GnRH-a結(jié)合LNG-IUS醫(yī)治子宮腺肌瘤及基臨床療效探究
發(fā)布時(shí)間：2014-11-13 21:36
第 1 章 引言
當(dāng)子宮內(nèi)膜及其間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱(chēng)為子宮腺肌病(Adenomyosis,AM)。屬于子宮內(nèi)膜異位性疾病的一種，多發(fā)生于 30-50 歲經(jīng)產(chǎn)婦，約 15%同時(shí)合并內(nèi)異癥，約50%合并子宮肌瘤。子宮內(nèi)膜基底層會(huì)因?yàn)槎啻稳焉锖头置�、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等因素而產(chǎn)生損傷，這些因素也是造成子宮腺肌病的主要原因。近些年來(lái)，子宮腺肌病的發(fā)病率為 8.8%一 31%，呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，并且呈年輕化趨勢(shì)[1-2]，它是一種常見(jiàn)、多發(fā)的婦科病，臨床表現(xiàn)主要有子宮增大、性功能障礙、不孕、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)和繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)等等，婦科檢查子宮呈均勻增大或局限性結(jié)節(jié)隆起、質(zhì)硬且有壓痛，婦科彩超見(jiàn)肌層內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、肌層增厚、局部呈結(jié)節(jié)狀等。
目前對(duì)子宮腺肌病的治療防范主要有藥物治療、介入性治療、保守性手術(shù)治療、根治性手術(shù)治療及聯(lián)合治療等。應(yīng)根據(jù)患者癥狀、年齡大小以及生育欲求來(lái)加以確定：一般適用達(dá)那唑、孕三烯酮或 GnRH-a 進(jìn)行治療的對(duì)象是癥狀不嚴(yán)重、有生育欲求以及接近絕經(jīng)期的患者。對(duì)不同程度患者采取不同的治療措施，對(duì)年輕的、期望生育的那些子宮腺肌瘤患者可以試行病灶挖出術(shù)，而對(duì)于藥物治療無(wú)效者、癥狀較為嚴(yán)重者或者是沒(méi)有生育要求的，應(yīng)進(jìn)行全子宮切除術(shù)。近些年的臨床觀察結(jié)果表明，少數(shù)子宮腺肌病患者往往合并子宮腔體較大，與此同時(shí)，患者仍希望保留子宮[3]。
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第 2 章 綜述 治療子宮腺肌病的現(xiàn)狀及臨床進(jìn)展
2.1子宮腺肌病的概況
子宮內(nèi)膜侵入肌層的深度達(dá)一個(gè)高倍視野以上稱(chēng)子宮腺肌病（adenomyosis），該病在過(guò)去曾被稱(chēng)為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥（endoometriosis EM）。然而，此病在當(dāng)前已被列為常見(jiàn)婦科病，發(fā)病率很高，因此倍受關(guān)注，便將它分離出來(lái)作為專(zhuān)門(mén)的一種疾病[11]。就目前而言，防范和治療子宮腺肌病主要有五種療法，即藥物療法、介入性療法、保守性手術(shù)療法、根治性手術(shù)療法、聯(lián)合療法等。而對(duì)有生育計(jì)劃的年輕患者則建議通過(guò)服用相應(yīng)藥物或采取保守性手術(shù)療法等來(lái)進(jìn)行治療[11-12]。
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2.2藥物療法
藥物療法是有生育要求的年輕婦女的最佳治療方式，常用的藥物要四大類(lèi)，即口服避孕藥、止痛藥物、孕激素類(lèi)藥物、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）等。
2.2.1避孕藥
口服避孕藥的有效成分一般為甲地孕酮或炔諾酮，其作用機(jī)理主要為引起子宮內(nèi)膜以及已經(jīng)發(fā)生異位的內(nèi)膜出現(xiàn)萎縮，導(dǎo)致月經(jīng)量變少，其周期也相應(yīng)縮短，進(jìn)而使出血量降低，痛經(jīng)也得到一定的緩減。其副作用主要為惡心、嘔吐、頭痛、體重增加等。
2.2.2止痛藥
抗前列腺素藥對(duì)痛經(jīng)的減輕作用，主要通過(guò)抑制前列素合成酶、減少前列腺素的合成來(lái)實(shí)現(xiàn)的，服用抗前列腺素藥會(huì)有頭暈、耳鳴及胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)出現(xiàn)。
2.2.3孕激素類(lèi)藥物
