【摘要】：背景：世界范圍內(nèi),結(jié)直腸癌是第三大常見的癌癥和第四大引起癌因性死亡的原因。中國范圍內(nèi),結(jié)直腸癌是第四大最常見的癌癥,發(fā)病率呈明顯的上升趨勢。另據(jù)2012年廣州市疾控中心報告,廣州市居民結(jié)直腸癌發(fā)病率達(dá)45/10萬,發(fā)病率也由十年前的第五位常見腫瘤上升至第二位,死亡率上升至第三位。我國大多數(shù)直腸癌屬于低位直腸癌。以往認(rèn)為,對距肛緣5cm以下的直腸癌應(yīng)采用腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù)),該手術(shù)創(chuàng)傷大,切除了肛門,并在腹壁創(chuàng)建了永久性腸造口,嚴(yán)重?fù)p害患者的軀體形象,改變患者的生理功能,影響患者的生命質(zhì)量。隨著直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)全直腸系膜切除的廣泛開展、新輔助放化療技術(shù)在中晚期直腸癌患者中的應(yīng)用、手術(shù)技術(shù)的提高、器械的進(jìn)展,越來越多低位、甚至超低位直腸癌患者在完整切除腫瘤的情況下能夠保留肛門�；颊咴诒Ａ舾亻T的同時卻又面臨著術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險。預(yù)防性腸造口(又稱暫時性腸造口或保護(hù)性腸造口)是指為緩解腸道壓力,避免吻合口瘺的發(fā)生,避免腸內(nèi)容物污染吻合口或瘺口,將腸管提至腹壁,臨時作為排泄物的出口。待吻合口愈合或瘺口關(guān)閉,腸功能恢復(fù),最終將提至腹壁的腸管還納入腹腔,造口關(guān)閉后患者完全可以像正常人一樣生活。一般為造口術(shù)后3-6個月關(guān)閉造口。除離肛門括約肌太近的直腸癌外,經(jīng)腹直腸前切并行預(yù)防性腸造口術(shù)是目前治療直腸癌的首選術(shù)式。目前我國有限的醫(yī)療資源與巨大的醫(yī)療需求之間的矛盾非常突出,直腸癌患者圍手術(shù)期日益縮短。如無特殊情況,經(jīng)腹直腸前切并行預(yù)防性腸造口術(shù)的患者術(shù)后住院時間一般僅為一周。在這短暫的一周中,患者既要迫不得已的面對新建造口的事實(shí),又要忍受手術(shù)本身所帶來的創(chuàng)傷,加之身體機(jī)能尚處于術(shù)后恢復(fù)中,患者往往不愿也不能很好掌握造口自我護(hù)理的知識與技能。而患者出院至造口關(guān)閉的3-6個月內(nèi),患者及其家屬需自行在家護(hù)理造口。此時因?yàn)橛杏玫男畔�、專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、護(hù)患關(guān)系支持的突然中斷,患者不能對造口進(jìn)行正確的護(hù)理,會導(dǎo)致多方面的影響。①影響生命質(zhì)量：形象受損、大便失禁、對異味的擔(dān)憂、社交及旅游的限制、性功能的影響,使得造口對患者的日常生活及社交造成損害。②損害社會心理健康：造口人在術(shù)后早期會產(chǎn)生巨大的心理壓力,抑郁、孤獨(dú)、再加上患者對造口能否順利關(guān)閉的擔(dān)憂,嚴(yán)重?fù)p害患者的社會心理健康。③加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：購買造口袋及造口護(hù)理用品會產(chǎn)生一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),如造口護(hù)理不當(dāng),導(dǎo)致反復(fù)就醫(yī),則會進(jìn)一步加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。④導(dǎo)致并發(fā)癥：造口術(shù)后極易出現(xiàn)造口狹窄、回縮、造口旁疝、刺激性皮炎等等造口并發(fā)癥,損害患者的生理健康。預(yù)防性腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率為43%,病死率為1%,二次手術(shù)率為6%。⑤影響造口關(guān)閉結(jié)局：造口護(hù)理不當(dāng),導(dǎo)致并發(fā)癥多發(fā),甚至病情惡化,有可能導(dǎo)致造口不能如期關(guān)閉、關(guān)閉間隔時間延長,甚至導(dǎo)致造口不能關(guān)閉,預(yù)防性造口轉(zhuǎn)為永久性造口,對患者造成更大的傷害。因此在患者出院后至造口關(guān)閉這段時間內(nèi),是否能夠掌握腸造口的自我護(hù)理,是關(guān)系到造口能否如期關(guān)閉的關(guān)鍵,因此對患者展開系統(tǒng)規(guī)范的延續(xù)性護(hù)理異常重要。美國老年學(xué)會2003年將延續(xù)性護(hù)理定義為：患者在不同的地點(diǎn)之間或在同一地點(diǎn)不同水平的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時,為保證患者所接受服務(wù)的協(xié)調(diào)性和延續(xù)性而設(shè)計(jì)的一系列行為。