【摘要】 背景與目的：隨著我國人口的日益老齡化,老年性腰椎間盤突出癥的患病率明顯增高,本病由于患者年齡較大,基礎疾病多,病程長等特點,給臨床治療帶來了很大的困難。手術治療風險大且容易復發(fā),非手術治療則成為了治療該病的首選方法。中醫(yī)藥在治療該病的研究中已被證實有良好的療效。本課題選取腎虛寒濕型老年性腰椎間盤突出癥患者為研究對象,探討自擬溫陽利濕湯治療老年性腰椎間盤突出癥的臨床療效,為中醫(yī)藥防治老年性腰椎間盤突出癥提供理論依據(jù)。方法：選取香港陳氏跌打骨傷診所2011年4月～2012年2月的老年性腰椎間盤突出癥患者50例為研究對象,并隨機分為兩組,即治療組和對照組,每組各25例,治療組采用溫陽利濕湯加減治療,每日1劑,早晚分服；對照組口服腰痹通膠囊(連云港康緣藥業(yè)生產(chǎn)),每次2粒,每日2次,連服4周,每周復診評估一次,詳細記錄各組患者JOA評分、VAS評分、Oswestry功能障礙評分,并運用SPSS16.0軟件對所得數(shù)據(jù)及臨床療效評定結果進行統(tǒng)計分析。結果：1.治療組治療前VAS平均分為7.51,治療1周時VAS評分為7.04,治療2周時為6.54,3周時5.66,4周時下降至4.68；對照組治療前VAS平均為7.40,治療1周時評分為7.16,治療2周時為6.94,3周時分為6.44,4周VAS評分降至5.97。重復測量方差分析顯示不同時間點的VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000<0.01),治療組與對照組的VAS評分比較有顯著性差異(P=0.000<0.01),提示治療組的疼痛緩解程度優(yōu)于對照組。2.治療組治療前JOA平均分為9.53,治療1周時JOA評分為11.41,治療2周時為11.47,3周時12.79,4周時上升至13.09；對照組治療前JOA平均為9.59,治療1周時評分為10.94,治療2周時為10.92,3周時為12.38,4周JOA評分降至12.82。重復測量方差分析顯示不同時間點的JOA評分差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000<0.01),治療組與對照組的JOA評分比較有統(tǒng)計學意義(P=0.000<0.01),結果提示治療組的治療效果優(yōu)于對照組。3.治療結束后,治療組和對照組漢化Oswedtry功能障礙指數(shù)評分均明顯低于治療前(P=0.000<0.01),治療組在治療后評分低于對照組,差異具有顯著性(P=0.003<0.01)。4.治療組治愈4例,顯效7例,有效8例,無效6例,總有效率為76%；對照組治愈3例,顯效6例,有效8例,無效8例,總有效率68%。結果顯示治療組總效率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.529)。結論：溫陽利濕法可較好消除腰椎間盤突出而引起的腫脹、滲出、粘連和疼痛等影響,有效改善腰椎間盤突出癥患者的腰痛、下肢放射痛或麻木以及感覺障礙和肌力減退等癥狀和體征,提高老年患者的生活質(zhì)量,且該治法療效明確、安全可靠。

引言

腰椎間盤突出癥又名“腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥”，是腰椎間盤發(fā)生退行性變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變⑴。據(jù)統(tǒng)計，90%的人在一生中都有過腰腿痛的經(jīng)歷，其中由腰椎間盤突出引起的占18%[2]。本病可發(fā)生在腰椎的任何一個節(jié)段，但以L4~L5最為多見，約為58%~62%;其次是L5?Si,占總數(shù)的30%~40%。由于本病病史較長，復發(fā)率高，在給患者及社會造成極大的負擔的同時也嚴重地影響了廣大患者的生活質(zhì)量[3]。有研究指出：二十至三十歲人士中，四成人已發(fā)生腰椎間盤退化；三十至四十歲人士有六成；四十至五十歲人士有八成，五十歲以上有九成半或以上患病。不難看出老年人患腰突癥的患病率極高，因此探究出一種安全有效的治療方法可在很大程度上提高老年人的生活質(zhì)量，更是具有重要的現(xiàn)實意義。