孕激素對(duì)已異位的內(nèi)膜發(fā)生增生具有抑制作用，并且引起已異位內(nèi)膜的退化；對(duì)異位內(nèi)膜基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)以及血管生成等同樣會(huì)產(chǎn)生一定程度的抑制；與此同時(shí)，對(duì)患者體內(nèi)外均會(huì)有抗炎療效，并且能夠使因異位內(nèi)膜代謝而產(chǎn)生的各種炎癥得到顯著改善，使免疫反應(yīng)的發(fā)生率大為降低[13]。除此之外，采用孕激素進(jìn)行治療不僅用藥途徑比較多，而且價(jià)格相對(duì)低廉，因此該種療法也是防治和治療子宮腺肌病的最佳方案之一。然而，這種療法也并非完美無(wú)缺，患者有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)突破性出血、體液潴留等不良反應(yīng)。
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第3章 資料與方法 ......................24-28
3.1 資料來(lái)源 .................................24-25
3.1.1 研究對(duì)象 ...................24-25
3.1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)................ 24
3.1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ...................24-25
3.1.2 實(shí)驗(yàn)試劑.............................. 25
3.1.2.1 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑( GnRH-a 亮丙瑞林；商名:貝依） 25
3.1.2.2 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)....................... 25
3.2 研究方法................................ 25-27
3.2.1 治療措施和數(shù)據(jù)記錄 ........................25-26
3.2.1.1 治療前的準(zhǔn)備工作............... 25
3.2.1.2 治療方法.................... 25
3.2.1.3 觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)記錄 .....................25-26
3.2.2 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)........................... 26-27
3.2.2.1 痛經(jīng)評(píng)分 ...................26
3.2.2.2 月經(jīng)量評(píng)分............... 26
3.2.2.3 子宮大小 ......................26
3.2.2.4 子宮肌瘤大小 ...................26-27
3.2.3 隨訪 ..................27
3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析 ...................27-28
第4章 結(jié)果................. 28-31
4.1 45 例患者的治療情況 ................28
4.2 GNRH-A 聯(lián)合 LNG-IUS 治療前后的痛經(jīng)評(píng)分和 PBAC 評(píng)分的比較........ 28-29
4.3 GNRH-A 聯(lián)合 LNG-IUS 治療前后子宮體積變化 ..................29
4.4 GNRH-A 聯(lián)合 LNG-IUS 治療前后子宮肌瘤體積變化 ..................29-30
4.5 GNRH-A 注射后的不良反應(yīng)........................... 30
4.6 放置 LNG-IUS 后的不良反應(yīng)................. 30-31
第5章 討論
5.1GnRH-a 聯(lián)合 LNG-IUS 治療子宮腺肌病減少痛經(jīng)及月經(jīng)量