是安全、及時地協(xié)助患者由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)家庭的過程中,所提供的一種有序、協(xié)調(diào)、不間斷的護(hù)理照顧。延續(xù)性護(hù)理被公認(rèn)為是高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)所必不可少的要素,對健康照顧者、患者及其主要照顧者都至關(guān)重要。近年來,國內(nèi)外學(xué)者對永久性腸造口患者的延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行了大量的研究,并通過多種形式為其提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù),促進(jìn)患者康復(fù),提高其生命質(zhì)量。但對改善預(yù)防性腸造口患者生命質(zhì)量的延續(xù)性護(hù)理相關(guān)研究卻鮮見報道�，F(xiàn)有的延續(xù)性護(hù)理主要形式有電話隨訪、家庭隨訪、造口聯(lián)誼會、造口門診隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪與溝通等。以上延續(xù)性護(hù)理開展的時間、周期、內(nèi)容、方法、流程都無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、不夠系統(tǒng)規(guī)范,各地實(shí)施具體情況差異很大。到底是單獨(dú)使用其中一種或是聯(lián)合使用某幾種延續(xù)性護(hù)理的形式,至今并無明確的依據(jù)。集束化干預(yù)又譯為集束化治療或捆綁式治療。是近年興起的一種循證醫(yī)學(xué)理念,由美國健康研究所最先提出。集束化是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施,來處理某種難治的臨床疾患,幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),也是提高醫(yī)療質(zhì)量、改善患者健康結(jié)局的一種有效舉措。有研究證實(shí)集束化理念下延續(xù)性護(hù)理有利于提高穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的自我效能,改善生命質(zhì)量。集束應(yīng)該包含3-6個元素,每個元素都是具體的、可操作的、臨床證實(shí)能提高患者健康結(jié)局的。集束化干預(yù)可集眾所長,相互彌補(bǔ),共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者健康結(jié)局。在集束化理念下,整合有循證支持的延續(xù)性護(hù)理形式,對規(guī)范延續(xù)性護(hù)理流程、提高延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量、改善患者健康結(jié)局,具有重大意義。集束化延續(xù)性護(hù)理在預(yù)防性腸造口患者健康結(jié)局的應(yīng)用效果研究至今未見報道。目的：目的：制定集束化延續(xù)性護(hù)理方案,并評價其在預(yù)防性腸造口患者健康結(jié)局中的應(yīng)用效果。具體目標(biāo)：①調(diào)查預(yù)防性腸造口患者生命質(zhì)量等健康結(jié)局的現(xiàn)狀及其影響因素,根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定有針對性的干預(yù)方案。②制定集束化延續(xù)性護(hù)理方案,為臨床實(shí)施科學(xué)、規(guī)范、有效的延續(xù)性護(hù)理提供依據(jù)。③評價集束化延續(xù)性護(hù)理在預(yù)防性腸造口患者健康結(jié)局中的應(yīng)用效果。④最終達(dá)到提高延續(xù)性護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,改善患者健康結(jié)局,提高患者生命質(zhì)量、自我效能,降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、保障造口如期關(guān)閉、提高患者滿意度的目的。方法：第一部分預(yù)防性腸造口患者生命質(zhì)量及其影響因素的調(diào)查研究1.調(diào)查對象：以因直腸癌行經(jīng)腹前切術(shù)并行預(yù)防性腸造口術(shù)后4周的患者為研究對象。采用方便抽樣的方法,在廣州市5所綜合性三級甲等醫(yī)院外科收集相應(yīng)病例并展開研究。2.調(diào)查內(nèi)容：調(diào)查社會人口學(xué)資料、一般臨床資料,采用造口患者生命質(zhì)量量表(City of Hope-Quality of Life-Ostomy Questionnaire, COH-QOL-OQ)調(diào)查患者的生命質(zhì)量,采用造口患者自我效能感量表(the Stoma Self-Efficacy Scale, SSES)調(diào)查造口患者自我效能,采用領(lǐng)悟社會支持量表(The Perceived Social Support Scale, PSSS)調(diào)查患者的社會支持。