隨著影像學和醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，使得人們對于該病也有了更深刻的認識和了解，可供選擇的治療方法也在不斷的增加。目前對于腰突癥是治療可大致分為手術療法和非手術療法，大部分病人經(jīng)過非手術治療后都能獲得比較滿意的效果，只有當保守治療后病情無好轉或反復發(fā)作時才考慮手術治療。手術治療的近期療效比非手術治療要好，但在遠期療效觀察上，非手術治療優(yōu)于手術治療，故非手術治療是治療該病的首選治療方案[4]，老年性腰椎間盤突出癥的患者因其基礎疾病較多，且病程大多較長，更是給手術治療帶來了困難，故保守治療對于老年患者來說也應是首選的治療方案。中藥內(nèi)服作為治療腰椎間盤突出癥的主要非手術療法之一，臨床療效肯定。
祖國醫(yī)學把該病癥統(tǒng)歸于“腰痛”、“腰腿痛”、“搏癥”的范疇。關于腰腿痛祖國醫(yī)學早有記載，并有較深刻的認識。如《素問?至真要大論》中“太陽在泉，寒夏內(nèi)余，則腰iX痛，曲伸不利，股胚足膝中痛”的描述腰椎間突出癥下肢放射痛的癥狀。又如《諸病源候論?腰背病諸候?久腰痛候》中的“久腰痛”及《外臺秘要?久腰痛方》中的“積年腰痛”的描述則反應了慢性腰椎間盤突出癥的特征。本病病位在肝腎。《諸病源候論?腰腿疼痛候》中描述：“‘腎主腰腿’，腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與真氣交爭，故腰腿痛。”已經(jīng)明確指出了腰部病變，根本在于腎。腰腿痛的發(fā)病基礎是腎氣虧虛，風寒濕邪、氣滯血疲是其發(fā)病誘因。
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第一部分文獻研究

1現(xiàn)代醫(yī)學對腰椎間盤突出癥的認識
1.1流行病學
腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因。瑞典的一項統(tǒng)計顯示，重體力活勞動者有64%出現(xiàn)腰痛癥狀，而輕體力勞動者則有53%;這些腰痛者35%會發(fā)展為腰椎間盤突出癥。有調(diào)查顯示，因下腰痛在門診就診的病人中有10-15%患腰突癥，因患本病致腰腿痛住院的患者中的占2540%。本病多見于青壯年，80%為20-40歲之間，男女比例約為7-12:1,這與男性勞動強度大及外傷機會多直接相關。在5個椎間盤中，本病好發(fā)于L4-L5和L5-Si,約占總患病的90%以上。
1.2椎間盤旳解剖及生理
1.2.1椎間盤結構
人體脊柱的椎骨共有32塊，但因寰樞椎之間以及慨椎、尾椎間無椎間盤，所以椎間盤僅有23個，椎間盤位于兩個椎體之間，故又稱為椎間關節(jié)。腰椎間盤的厚度約為9mm,椎間盤的總厚度約占脊柱全長的1/4~1/5,其形狀與脊柱的生理性彎度相適應，對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增加活動及緩沖震蕩的彈性墊作用。椎間盤是有軟骨終板、纖維環(huán)和髄核三部分組成。
(1)軟骨終板：軟骨終板由與其他軟骨細胞一樣的圓形細胞構成，在椎體上下各有一個，平均厚度約為1mm。青少年時其作用為軟骨源性生長帶，成人時為纖維環(huán)的纖維附著固定環(huán)。軟骨終板有較多的微孔，是髓核的水分和代謝產(chǎn)物的通路。嬰幼兒時期軟骨終板上下面有微血管通過，但隨著年齡的增長血管數(shù)量逐漸減少，直至成人時血管完全閉塞。軟骨終板亦無神經(jīng)組織通過，因此當其受到損傷后，不產(chǎn)生疼痛的癥狀，當然也無法自我修復。軟骨終板如同髖、膝等關節(jié)的軟骨一樣，軟骨終板可以承受一定的壓力，防止椎體遭受超負荷壓力從而保護椎體，防止椎體因壓力而發(fā)生吸收現(xiàn)象。軟骨終板還可當作半滲透膜，水分可在正常滲透壓下擴散至無血管的椎間盤中。