子宮腺肌病(AM)在臨床上多表現(xiàn)為繼發(fā)性、進(jìn)行性月經(jīng)疼痛，月經(jīng)量較多、月經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)、子宮變大、甚至出現(xiàn)不育不孕等癥狀，明顯的痛經(jīng)、可導(dǎo)致貧血的過(guò)多月經(jīng)也會(huì)極大影響患者身心健康及日常生活質(zhì)量，以往治療由子宮腺肌病引起的痛經(jīng)、月經(jīng)量過(guò)多的唯一根治辦法是采取子宮切除。當(dāng)前由于人們生活水平的提高，子宮腺肌病患者采用相對(duì)保守的治療特別是藥物治療的要求日益增加。本調(diào)查研究得出對(duì)子宮腺肌所導(dǎo)致的月經(jīng)疼痛、月經(jīng)量增多的患者采用 GnRH-a 聯(lián)合 LNG-IUS 治療后,發(fā)現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少，月經(jīng)疼痛也得到明顯減輕。GnRH-a 是由人工合成的十肽類(lèi)化合物，其性能作用與人體內(nèi)所含有的 GnRH 相一致，能有效的增加垂體 LH 與 FSH 釋放，但由于 GnRH-a 與垂體 GnRH 受體接受能力強(qiáng)而且對(duì)肽酶分解的感受能力降低，所以成活性較為自然的 GnRH 高出幾十倍甚至上百倍，如果長(zhǎng)時(shí)間的使用 GnRH-a，垂體的GnRH 受體一旦被消耗盡，垂體會(huì)產(chǎn)生相反的調(diào)節(jié)作用，將出現(xiàn)垂體分泌的促性腺素相對(duì)減少，在以后的 3-6 周內(nèi)會(huì)引起卵巢分泌激素的減少，繼而會(huì)出現(xiàn)短暫性的閉經(jīng)，GnRH-a 治療期間，患者處于閉經(jīng)狀態(tài)，能很好的緩解患者痛經(jīng)、減少月經(jīng)量。但是由于 GnRH-a，價(jià)格相對(duì)較貴，并且如果長(zhǎng)時(shí)間的采用將會(huì)降低雌激素水平狀態(tài)和骨質(zhì)丟失，因而束縛了 GnRH-a 長(zhǎng)時(shí)間的使用[44]。LNG-IUS 是指在子宮內(nèi)形成節(jié)育器（IUD）的緩釋系統(tǒng)，其中包含 52mg 的左旋 18-甲基炔諾孕酮（LNG）, 日釋放量為 20ug。LNG-IUS 能有效的減少月經(jīng)疼痛、減少月經(jīng)量的機(jī)理為：子宮腔內(nèi)安放 LNG-IUS 以后,局部高濃度的左炔諾孕酮可以直接通過(guò)宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)產(chǎn)生作用，進(jìn)而使子宮內(nèi)膜萎縮，也可以通過(guò)調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體的表達(dá)，有效降低子宮內(nèi)膜對(duì)循環(huán)中的雌激素的反應(yīng)性，從而間接控制子宮內(nèi)膜增殖，大大減少或避免子宮內(nèi)膜出血，減少月經(jīng)疼痛[45]；而月經(jīng)量的減少甚至是閉經(jīng)，可使內(nèi)源性的血栓素 ( TXA2) 和前列腺素( PGF2a)的產(chǎn)生減少 ，從而可以減少或消除子宮平滑肌痙攣性收縮，減少或是避免月經(jīng)疼痛作用[46].高濃度的左炔諾孕酮會(huì)影響宮內(nèi)膜的血管發(fā)生退行性的變化，并且還會(huì)影響子宮內(nèi)血管的皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)[47]。綜述上面的情況可采用干預(yù)在位內(nèi)膜的源頭的作用，間接的限制異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)。此外，LNG-IUS 也可以通過(guò)藥物的局部釋放，將直接影響子宮腺肌病病灶，降低異位病灶的活性與促進(jìn)病灶的萎縮，因而降低疼痛[48]。本研究顯示，放置 LNG-IUS 時(shí)、放置 LNG-IUS 后 3、6、9、12 個(gè)月，與治療前相比患者子宮積有明顯的縮小，這種現(xiàn)象表明疼痛的減輕與病灶的縮小可能有直接的關(guān)系。在謝梅青等[49]報(bào)告中提到,在子宮內(nèi)放置曼月樂(lè)以后，可有效限制子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜腺體數(shù)量慢慢減少，間質(zhì)發(fā)生明顯蛻膜樣變。采用局部高濃度的 LNG 能有效限制雌激素受體在子宮內(nèi)膜的合成，減少子宮內(nèi)膜對(duì)血液循環(huán)中雌二醇的敏感性，因而更好的發(fā)揮子宮內(nèi)膜增生拮抗作用，能更好控制子宮內(nèi)膜繼續(xù)保持較薄，明顯減少月經(jīng)量。本研究中,6 例患者在放置 LNG-IUS 后出現(xiàn)時(shí)間長(zhǎng)短不等的閉經(jīng),但均未出現(xiàn)潮紅、發(fā)汗、情緒不穩(wěn)定等低雌激素癥狀,說(shuō)明曼月樂(lè)所釋放的 LNG 只是局部作用于子宮內(nèi)膜，而對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能沒(méi)有影響。