【摘要】：背景：世界范圍內,結直腸癌是第三大常見的癌癥和第四大引起癌因性死亡的原因。中國范圍內,結直腸癌是第四大最常見的癌癥,發(fā)病率呈明顯的上升趨勢。另據(jù)2012年廣州市疾控中心報告,廣州市居民結直腸癌發(fā)病率達45/10萬,發(fā)病率也由十年前的第五位常見腫瘤上升至第二位,死亡率上升至第三位。我國大多數(shù)直腸癌屬于低位直腸癌。以往認為,對距肛緣5cm以下的直腸癌應采用腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles手術),該手術創(chuàng)傷大,切除了肛門,并在腹壁創(chuàng)建了永久性腸造口,嚴重損害患者的軀體形象,改變患者的生理功能,影響患者的生命質量。隨著直腸癌根治術的金標準全直腸系膜切除的廣泛開展、新輔助放化療技術在中晚期直腸癌患者中的應用、手術技術的提高、器械的進展,越來越多低位、甚至超低位直腸癌患者在完整切除腫瘤的情況下能夠保留肛門。患者在保留肛門的同時卻又面臨著術后吻合口瘺的風險。預防性腸造口(又稱暫時性腸造口或保護性腸造口)是指為緩解腸道壓力,避免吻合口瘺的發(fā)生,避免腸內容物污染吻合口或瘺口,將腸管提至腹壁,臨時作為排泄物的出口。待吻合口愈合或瘺口關閉,腸功能恢復,最終將提至腹壁的腸管還納入腹腔,造口關閉后患者完全可以像正常人一樣生活。一般為造口術后3-6個月關閉造口。除離肛門括約肌太近的直腸癌外,經腹直腸前切并行預防性腸造口術是目前治療直腸癌的首選術式。目前我國有限的醫(yī)療資源與巨大的醫(yī)療需求之間的矛盾非常突出,直腸癌患者圍手術期日益縮短。如無特殊情況,經腹直腸前切并行預防性腸造口術的患者術后住院時間一般僅為一周。在這短暫的一周中,患者既要迫不得已的面對新建造口的事實,又要忍受手術本身所帶來的創(chuàng)傷,加之身體機能尚處于術后恢復中,患者往往不愿也不能很好掌握造口自我護理的知識與技能。而患者出院至造口關閉的3-6個月內,患者及其家屬需自行在家護理造口。此時因為有用的信息、專業(yè)的醫(yī)療護理服務、護患關系支持的突然中斷,患者不能對造口進行正確的護理,會導致多方面的影響。①影響生命質量：形象受損、大便失禁、對異味的擔憂、社交及旅游的限制、性功能的影響,使得造口對患者的日常生活及社交造成損害。②損害社會心理健康：造口人在術后早期會產生巨大的心理壓力,抑郁、孤獨、再加上患者對造口能否順利關閉的擔憂,嚴重損害患者的社會心理健康。③加重經濟負擔：購買造口袋及造口護理用品會產生一定的經濟負擔,如造口護理不當,導致反復就醫(yī),則會進一步加重患者的經濟負擔,并造成醫(yī)療資源的浪費。④導致并發(fā)癥：造口術后極易出現(xiàn)造口狹窄、回縮、造口旁疝、刺激性皮炎等等造口并發(fā)癥,損害患者的生理健康。預防性腸造口患者造口相關并發(fā)癥發(fā)病率為43%,病死率為1%,二次手術率為6%。⑤影響造口關閉結局：造口護理不當,導致并發(fā)癥多發(fā),甚至病情惡化,有可能導致造口不能如期關閉、關閉間隔時間延長,甚至導致造口不能關閉,預防性造口轉為永久性造口,對患者造成更大的傷害。因此在患者出院后至造口關閉這段時間內,是否能夠掌握腸造口的自我護理,是關系到造口能否如期關閉的關鍵,因此對患者展開系統(tǒng)規(guī)范的延續(xù)性護理異常重要。美國老年學會2003年將延續(xù)性護理定義為：患者在不同的地點之間或在同一地點不同水平的衛(wèi)生保健機構之間轉移時,為保證患者所接受服務的協(xié)調性和延續(xù)性而設計的一系列行為。是安全、及時地協(xié)助患者由醫(yī)院轉移到社區(qū)家庭的過程中,所提供的一種有序、協(xié)調、不間斷的護理照顧。延續(xù)性護理被公認為是高質量的衛(wèi)生服務所必不可少的要素,對健康照顧者、患者及其主要照顧者都至關重要。近年來,國內外學者對永久性腸造口患者的延續(xù)性護理進行了大量的研究,并通過多種形式為其提供延續(xù)性護理服務,促進患者康復,提高其生命質量。