由兩名造口治療師同時判斷患者造口相關(guān)并發(fā)癥情況。第二部分集束化延續(xù)性護(hù)理方案的制定遵照循證護(hù)理理念,本研究從文獻(xiàn)評閱、專家評議、患者意愿調(diào)查三方面來制定集束化延續(xù)性護(hù)理方案。1.文獻(xiàn)查閱評價對比延續(xù)性護(hù)理和常規(guī)護(hù)理對直腸癌行腸造口患者健康結(jié)局影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)；觀察指標(biāo)包括生命質(zhì)量、自我效能、自我護(hù)理、造口相關(guān)并發(fā)癥、滿意度。檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library和相關(guān)期刊論文、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：“延續(xù)性護(hù)理OR延續(xù)護(hù)理OR延伸護(hù)理OR家庭護(hù)理OR社區(qū)護(hù)理OR電話隨訪／回訪OR家庭訪視OR院外護(hù)理’’AND“腸造口”,英文檢索詞："Continuity of nursing/care OR continuous nursing/care OR continuing nursing/care OR transitionalnursing/care" OR "Family Caregiving" OR "follow-up care/nursing" OR "care/nursing after discharge" "post-discharge nursing/care" "telephone" OR "home/family visit" OR "telenursing/telecare" OR "handbook" AND "ostom* OR stoma* OR ileostom* OR colostom* OR enterostom*”。檢索年限：2000年1月-2014年12月。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式檢索,輔以手工檢索,經(jīng)反復(fù)預(yù)檢確定,必要時追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。2.專家評議邀請?jiān)炜谧o(hù)理專家就文獻(xiàn)評閱篩選出來的延續(xù)性護(hù)理元素的實(shí)用性與可行性進(jìn)行評價,并請專家對評分的原因作出說明。采用1-5級評分,1分=很不實(shí)用/很不可行,2=不實(shí)用/不可行,3=一般,4=實(shí)用／可行,5=很實(shí)用/很可行�？傇u為實(shí)用性與可行性的平均分。3.患者意愿調(diào)查的方法采用代表性抽樣法,抽取廣州市某5所三級甲等醫(yī)院共20例預(yù)防性腸造口患者。采用自編調(diào)查表對預(yù)防性腸造口患者對接受延續(xù)性護(hù)理的意愿程度進(jìn)行預(yù)調(diào)查。調(diào)查表包括6個條目,采用Likert 5級評分法,依據(jù)患者的主觀判斷和感受評分,按照非常不愿意、不愿意、中立、愿意、非常愿意,分別賦1-5分,分?jǐn)?shù)越高代表意愿程度越高。4.集束化延續(xù)性護(hù)理元素納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)評閱篩選出延續(xù)性護(hù)理元素后,經(jīng)專家評議及患者意愿調(diào)查評分均為4分及以上的元素方可作為集束化延續(xù)性護(hù)理方案的元素之一。第三部分集束化延續(xù)性護(hù)理在預(yù)防性腸造口患者健康結(jié)局中的應(yīng)用效果研究1.研究對象 因直腸癌行經(jīng)腹前切術(shù)并行預(yù)防性腸造口的患者。2.研究對象的招募采用方便抽樣的方法,在廣州市六家綜合性三級甲等醫(yī)院外科收集相應(yīng)病例并展開臨床試驗(yàn)研究。于2014年3月1日-2015年3月1日收集符合標(biāo)準(zhǔn)的病例,2015年3月1日后不再入組。3.分組方法為避免沾染,按照病源質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理水平、造口治療師及造口專科護(hù)士的數(shù)量、造口門診的規(guī)模與門診量,將六家醫(yī)院分成三個水平,每個水平有兩家醫(yī)院。用抽簽的方法將同一水平的醫(yī)院一家分為干預(yù)組,另一家分為對照組。最終干預(yù)組含三家醫(yī)院,對照組含三家醫(yī)院。4.干預(yù)方法對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受集束化延續(xù)性護(hù)理,以造口自我管理手冊為導(dǎo)向,以周期性電話隨訪為主體,以造口�？崎T診為重要補(bǔ)充。5.評價指標(biāo)及方法5.1基線資料的調(diào)查 自編問卷調(diào)查兩組社會人口學(xué)資料、一般臨床資料,采用改良Barthel指數(shù)評定表測量ADL得分。