肖碧蓮等[48]報(bào)告中提到，在放置曼月樂(lè)后的血中雌二醇濃度將持續(xù)在卵泡晚期，在月經(jīng)周期顯示上有四成是排卵的，其他將近六成沒(méi)有排卵，但是在部分沒(méi)有排卵的周期中仍有卵泡的生長(zhǎng)。因而在放置曼月樂(lè)后出現(xiàn)的月經(jīng)減少與閉經(jīng)，其主要是局部 LNG 對(duì)子宮內(nèi)膜有限制作用，而不是對(duì)卵巢排卵功能的控制。本研究中,在子宮腔內(nèi)中放置 LNG—IUS 一次可以持續(xù)作用 5 年，并且兩項(xiàng)治療相結(jié)合能有效抵制因長(zhǎng)期使用 GnRH-a 帶來(lái)的副作用例如更年期、骨頭痛等低雌性激素帶來(lái)的不良反應(yīng)，同時(shí)能減少醫(yī)患的花銷(xiāo)。明顯減輕大子宮腺肌病患者的痛經(jīng)、減少月經(jīng)量，明顯降低了因非腫瘤因素子宮的丟失率。
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結(jié)論
在放置 LNG-IUS 后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月痛經(jīng) VRS 評(píng)分、月經(jīng)量PBAC 評(píng)分依次降低且與 GnRH-a 治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05) ;放置 LNG-IUS 后 12 個(gè)月痛經(jīng) VRS 評(píng)分、月經(jīng)量 PBAC 評(píng)分與放置后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 ) ；放置 LNG-IUS 后 3 個(gè)月痛經(jīng) VRS 評(píng)分、月經(jīng)量 PBAC 評(píng)分與放置后 6 個(gè)月、9 個(gè)月比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 ) ，而放置 LNG-IUS 后 6、9 個(gè)月痛經(jīng) VRS 評(píng)分、月經(jīng)量 PBAC 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；子宮體積在放置 LNG-IUS 時(shí)與 GnRH-a 治療前比較顯著變小( P＜0.05)；放置曼月樂(lè)（LNG-IUS）后的 3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月以及 12 個(gè)月較放置 LNG-IUS 時(shí)增大，但仍較注射 GnRH-a 治療前小, 且放置 LNG-IUS 后 3、6、9、12 個(gè)月與注射 GnRH-a治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；放置 LNG-IUS 時(shí)與放置 LNG-IUS 后 12個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 )，而與放置 LNG-IUS 后 3、6、9 個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 )；在放置曼月樂(lè)（LNG-IUS）時(shí)與用亮丙瑞林（GnRH-a）進(jìn)行治療之前子宮肌瘤的體積會(huì)有較為明顯的減�。≒<0.05），放置曼月樂(lè)（LNG-IUS）3 個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月之后與放置LNG-IUS時(shí)進(jìn)行比較增大，但仍較注射 GnRH-a治療前小, 放置 LNG-IUS 后 3 個(gè)月與注射 GnRH-a 治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而放置 LNG-IUS 后 6、9、12 個(gè)月與注射 GnRH-a 治療比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 )。
本研究認(rèn)為，GnRH-a可快速縮小大子宮腺肌病宮體，緩解痛經(jīng)，聯(lián)合應(yīng)用LNG-IUS可有效治療大子宮腺肌病，持續(xù)緩解疼痛，減少月經(jīng)量及抑制子宮體積反彈，有效地提高患者的生活質(zhì)量,有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，GnRH-a較LNG-IUS更明顯縮小子宮肌瘤體積。
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本文編號(hào)：10072