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2祖國醫(yī)學對腰椎間盤突出癥的認識
2.1病名
腰椎間盤突出癥出自西方醫(yī)學，屬于祖國醫(yī)學中“腰痛”、“腰腿痛”、“搏癥”的范疇，中醫(yī)古籍中無“腰椎間盤突出癥”這一病名記載，但關于腰痛癥、痹癥及腰椎間盤突出癥相關癥狀的記載則是歷史悠久。我國現(xiàn)存最早的一部中醫(yī)學典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有：腰背痛，腰脊痛，腰椎痛，腰民痛，腰肌痛，腰脅痛，腰腹痛等的記載。如《素問?刺腰痛》篇曰：“厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦。”；又曰：“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急”；”衡絡之脈，令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐撲，得之舉重傷腰”。又如《醫(yī)學心語》中：“腰痛拘急，牽引腳足”，這些描述都與腰椎間盤突出癥的相關癥狀相似。
2. 2病因病機
關于本病的病因病機，以往文獻書籍皆有明確的記載。該病的主要內(nèi)因為肝腎虧虛。中醫(yī)認為“腰為腎之府”、“腎主腰腳”，故腰痛與腎的關系最為密切。如《素問?脈要精微論》：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”。《醫(yī)宗必讀》認為腰痛的病因“有寒有濕，有風熱，有挫閃，有疲血，有滯氣，有積痰皆標也，腎虛其本也。”《靈樞?五癃津液別論》有云：“陰陽不和，則使液溢而下流于陰，髄液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而腔酸”。說明腰腿痛而腔酸乃固房勞過度，腎虛而致。又如《諸病源候論》：“腎主腰腳。腎經(jīng)虛損，風冷乘之，故腰痛也。”《三因極?病證方論》認為：“失志傷腎，郁怒傷肝，憂思傷脾，皆致腰痛者，以肝腎同系，脾胃表里，脾滯胃閉，最致腰痛。”肝為血之藏，筋之宗。腰與肝的關系主要是肝藏血、血養(yǎng)筋。肝藏血功能正常，血濡養(yǎng)筋脈，則人的運動才能靈活自如。反之，若肝血筋脈不得濡養(yǎng)，則產(chǎn)生腰腿疼痛或下肢筋脈痙攣麻木。《景岳全書》：“腰痛之腎虛十居八九”。年老久病，慢性勞損，可使腎氣虧虛，出現(xiàn)腰痛膝軟、腔酸、足跟痛，甚至腰脊不舉、足不任身等癥。凡房勞過度、久病失養(yǎng)、腎精不足常為腰痛的主要原因�！鹅`樞?百病始生篇》日：“虛邪之中人，傳舍四肢則肢節(jié)通，腰脊乃強。”所謂虛邪，為正氣虛而感受的六淫之邪。老年人正氣自虛，衛(wèi)陽不足，外邪人內(nèi)，經(jīng)氣不通，故容易產(chǎn)生腰腿痛。由此說明老年性腰椎間盤突出癥患者多數(shù)的主要原因是肝腎虧虛。
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第二部分 臨床研究 ..................................28-36 
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1 臨床資料 .............28-29 
1.1 病例來源 .....................28 
1.2 診斷標準................... 28-29 
1.2.1 西醫(yī)診斷標準 ................28 
1.2.2 中醫(yī)診斷標準............. 28-29 
1.3 病例納入標準.................. 29 
1.4 病例排除標準............... 29 
1.5 病例脫落標準.................... 29 
1.6 剔除標準................... 29 
