨著廣譜抗菌藥物(Broad-spectrum antibiotics)在臨床抗感染治療中的廣泛使用和不停的更新?lián)Q代,抗菌藥物的濫用、不合理使用,致使下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)、病原菌分布及其耐藥性較以前發(fā)生明顯變化。耐藥菌株越來越多見,甚至出現(xiàn)多重耐藥、泛耐藥菌株。多重耐藥問題日趨嚴峻,目前面臨的主要多重耐藥菌問題是：耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(Carbapenem resistance Acinetobacter Baumanii, CRAB);產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌(ESBLs-producing bacteria-Escherichia coli, Eco-ESBLs);產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌(ESBLs-producing klebsiella pneumoniae, Kpn-ESBLs);耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin resistant-staphylococcus aureus. MRSA);耐青霉素肺炎鏈球菌(Penicillin resistant pneumococci, PRP);耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(Carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa, CRPA);耐萬古霉素的腸球菌等(Vancomycin-resistant staphylococous aureus,VRSA)。目前,備受世界各國醫(yī)療界關注的多重耐藥菌,已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院獲得性肺炎的重要致病菌,容易造成醫(yī)院交叉感染,甚至暴發(fā)流行,臨床抗感染治療將面臨很大的挑戰(zhàn)。在重癥監(jiān)護病房,機械通氣患者出現(xiàn)下呼吸道感染,無論是在早期或晚期,臨床表現(xiàn)可能不典型,往往容易被原發(fā)病所掩蓋。在不同患者中,臨床表現(xiàn)可以極不相同,僅僅根據(jù)患者的癥狀、體征和影像學檢查,我們不能直接鑒別出致病菌的種類。因此,臨床上,病原菌的分離及其藥敏試驗,成為了明確診斷和治療的重要措施。相較于其他標本而言,痰標本在臨床上的獲得比較方便,而且經(jīng)濟實惠,取標本的過程對患者無創(chuàng)或創(chuàng)傷小。盡管痰標本有時容易受到上呼吸道病原體污染,或者受到定植菌的影響,但多次送檢、嚴格采樣可明顯提高其準確率。因此,痰培養(yǎng)分離和藥敏試驗可以作為臨床上檢測下呼吸道感染病原體的重要手段。在中國絕大多數(shù)醫(yī)院,從開始收集痰標本,到病原學診斷的明確、藥敏試驗的結果通常需要數(shù)天時間,有時候?qū)嶒炇壹词固峁┝苏_的培養(yǎng)結果,但在這數(shù)天內(nèi)患者病情出現(xiàn)了新的變化,主要致病菌有了改變,抗感染治療方案得不到及時的調(diào)整。因此,了解重癥監(jiān)護病房機械通氣患者下呼吸道感染常見病原菌的分布、藥敏結果及其耐藥特點,對臨床醫(yī)師早期經(jīng)驗性抗感染治療方案具有重要意義。本文通過對2012年1月至2014年12月期間我院重癥監(jiān)護病房收治的350例機械通氣合并下呼吸道感染患者,對病原菌分布、構成比及其耐藥情況進行回顧性分析,期望在未能獲得明確病原菌診斷及藥敏試驗結果前,給臨床早期制定經(jīng)驗性抗感染治療提供重要依據(jù),避免抗菌藥物的不合理應用及濫用,預防或減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生,減少醫(yī)療資源的浪費。[目的]對2012年至2014年我院重癥監(jiān)護病房機械通氣合并下呼吸道感染患者的病原菌的分布及其耐藥情況進行回顧性分析,為初期經(jīng)驗性抗感染治療提供重要依據(jù)。[方法]選擇我院2012年1月至2014年12月期間重癥監(jiān)護病房收治的350例機械通氣合并下呼吸道感染的患者,收集患者性別、年齡、基礎疾病等基本臨床資料,對痰標本的病原菌分布、構成比及耐藥性進行分析,將全部資料用Excel軟件的篩選、求和等功能進行統(tǒng)計分析,相對數(shù)用率、百分比表示。[結果]2012年1月至214年12月期間我院ICU收治的機械通氣合并下呼吸道感染患者共350例,共送檢合格痰標本500份,有396份標本培養(yǎng)分離出致病菌,檢出陽性率為79.2%(396/500),共分離出菌株528株,細菌432株,占81.82%(432/528),真菌96株,占18.18%(96/528)。細菌中,革蘭氏陰性菌共356株,占67.42%(356/528),革蘭氏陽性菌76株,占14.39%(76/528)。革蘭氏陰性菌中,以鮑曼不動桿菌110株(30.90%)、銅綠假單胞菌82株(23.03%)、肺炎克雷伯菌73株(20.51%)、大腸埃希菌45株(12.64%)為主。鮑曼不動桿菌對多粘菌素敏感率為100%,對替加環(huán)素、阿米卡星敏感率超過70%,對頭孢唑林、頭孢替坦及呋喃妥因耐藥率為100%。銅綠假單胞菌對多粘菌素敏感率為100%,對阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、妥布霉素、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦敏感率在70～85%,對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢替坦及呋喃妥因100%耐藥。肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、厄他培南敏感率為100%,對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率分別為95.5%、83.3%,對氨芐西林耐藥率為100%。大腸埃希菌對替加環(huán)素、美羅培南、亞胺培南、厄他培南敏感率為100%,對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢替坦敏感率超過80%。革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主。金黃色葡萄球菌對奎奴普丁/達福普丁、萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、利奈唑胺敏感率為100%,對呋喃妥因、復方新諾明敏感率分別為96.0%、84.0%,對其他常用抗菌藥物敏感率低于70%。真菌最為常見的是白色假絲酵母菌,常見真菌對兩性霉素B敏感率為100%,對氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、敏感率保持較高的敏感率。多重耐藥菌分離率依次為產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌,3年期間,未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素葡萄球菌VRSA。不同臨床狀態(tài)分析發(fā)現(xiàn)：革蘭陰性菌感染率隨著機械通氣時間的延長而增加；在經(jīng)鼻插管的患者中革蘭陽性菌感染率較低,并隨機械通氣時間的延長而減少,基礎疾病為COPD.插管方式為經(jīng)鼻插管、預后差的患者中,真菌感染率較高。[結論]重癥監(jiān)護病房機械通氣患者極易出現(xiàn)下呼吸道感染,革蘭陰性菌是主要的致病菌。藥敏結果顯示無論是革蘭氏陰性菌還是革蘭氏陽性菌,耐藥情況都比較嚴重,甚至出現(xiàn)多重耐藥菌株、泛耐藥菌株。革蘭陰性菌感染率隨著機械通氣時間的延長而增加；在經(jīng)鼻插管的患者中革蘭陽性菌感染率較低,并隨機械通氣時間的延長而減少,基礎疾病為COPD、插管方式為經(jīng)鼻插管、預后差的患者中,真菌感染率較高。在病原學結果尚未明確前,上述結果可為臨床醫(yī)師制定經(jīng)驗性抗感染治療方案的提供用藥參考。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R459.7

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