當(dāng)子宮內(nèi)膜及其間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱(chēng)為子宮腺肌病(Adenomyosis,AM)。屬于子宮內(nèi)膜異位性疾病的一種，多發(fā)生于 30-50 歲經(jīng)產(chǎn)婦，約 15%同時(shí)合并內(nèi)異癥，約50%合并子宮肌瘤。子宮內(nèi)膜基底層會(huì)因?yàn)槎啻稳焉锖头置�、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等因素而產(chǎn)生損傷，這些因素也是造成子宮腺肌病的主要原因。近些年來(lái)，子宮腺肌病的發(fā)病率為 8.8%一 31%，呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，并且呈年輕化趨勢(shì)[1-2]，它是一種常見(jiàn)、多發(fā)的婦科病，臨床表現(xiàn)主要有子宮增大、性功能障礙、不孕、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)和繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)等等，婦科檢查子宮呈均勻增大或局限性結(jié)節(jié)隆起、質(zhì)硬且有壓痛，婦科彩超見(jiàn)肌層內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、肌層增厚、局部呈結(jié)節(jié)狀等。
目前對(duì)子宮腺肌病的治療防范主要有藥物治療、介入性治療、保守性手術(shù)治療、根治性手術(shù)治療及聯(lián)合治療等。應(yīng)根據(jù)患者癥狀、年齡大小以及生育欲求來(lái)加以確定：一般適用達(dá)那唑、孕三烯酮或 GnRH-a 進(jìn)行治療的對(duì)象是癥狀不嚴(yán)重、有生育欲求以及接近絕經(jīng)期的患者。對(duì)不同程度患者采取不同的治療措施，對(duì)年輕的、期望生育的那些子宮腺肌瘤患者可以試行病灶挖出術(shù)，而對(duì)于藥物治療無(wú)效者、癥狀較為嚴(yán)重者或者是沒(méi)有生育要求的，應(yīng)進(jìn)行全子宮切除術(shù)。近些年的臨床觀察結(jié)果表明，少數(shù)子宮腺肌病患者往往合并子宮腔體較大，與此同時(shí)，患者仍希望保留子宮[3]。
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第 2 章 綜述 治療子宮腺肌病的現(xiàn)狀及臨床進(jìn)展
2.1子宮腺肌病的概況
子宮內(nèi)膜侵入肌層的深度達(dá)一個(gè)高倍視野以上稱(chēng)子宮腺肌病（adenomyosis），該病在過(guò)去曾被稱(chēng)為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥（endoometriosis EM）。然而，此病在當(dāng)前已被列為常見(jiàn)婦科病，發(fā)病率很高，因此倍受關(guān)注，便將它分離出來(lái)作為專(zhuān)門(mén)的一種疾病[11]。就目前而言，防范和治療子宮腺肌病主要有五種療法，即藥物療法、介入性療法、保守性手術(shù)療法、根治性手術(shù)療法、聯(lián)合療法等。而對(duì)有生育計(jì)劃的年輕患者則建議通過(guò)服用相應(yīng)藥物或采取保守性手術(shù)療法等來(lái)進(jìn)行治療[11-12]。
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2.2藥物療法
藥物療法是有生育要求的年輕婦女的最佳治療方式，常用的藥物要四大類(lèi)，即口服避孕藥、止痛藥物、孕激素類(lèi)藥物、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）等。
2.2.1避孕藥
口服避孕藥的有效成分一般為甲地孕酮或炔諾酮，其作用機(jī)理主要為引起子宮內(nèi)膜以及已經(jīng)發(fā)生異位的內(nèi)膜出現(xiàn)萎縮，導(dǎo)致月經(jīng)量變少，其周期也相應(yīng)縮短，進(jìn)而使出血量降低，痛經(jīng)也得到一定的緩減。其副作用主要為惡心、嘔吐、頭痛、體重增加等。
2.2.2止痛藥
抗前列腺素藥對(duì)痛經(jīng)的減輕作用，主要通過(guò)抑制前列素合成酶、減少前列腺素的合成來(lái)實(shí)現(xiàn)的，服用抗前列腺素藥會(huì)有頭暈、耳鳴及胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)出現(xiàn)。
2.2.3孕激素類(lèi)藥物