5.2效應(yīng)指標(biāo)的調(diào)查患者出院時、出院后4周、12周重復(fù)測量患者生命質(zhì)量、自我效能、造口并發(fā)癥,至觀察終點(diǎn)時記錄造口關(guān)閉結(jié)局,調(diào)查患者對延續(xù)性護(hù)理滿意度。(1)生命質(zhì)量采用造口患者生命質(zhì)量量表(Stoma-QOL)測量。中文版有良好的信度和效度,適合測量中國造口患者的生命質(zhì)量。(2)自我效能采用造口患者自我效能感量表(the Stoma Self-Efficacy Scale, SSES)測量造口患者自我效能。中文版有良好的信度和效度,適合測量中國造口患者的自我效能。(3)造口并發(fā)癥記錄患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況,包括造口局部壞死、造口周圍皮膚刺激性皮炎、造口回縮狹窄、造口黏膜脫垂、造口旁疝、腸梗阻、造口出血等。(4)造口關(guān)閉結(jié)局觀察的陽性事件為造口關(guān)閉,觀察時間終點(diǎn)為患者行造口關(guān)閉術(shù),如果患者至2016年3月1日還未行造口關(guān)閉術(shù)則觀察至2016年3月1日截止,并記錄預(yù)防性造口術(shù)至觀察終點(diǎn)的間隔時間。如患者在觀察期內(nèi)未關(guān)閉造口則視為刪失。時間單位為天。(5)患者對延續(xù)性護(hù)理滿意度采用自設(shè)的單獨(dú)條目,讓患者對所接受的延續(xù)性護(hù)理的滿意度進(jìn)行評價,采用likert 5級評分法。分?jǐn)?shù)越高代表越滿意。結(jié)果：第一部分預(yù)防性腸造口患者生命質(zhì)量及其影響因素的調(diào)查研究完成有效調(diào)查的患者共135例。調(diào)查對象平均年齡為53.07±15.37歲(19-84)：男性80人(59.3%),女性55人(40.7%)；結(jié)腸造口51人(37.8%),回腸造口84(62.2%)；無造口相關(guān)并發(fā)癥91人(67.4%),有造口相關(guān)并發(fā)癥44人(32.6%)。調(diào)查對象總體造口生命質(zhì)量較差,得分為5.397±1.578。調(diào)查對象總體自我效能處于中等水平,得分為63.711±19.396,其中高水平自我效能的比重僅占13.3%,中等及以下水平的比重為86.7%。調(diào)查對象總體領(lǐng)悟社會支持水平較高,得分為63.481±11.928,其中高水平所占比重為62.2%。調(diào)查對象生命質(zhì)量與自我效能之間存在正相關(guān)(r=0.659,P0.001)、與社會支持之間存在正相關(guān)(r=0.417,P0.001)。多元線性回歸分析顯示,生命質(zhì)量與自我效能(B=0.037,P0.001)、造口類型(B=0.568,P=0.007)之間存在相關(guān),模型的校正R2=0.481。第二部分集束化延續(xù)護(hù)理方案的制定經(jīng)嚴(yán)格的文獻(xiàn)評閱后最終有12篇文獻(xiàn)入選。其中包含的延續(xù)性護(hù)理方式有“電話隨訪”、“家庭訪視”、“造口門診隨訪”、“自我管理手冊應(yīng)用”、“病友聯(lián)誼會”、“信息化隨訪”。經(jīng)專家評議后,總評為4分及以上的元素包括電話隨訪、自我管理手冊的應(yīng)用、造口門診隨訪。專家評議的權(quán)威程度系數(shù)為0.96。經(jīng)患者意愿調(diào)查后,評分為4分及以上的元素包括電話隨訪、家庭訪視、造口門診隨訪、自我管理手冊應(yīng)用。文獻(xiàn)評閱篩選出延續(xù)性護(hù)理元素后,經(jīng)專家評議及患者意愿調(diào)查均為4分及以上的元素為電話隨訪、自我管理手冊應(yīng)用、造口門診隨訪。結(jié)合廣州造口醫(yī)療與護(hù)理的實(shí)情,體現(xiàn)廣州造口醫(yī)療與護(hù)理的優(yōu)勢與特色,最終集束化延續(xù)性護(hù)理方案確定為以造口自我管理手冊為導(dǎo)向,以電話隨訪為主體,以造口�？崎T診為重要補(bǔ)充。第三部分集束化延續(xù)性護(hù)理在預(yù)防性腸造口患者健康結(jié)局中的應(yīng)用效果研究完成全程研究的患者107例,其中干預(yù)組50例,對照組57例,基線可比。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,干預(yù)組總體生命質(zhì)量高于對照組(F=17.988,P0.001)。總體生命質(zhì)量受時間因素的影響(F=16.898,P0.001),隨觀測時點(diǎn)遷移而有顯著提高。且干預(yù)組總體生命質(zhì)量隨時間的增幅高于對照組(嚴(yán)3.889,P=0.022)。干預(yù)組總體自我效能高于對照組(F=11.881,P=0.001)�？傮w自我效能受時間因素的影響(F=11.324,P0.001),隨觀測時點(diǎn)遷移而有顯著提高。且干預(yù)組總體自我效能隨時間的增幅高于對照組(F=7.298,P=0.001)。