但對改善預防性腸造口患者生命質量的延續(xù)性護理相關研究卻鮮見報道�，F(xiàn)有的延續(xù)性護理主要形式有電話隨訪、家庭隨訪、造口聯(lián)誼會、造口門診隨訪、網絡隨訪與溝通等。以上延續(xù)性護理開展的時間、周期、內容、方法、流程都無統(tǒng)一標準、不夠系統(tǒng)規(guī)范,各地實施具體情況差異很大。到底是單獨使用其中一種或是聯(lián)合使用某幾種延續(xù)性護理的形式,至今并無明確的依據(jù)。集束化干預又譯為集束化治療或捆綁式治療。是近年興起的一種循證醫(yī)學理念,由美國健康研究所最先提出。集束化是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施,來處理某種難治的臨床疾患,幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務,也是提高醫(yī)療質量、改善患者健康結局的一種有效舉措。有研究證實集束化理念下延續(xù)性護理有利于提高穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的自我效能,改善生命質量。集束應該包含3-6個元素,每個元素都是具體的、可操作的、臨床證實能提高患者健康結局的。集束化干預可集眾所長,相互彌補,共同實施比單獨執(zhí)行更能改善患者健康結局。在集束化理念下,整合有循證支持的延續(xù)性護理形式,對規(guī)范延續(xù)性護理流程、提高延續(xù)性護理質量、改善患者健康結局,具有重大意義。集束化延續(xù)性護理在預防性腸造口患者健康結局的應用效果研究至今未見報道。目的：目的：制定集束化延續(xù)性護理方案,并評價其在預防性腸造口患者健康結局中的應用效果。具體目標：①調查預防性腸造口患者生命質量等健康結局的現(xiàn)狀及其影響因素,根據(jù)調查結果制定有針對性的干預方案。②制定集束化延續(xù)性護理方案,為臨床實施科學、規(guī)范、有效的延續(xù)性護理提供依據(jù)。③評價集束化延續(xù)性護理在預防性腸造口患者健康結局中的應用效果。④最終達到提高延續(xù)性護理服務質量,改善患者健康結局,提高患者生命質量、自我效能,降低造口相關并發(fā)癥發(fā)生率、保障造口如期關閉、提高患者滿意度的目的。方法：第一部分預防性腸造口患者生命質量及其影響因素的調查研究1.調查對象：以因直腸癌行經腹前切術并行預防性腸造口術后4周的患者為研究對象。采用方便抽樣的方法,在廣州市5所綜合性三級甲等醫(yī)院外科收集相應病例并展開研究。2.調查內容：調查社會人口學資料、一般臨床資料,采用造口患者生命質量量表(City of Hope-Quality of Life-Ostomy Questionnaire, COH-QOL-OQ)調查患者的生命質量,采用造口患者自我效能感量表(the Stoma Self-Efficacy Scale, SSES)調查造口患者自我效能,采用領悟社會支持量表(The Perceived Social Support Scale, PSSS)調查患者的社會支持。由兩名造口治療師同時判斷患者造口相關并發(fā)癥情況。第二部分集束化延續(xù)性護理方案的制定遵照循證護理理念,本研究從文獻評閱、專家評議、患者意愿調查三方面來制定集束化延續(xù)性護理方案。1.文獻查閱評價對比延續(xù)性護理和常規(guī)護理對直腸癌行腸造口患者健康結局影響的隨機對照試驗；觀察指標包括生命質量、自我效能、自我護理、造口相關并發(fā)癥、滿意度。檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library和相關期刊論文、萬方學術期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：“延續(xù)性護理OR延續(xù)護理OR延伸護理OR家庭護理OR社區(qū)護理OR電話隨訪／回訪OR家庭訪視OR院外護理’’AND“腸造口”,英文檢索詞："Continuity of nursing/care OR continuous nursing/care OR continuing nursing/care OR transitionalnursing/care" OR "Family Caregiving" OR "follow-up care/nursing" OR "care/nursing after discharge" "post-discharge nursing/care" "telephone" OR "home/family visit" OR "telenursing/telecare" OR "handbook" AND "ostom* OR stoma* OR ileostom* OR colostom* OR enterostom*”。檢索年限：2000年1月-2014年12月。采用主題詞與自由詞結合的方式檢索,輔以手工檢索,經反復預檢確定,必要時追查納入文獻的參考文獻。2.專家評議邀請造口護理專家就文獻評閱篩選出來的延續(xù)性護理元素的實用性與可行性進行評價,并請專家對評分的原因作出說明。采用1-5級評分,1分=很不實用/很不可行,2=不實用/不可行,3=一般,4=實用／可行,5=很實用/很可行�？傇u為實用性與可行性的平均分。3.患者意愿調查的方法采用代表性抽樣法,抽取廣州市某5所三級甲等醫(yī)院共20例預防性腸造口患者。采用自編調查表對預防性腸造口患者對接受延續(xù)性護理的意愿程度進行預調查。調查表包括6個條目,采用Likert 5級評分法,依據(jù)患者的主觀判斷和感受評分,按照非常不愿意、不愿意、中立、愿意、非常愿意,分別賦1-5分,分數(shù)越高代表意愿程度越高。4.集束化延續(xù)性護理元素納入標準文獻評閱篩選出延續(xù)性護理元素后,經專家評議及患者意愿調查評分均為4分及以上的元素方可作為集束化延續(xù)性護理方案的元素之一。第三部分集束化延續(xù)性護理在預防性腸造口患者健康結局中的應用效果研究1.研究對象 因直腸癌行經腹前切術并行預防性腸造口的患者。2.研究對象的招募采用方便抽樣的方法,在廣州市六家綜合性三級甲等醫(yī)院外科收集相應病例并展開臨床試驗研究。于2014年3月1日-2015年3月1日收集符合標準的病例,2015年3月1日后不再入組。3.分組方法為避免沾染,按照病源質量、醫(yī)療護理水平、造口治療師及造口專科護士的數(shù)量、造口門診的規(guī)模與門診量,將六家醫(yī)院分成三個水平,每個水平有兩家醫(yī)院。用抽簽的方法將同一水平的醫(yī)院一家分為干預組,另一家分為對照組。最終干預組含三家醫(yī)院,對照組含三家醫(yī)院。4.干預方法對照組進行常規(guī)護理,干預組在常規(guī)護理的基礎上接受集束化延續(xù)性護理,以造口自我管理手冊為導向,以周期性電話隨訪為主體,以造口�？崎T診為重要補充。5.評價指標及方法5.1基線資料的調查 自編問卷調查兩組社會人口學資料、一般臨床資料,采用改良Barthel指數(shù)評定表測量ADL得分。5.2效應指標的調查患者出院時、出院后4周、12周重復測量患者生命質量、自我效能、造口并發(fā)癥,至觀察終點時記錄造口關閉結局,調查患者對延續(xù)性護理滿意度。(1)生命質量采用造口患者生命質量量表(Stoma-QOL)測量。中文版有良好的信度和效度,適合測量中國造口患者的生命質量。(2)自我效能采用造口患者自我效能感量表(the Stoma Self-Efficacy Scale, SSES)測量造口患者自我效能。中文版有良好的信度和效度,適合測量中國造口患者的自我效能。(3)造口并發(fā)癥記錄患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況,包括造口局部壞死、造口周圍皮膚刺激性皮炎、造口回縮狹窄、造口黏膜脫垂、造口旁疝、腸梗阻、造口出血等。(4)造口關閉結局觀察的陽性事件為造口關閉,觀察時間終點為患者行造口關閉術,如果患者至2016年3月1日還未行造口關閉術則觀察至2016年3月1日截止,并記錄預防性造口術至觀察終點的間隔時間。