孕激素對(duì)已異位的內(nèi)膜發(fā)生增生具有抑制作用，并且引起已異位內(nèi)膜的退化；對(duì)異位內(nèi)膜基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)以及血管生成等同樣會(huì)產(chǎn)生一定程度的抑制；與此同時(shí)，對(duì)患者體內(nèi)外均會(huì)有抗炎療效，并且能夠使因異位內(nèi)膜代謝而產(chǎn)生的各種炎癥得到顯著改善，使免疫反應(yīng)的發(fā)生率大為降低[13]。除此之外，采用孕激素進(jìn)行治療不僅用藥途徑比較多，而且價(jià)格相對(duì)低廉，因此該種療法也是防治和治療子宮腺肌病的最佳方案之一。然而，這種療法也并非完美無(wú)缺，患者有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)突破性出血、體液潴留等不良反應(yīng)。
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第3章 資料與方法 ......................24-28
3.1 資料來(lái)源 .................................24-25
3.1.1 研究對(duì)象 ...................24-25
3.1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)................ 24
3.1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ...................24-25
3.1.2 實(shí)驗(yàn)試劑.............................. 25
3.1.2.1 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑( GnRH-a 亮丙瑞林；商名:貝依） 25
3.1.2.2 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)....................... 25
3.2 研究方法................................ 25-27
3.2.1 治療措施和數(shù)據(jù)記錄 ........................25-26
3.2.1.1 治療前的準(zhǔn)備工作............... 25
3.2.1.2 治療方法.................... 25
3.2.1.3 觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)記錄 .....................25-26
3.2.2 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)........................... 26-27
3.2.2.1 痛經(jīng)評(píng)分 ...................26
3.2.2.2 月經(jīng)量評(píng)分............... 26
3.2.2.3 子宮大小 ......................26
3.2.2.4 子宮肌瘤大小 ...................26-27
3.2.3 隨訪 ..................27
3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析 ...................27-28
第4章 結(jié)果................. 28-31
4.1 45 例患者的治療情況 ................28
4.2 GNRH-A 聯(lián)合 LNG-IUS 治療前后的痛經(jīng)評(píng)分和 PBAC 評(píng)分的比較........ 28-29
4.3 GNRH-A 聯(lián)合 LNG-IUS 治療前后子宮體積變化 ..................29
4.4 GNRH-A 聯(lián)合 LNG-IUS 治療前后子宮肌瘤體積變化 ..................29-30
4.5 GNRH-A 注射后的不良反應(yīng)........................... 30
4.6 放置 LNG-IUS 后的不良反應(yīng)................. 30-31
第5章 討論
5.1GnRH-a 聯(lián)合 LNG-IUS 治療子宮腺肌病減少痛經(jīng)及月經(jīng)量