兩組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在出院時無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.002,P=0.965),在出院后4周(x2=4.138,P=0.042)、出院后12周(x2=4.211,P=0.040)時有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。生存分析顯示,干預(yù)組造口關(guān)閉情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,x2=5.930,P=0.015。對照組患者滿意度得分為2.965±0.844,干預(yù)組為3.660±±0.917,兩組滿意度得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-4.081,P0.001)。結(jié)論：1.預(yù)防性腸造口患者的生命質(zhì)量、自我效能較差 現(xiàn)有研究絕大部分僅關(guān)注永久性造口患者,忽視預(yù)防性腸造口患者對延續(xù)性護(hù)理的需求。健康照顧者應(yīng)加大對預(yù)防性腸造口患者生命質(zhì)量、自我效能的關(guān)注力度。2.生命質(zhì)量與自我效能有關(guān) 提示今后健康照顧者應(yīng)該著重加強(qiáng)患者自我照護(hù)、管理造口的自信心及承擔(dān)起自我照護(hù)的責(zé)任,提高克服造口相關(guān)困難的能力,并制定有效措施鼓勵患者參加社會活動,增加社交效能,以期改善預(yù)防性造口患者的生命質(zhì)量。3.回腸造口較結(jié)腸造口患者生命質(zhì)量低 提示健康照顧者們應(yīng)注重對預(yù)防性腸造口患者,尤其是預(yù)防性回腸造口患者的指導(dǎo)與隨訪,幫助并鼓勵回腸造口患者護(hù)理好造口。4.制定了以造口自我管理手冊為導(dǎo)向,以周期性電話隨訪為主體,以造口專科門診隨訪為重要補(bǔ)充的集束化延續(xù)性護(hù)理方案。4.1電話隨訪易行、有效、成本低提示今后的臨床工作中,應(yīng)加強(qiáng)對電話隨訪的人力、財(cái)力、物力的投入與支持,保障造口出院后患者能獲取電話隨訪的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。具體實(shí)施時應(yīng)采取相應(yīng)的措施以規(guī)范電話干預(yù)的時間與周期,對進(jìn)行電話隨訪的護(hù)士應(yīng)進(jìn)行必要的培訓(xùn)。4.2造口�？崎T診體現(xiàn)廣州造口護(hù)理的優(yōu)勢與特色造口患者仍認(rèn)為面對面的觀察是最好的延續(xù)性護(hù)理方式之一。廣州造口門診資源豐富,條件成熟,因此,除使用電話隨訪外,還應(yīng)以造口�？崎T診隨訪作為延續(xù)性護(hù)理的重要補(bǔ)充。4.3造口自我管理手冊便攜、實(shí)用、成本低在住院期間發(fā)放造口自我管理手冊,規(guī)范出院指導(dǎo)等有利于患者對造口護(hù)理知識與技能的掌握,有利于調(diào)動患者的主觀能動性。且為患者提供了延續(xù)的信息支持和心理支持。造口自我管理手冊具有長期保管、方便攜帶、不需專門設(shè)備即可隨時查看的特點(diǎn),值得臨床推廣。5.集束化延續(xù)性護(hù)理能改善患者的健康結(jié)局 在集束化延續(xù)性護(hù)理中,用科學(xué)合理的造口自我管理手冊,為患者提供實(shí)用的造口相關(guān)知識及信息,保障了有效信息的延續(xù)；用周期性電話隨訪,持續(xù)追蹤患者造口的情況,并及時給予鼓勵與指導(dǎo),保障了良好護(hù)患關(guān)系的延續(xù)；用出院后第4周的造口�？崎T診隨訪,保障了全面了解患者康復(fù)情況及造口情況,對有問題的患者現(xiàn)場予以處理,保障了高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的延續(xù)。因此能提高預(yù)防性腸造口患者的生命質(zhì)量、自我效能,降低造口并發(fā)癥發(fā)生率,改善造口關(guān)閉結(jié)局,提高患者滿意度。經(jīng)臨床研究證實(shí),集束化延續(xù)性護(hù)理科學(xué)、合理、實(shí)用、可行、有效,值得推廣。
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【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R473.73

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6 袁寶芳,陳家琴,管亞華,施亞蘭;腸造口病人的護(hù)理[J];護(hù)理研究;2004年17期

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10 涂仿生;;腸造口的護(hù)理方法[J];齊魯護(hù)理雜志;2006年14期

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2 陳R，

本文編號：2245507