本文關(guān)鍵詞： 事件學(xué)習(xí)系統(tǒng) 高可靠性組織理論 系統(tǒng)思考 成長(zhǎng)上限基模　出處：《中國(guó)地質(zhì)大學(xué)(北京)》2017年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：理論和實(shí)踐表明,事故在發(fā)生以前往往已經(jīng)出現(xiàn)過(guò)類似的狀況或者有一些“前兆”或警告,但是事發(fā)組織并未成功地收集和分析這些事件信息進(jìn)而及時(shí)采取適當(dāng)?shù)募m正措施以減少風(fēng)險(xiǎn),從而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大發(fā)生災(zāi)難。組織不能有效的從已經(jīng)發(fā)生的事故或事件中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是事故或事件會(huì)持續(xù)不斷出現(xiàn)的一個(gè)重要原因。本文在梳理事件學(xué)習(xí)研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上,提出在企業(yè)中構(gòu)建事件學(xué)習(xí)系統(tǒng)預(yù)防類似事故的必要性。在本文中事件被定義為生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生的可能對(duì)安全、健康、環(huán)境造成不利影響的不期望事件,包括災(zāi)難、事故、險(xiǎn)兆事件、操作失誤、警告以及一些征兆等都可以作為學(xué)習(xí)的對(duì)象。通過(guò)對(duì)影響事件學(xué)習(xí)效果因素的總結(jié)歸納,提取出了影響事件學(xué)習(xí)效果的事件上報(bào)、調(diào)查分析、信息交流和措施整改中的障礙并對(duì)各影響因素的具體表現(xiàn)形式進(jìn)行了說(shuō)明。為提高事件學(xué)習(xí)效果,預(yù)防類似事故的再次發(fā)生,結(jié)合高可靠性組織理論,利用高可靠性組織的屬性對(duì)事件學(xué)習(xí)的過(guò)程做指導(dǎo),建立了包含事件報(bào)告、事件優(yōu)選、事件調(diào)查分析、信息傳播、改正措施和效果評(píng)估在內(nèi)的六個(gè)步驟的事件學(xué)習(xí)系統(tǒng),并對(duì)每個(gè)階段的內(nèi)容、方法以及具體的實(shí)施流程做了詳細(xì)的設(shè)計(jì)。為了驗(yàn)證事件學(xué)習(xí)系統(tǒng)的有效性,基于系統(tǒng)思考的思想,運(yùn)用系統(tǒng)思考的基本工具-“成長(zhǎng)上限”系統(tǒng)基模對(duì)影響事件學(xué)習(xí)效果的因素進(jìn)行了分析,建立了影響事件學(xué)習(xí)的事件上報(bào)、調(diào)查分析、信息傳播和實(shí)施改正措施的子基模。通過(guò)整合高可靠性組織理論的整改措施以減弱負(fù)反饋回路,并對(duì)子基模做并運(yùn)算形成了事件學(xué)習(xí)系統(tǒng)的“成長(zhǎng)上限”基模。這一基模在理論上驗(yàn)證了基于高可靠性組織理論的事件學(xué)習(xí)系統(tǒng)可以克服事件學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的問題,通過(guò)不斷地改進(jìn)調(diào)整不斷提高事故預(yù)防能力。最后,就企業(yè)在實(shí)際安全管理中開展事件學(xué)習(xí)活動(dòng)提出了幾點(diǎn)意見。
[Abstract]:Theory and practice show that accidents often have a similar situation or some "foreboding" or warnings before they occur. However, the organization did not succeed in collecting and analysing the incident information and taking appropriate corrective measures in time to reduce the risk. It is an important reason that the accidents or events will continue to occur continuously. This paper reviews the study of event learning in order to learn the lessons from the accidents or events that have already occurred. On the basis of the status quo. The necessity of building an event learning system in an enterprise to prevent similar accidents is proposed. In this paper, the event is defined as an undesirable event that may have adverse effects on safety, health and environment in the production process. Including disasters, accidents, dangerous events, operational errors, warnings, and some signs can be used as learning objects. In order to improve the effect of event learning, the obstacles in incident reporting, investigation and analysis, information exchange and measures correction are extracted and explained. To prevent the recurrence of similar accidents, combined with the high reliability organization theory, using the attributes of high reliability organization to guide the process of event learning, including event reporting, event selection, event investigation and analysis. Information dissemination, corrective measures and impact assessment include the six-step event learning system and content for each stage. In order to verify the effectiveness of the event learning system, it is based on the thought of system thinking. Using the basic tool of systematic thinking, the "growth upper limit" system model, this paper analyzes the factors that affect the effect of event learning, and establishes the event report and investigation analysis that affect the event learning. Information dissemination and implementation of corrective measures submodel. By integrating the high reliability of the organization theory of corrective measures to reduce the negative feedback loop. The "growth upper limit" of the event learning system is formed by performing parallel operations on the subbasic modules. This model theoretically verifies that the event learning system based on high reliability organization theory can overcome the problems in the process of event learning. Through continuous improvement and adjustment, the ability of accident prevention is improved. Finally, some suggestions are put forward for the enterprise to carry out the event learning activities in the actual safety management.
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)地質(zhì)大學(xué)(北京)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：X928

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本文編號(hào)：1471776