子宮腺肌病(AM)在臨床上多表現(xiàn)為繼發(fā)性、進(jìn)行性月經(jīng)疼痛，月經(jīng)量較多、月經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)、子宮變大、甚至出現(xiàn)不育不孕等癥狀，明顯的痛經(jīng)、可導(dǎo)致貧血的過(guò)多月經(jīng)也會(huì)極大影響患者身心健康及日常生活質(zhì)量，以往治療由子宮腺肌病引起的痛經(jīng)、月經(jīng)量過(guò)多的唯一根治辦法是采取子宮切除。當(dāng)前由于人們生活水平的提高，子宮腺肌病患者采用相對(duì)保守的治療特別是藥物治療的要求日益增加。本調(diào)查研究得出對(duì)子宮腺肌所導(dǎo)致的月經(jīng)疼痛、月經(jīng)量增多的患者采用 GnRH-a 聯(lián)合 LNG-IUS 治療后,發(fā)現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少，月經(jīng)疼痛也得到明顯減輕。GnRH-a 是由人工合成的十肽類(lèi)化合物，其性能作用與人體內(nèi)所含有的 GnRH 相一致，能有效的增加垂體 LH 與 FSH 釋放，但由于 GnRH-a 與垂體 GnRH 受體接受能力強(qiáng)而且對(duì)肽酶分解的感受能力降低，所以成活性較為自然的 GnRH 高出幾十倍甚至上百倍，如果長(zhǎng)時(shí)間的使用 GnRH-a，垂體的GnRH 受體一旦被消耗盡，垂體會(huì)產(chǎn)生相反的調(diào)節(jié)作用，將出現(xiàn)垂體分泌的促性腺素相對(duì)減少，在以后的 3-6 周內(nèi)會(huì)引起卵巢分泌激素的減少，繼而會(huì)出現(xiàn)短暫性的閉經(jīng)，GnRH-a 治療期間，患者處于閉經(jīng)狀態(tài)，能很好的緩解患者痛經(jīng)、減少月經(jīng)量。但是由于 GnRH-a，價(jià)格相對(duì)較貴，并且如果長(zhǎng)時(shí)間的采用將會(huì)降低雌激素水平狀態(tài)和骨質(zhì)丟失，因而束縛了 GnRH-a 長(zhǎng)時(shí)間的使用[44]。LNG-IUS 是指在子宮內(nèi)形成節(jié)育器（IUD）的緩釋系統(tǒng)，其中包含 52mg 的左旋 18-甲基炔諾孕酮（LNG）, 日釋放量為 20ug。LNG-IUS 能有效的減少月經(jīng)疼痛、減少月經(jīng)量的機(jī)理為：子宮腔內(nèi)安放 LNG-IUS 以后,局部高濃度的左炔諾孕酮可以直接通過(guò)宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)產(chǎn)生作用，進(jìn)而使子宮內(nèi)膜萎縮，也可以通過(guò)調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體的表達(dá)，有效降低子宮內(nèi)膜對(duì)循環(huán)中的雌激素的反應(yīng)性，從而間接控制子宮內(nèi)膜增殖，大大減少或避免子宮內(nèi)膜出血，減少月經(jīng)疼痛[45]；而月經(jīng)量的減少甚至是閉經(jīng)，可使內(nèi)源性的血栓素 ( TXA2) 和前列腺素( PGF2a)的產(chǎn)生減少 ，從而可以減少或消除子宮平滑肌痙攣性收縮，減少或是避免月經(jīng)疼痛作用[46].高濃度的左炔諾孕酮會(huì)影響宮內(nèi)膜的血管發(fā)生退行性的變化，并且還會(huì)影響子宮內(nèi)血管的皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)[47]。綜述上面的情況可采用干預(yù)在位內(nèi)膜的源頭的作用，間接的限制異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)。此外，LNG-IUS 也可以通過(guò)藥物的局部釋放，將直接影響子宮腺肌病病灶，降低異位病灶的活性與促進(jìn)病灶的萎縮，因而降低疼痛[48]。本研究顯示，放置 LNG-IUS 時(shí)、放置 LNG-IUS 后 3、6、9、12 個(gè)月，與治療前相比患者子宮積有明顯的縮小，這種現(xiàn)象表明疼痛的減輕與病灶的縮小可能有直接的關(guān)系。在謝梅青等[49]報(bào)告中提到,在子宮內(nèi)放置曼月樂(lè)以后，可有效限制子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜腺體數(shù)量慢慢減少，間質(zhì)發(fā)生明顯蛻膜樣變。采用局部高濃度的 LNG 能有效限制雌激素受體在子宮內(nèi)膜的合成，減少子宮內(nèi)膜對(duì)血液循環(huán)中雌二醇的敏感性，因而更好的發(fā)揮子宮內(nèi)膜增生拮抗作用，能更好控制子宮內(nèi)膜繼續(xù)保持較薄，明顯減少月經(jīng)量。本研究中,6 例患者在放置 LNG-IUS 后出現(xiàn)時(shí)間長(zhǎng)短不等的閉經(jīng),但均未出現(xiàn)潮紅、發(fā)汗、情緒不穩(wěn)定等低雌激素癥狀,說(shuō)明曼月樂(lè)所釋放的 LNG 只是局部作用于子宮內(nèi)膜，而對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能沒(méi)有影響。