1.7 病例退出程序 ...................29 
2 研究方案................... 29-31 
2.1 分組及施加因素............. 29-30 
2.2 觀察指標及方法 .................30 
2.2.1 腰腿痛程度評定.............. 30 
2.2.2 癥狀與體征判定 ........................30 
2.2.3 漢化Oswestry功能指障礙指數(shù)評分.......... 30 
2.2.4 臨床療效評定...................... 30 
2.3 數(shù)據(jù)管理和分析 ...................30-31 
3 結果與分析 .................31-35 
3.1 一般資料分析 ...................31 
3.2 VAS疼痛評分比較.................. 31-32 
3.3 JOA評分比較 ........................32-33 
3.4 Oswestry功能障礙指數(shù)評分比較 ...............33-34 
3.5 臨床療效判定 ...................34-35 
4 小結 ........................35-36 

第三部分 討論

1老年性腰椎間盤突出癥的特點
1.1病程長且反復發(fā)作
在研究中多數(shù)病例重復發(fā)作且逐年加重。隨著年事的增長，生長性能漸漸闌珊，再加上活動、外傷及勞動等加重機體的退變。椎間盤退變中最早開始的為髄核與纖維環(huán)，隨后可出現(xiàn)相干韌帶的退變，病情生長可漸漸變化為以骨質(zhì)增生為主�；颊叱Ｓ捎跉夂蝮E變、勞累、彎腰、久坐或體位不妥等誘發(fā)痛苦傷心。
1.2病情復雜且合并癥多
由于椎間盤退變，小關節(jié)增生以及黃鎖帶的肥厚，評化，常出現(xiàn)由退變引起的椎管狹窄從而出現(xiàn)間歇性破行。此外,老年性腰椎間盤突出癥患者常伴有腰背得等處的肌肉勞損，后者在腰背痛的發(fā)病過程中可能起著很重要的作用。諸多因素加快椎間盤突出的病情發(fā)展。病變可同時存在多間隙，因此髙齡患者常存在多節(jié)段突出的特點。老年性椎間盤突出癥患者常合并較多的內(nèi)科疾病，自身基礎條件較差，心功能儲備低，免疫功能低下，營養(yǎng)狀況差等，且老年患者就診肘往往已經(jīng)嘗試過多種治療方法，故給治療上帶來了極大的困難。
1.3癥狀重但體征少
患者主要表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢麻木伴或不伴沉重感、間歇性破行。老年人腰腿痛的出現(xiàn)并不須要大強度的活動作誘因，輕度腰扭傷，甚至咳嗽，打噴魄都會引起腰痛，腰痛在挺腰時加重、彎腰時稍輕。體征主要表現(xiàn)為腰部活動受限，腰部壓痛可不明顯、下肢疼痛、麻木、肌力減弱，膝或跟鍵反射減弱或消失，直腿抬高試驗多為陽性，小腿及足背、足底皮膚感覺大多減退。
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結論

(1)老年性腰椎間盤突出癥多以肝腎虧虛、濕邪浸淫為主而致氣滯血疲、經(jīng)氣不利，發(fā)為此病。
(2)在中醫(yī)理論指導下組建的溫陽利濕湯具有溫補腎陽、利水滲濕的功效，研究顯示溫陽利濕湯可有效降低老年性腰椎間盤突出癥患者的VAS評分，提高JOA及Oswestry評分，改善相應的臨床癥狀與體征。
(3)研究結果提示溫陽利濕法可有效緩解老年患者因腰椎間盤突出癥而引起的疼痛、肢體麻木等癥狀，提髙患者的生活質(zhì)量。
溫陽利濕法可較好消除腰椎間盤突出而引起的腫脹、滲出、粘連和疼痛等影響，有效改善腰椎間盤突出癥患者的腰痛、下肢放射痛或麻木以及感覺障礙和肌力減退等癥狀和體征，提高老年患者的生活質(zhì)量，且該治法療效明確、安全可靠。
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本文編號：10206