肖碧蓮等[48]報(bào)告中提到，在放置曼月樂(lè)后的血中雌二醇濃度將持續(xù)在卵泡晚期，在月經(jīng)周期顯示上有四成是排卵的，其他將近六成沒(méi)有排卵，但是在部分沒(méi)有排卵的周期中仍有卵泡的生長(zhǎng)。因而在放置曼月樂(lè)后出現(xiàn)的月經(jīng)減少與閉經(jīng)，其主要是局部 LNG 對(duì)子宮內(nèi)膜有限制作用，而不是對(duì)卵巢排卵功能的控制。本研究中,在子宮腔內(nèi)中放置 LNG—IUS 一次可以持續(xù)作用 5 年，并且兩項(xiàng)治療相結(jié)合能有效抵制因長(zhǎng)期使用 GnRH-a 帶來(lái)的副作用例如更年期、骨頭痛等低雌性激素帶來(lái)的不良反應(yīng)，同時(shí)能減少醫(yī)患的花銷(xiāo)。明顯減輕大子宮腺肌病患者的痛經(jīng)、減少月經(jīng)量，明顯降低了因非腫瘤因素子宮的丟失率。
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結(jié)論
在放置 LNG-IUS 后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月痛經(jīng) VRS 評(píng)分、月經(jīng)量PBAC 評(píng)分依次降低且與 GnRH-a 治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05) ;放置 LNG-IUS 后 12 個(gè)月痛經(jīng) VRS 評(píng)分、月經(jīng)量 PBAC 評(píng)分與放置后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 ) ；放置 LNG-IUS 后 3 個(gè)月痛經(jīng) VRS 評(píng)分、月經(jīng)量 PBAC 評(píng)分與放置后 6 個(gè)月、9 個(gè)月比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 ) ，而放置 LNG-IUS 后 6、9 個(gè)月痛經(jīng) VRS 評(píng)分、月經(jīng)量 PBAC 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；子宮體積在放置 LNG-IUS 時(shí)與 GnRH-a 治療前比較顯著變小( P＜0.05)；放置曼月樂(lè)（LNG-IUS）后的 3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月以及 12 個(gè)月較放置 LNG-IUS 時(shí)增大，但仍較注射 GnRH-a 治療前小, 且放置 LNG-IUS 后 3、6、9、12 個(gè)月與注射 GnRH-a治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；放置 LNG-IUS 時(shí)與放置 LNG-IUS 后 12個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 )，而與放置 LNG-IUS 后 3、6、9 個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 )；在放置曼月樂(lè)（LNG-IUS）時(shí)與用亮丙瑞林（GnRH-a）進(jìn)行治療之前子宮肌瘤的體積會(huì)有較為明顯的減�。≒<0.05），放置曼月樂(lè)（LNG-IUS）3 個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月之后與放置LNG-IUS時(shí)進(jìn)行比較增大，但仍較注射 GnRH-a治療前小, 放置 LNG-IUS 后 3 個(gè)月與注射 GnRH-a 治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而放置 LNG-IUS 后 6、9、12 個(gè)月與注射 GnRH-a 治療比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 )。
本研究認(rèn)為，GnRH-a可快速縮小大子宮腺肌病宮體，緩解痛經(jīng)，聯(lián)合應(yīng)用LNG-IUS可有效治療大子宮腺肌病，持續(xù)緩解疼痛，減少月經(jīng)量及抑制子宮體積反彈，有效地提高患者的生活質(zhì)量,有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，GnRH-a較LNG-IUS更明顯縮小子宮肌瘤體積。
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本文編號(hào)：10072
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