如患者在觀察期內未關閉造口則視為刪失。時間單位為天。(5)患者對延續(xù)性護理滿意度采用自設的單獨條目,讓患者對所接受的延續(xù)性護理的滿意度進行評價,采用likert 5級評分法。分數(shù)越高代表越滿意。結果：第一部分預防性腸造口患者生命質量及其影響因素的調查研究完成有效調查的患者共135例。調查對象平均年齡為53.07±15.37歲(19-84)：男性80人(59.3%),女性55人(40.7%)；結腸造口51人(37.8%),回腸造口84(62.2%)；無造口相關并發(fā)癥91人(67.4%),有造口相關并發(fā)癥44人(32.6%)。調查對象總體造口生命質量較差,得分為5.397±1.578。調查對象總體自我效能處于中等水平,得分為63.711±19.396,其中高水平自我效能的比重僅占13.3%,中等及以下水平的比重為86.7%。調查對象總體領悟社會支持水平較高,得分為63.481±11.928,其中高水平所占比重為62.2%。調查對象生命質量與自我效能之間存在正相關(r=0.659,P0.001)、與社會支持之間存在正相關(r=0.417,P0.001)。多元線性回歸分析顯示,生命質量與自我效能(B=0.037,P0.001)、造口類型(B=0.568,P=0.007)之間存在相關,模型的校正R2=0.481。第二部分集束化延續(xù)護理方案的制定經嚴格的文獻評閱后最終有12篇文獻入選。其中包含的延續(xù)性護理方式有“電話隨訪”、“家庭訪視”、“造口門診隨訪”、“自我管理手冊應用”、“病友聯(lián)誼會”、“信息化隨訪”。經專家評議后,總評為4分及以上的元素包括電話隨訪、自我管理手冊的應用、造口門診隨訪。專家評議的權威程度系數(shù)為0.96。經患者意愿調查后,評分為4分及以上的元素包括電話隨訪、家庭訪視、造口門診隨訪、自我管理手冊應用。文獻評閱篩選出延續(xù)性護理元素后,經專家評議及患者意愿調查均為4分及以上的元素為電話隨訪、自我管理手冊應用、造口門診隨訪。結合廣州造口醫(yī)療與護理的實情,體現(xiàn)廣州造口醫(yī)療與護理的優(yōu)勢與特色,最終集束化延續(xù)性護理方案確定為以造口自我管理手冊為導向,以電話隨訪為主體,以造口�？崎T診為重要補充。第三部分集束化延續(xù)性護理在預防性腸造口患者健康結局中的應用效果研究完成全程研究的患者107例,其中干預組50例,對照組57例,基線可比。重復測量方差分析結果顯示,干預組總體生命質量高于對照組(F=17.988,P0.001)�？傮w生命質量受時間因素的影響(F=16.898,P0.001),隨觀測時點遷移而有顯著提高。且干預組總體生命質量隨時間的增幅高于對照組(嚴3.889,P=0.022)。干預組總體自我效能高于對照組(F=11.881,P=0.001)�？傮w自我效能受時間因素的影響(F=11.324,P0.001),隨觀測時點遷移而有顯著提高。且干預組總體自我效能隨時間的增幅高于對照組(F=7.298,P=0.001)。兩組造口相關并發(fā)癥發(fā)生率在出院時無統(tǒng)計學差異(x2=0.002,P=0.965),在出院后4周(x2=4.138,P=0.042)、出院后12周(x2=4.211,P=0.040)時有統(tǒng)計學差異。生存分析顯示,干預組造口關閉情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,x2=5.930,P=0.015。對照組患者滿意度得分為2.965±0.844,干預組為3.660±±0.917,兩組滿意度得分有統(tǒng)計學差異(t=-4.081,P0.001)。結論：1.預防性腸造口患者的生命質量、自我效能較差 現(xiàn)有研究絕大部分僅關注永久性造口患者,忽視預防性腸造口患者對延續(xù)性護理的需求。健康照顧者應加大對預防性腸造口患者生命質量、自我效能的關注力度。2.生命質量與自我效能有關 提示今后健康照顧者應該著重加強患者自我照護、管理造口的自信心及承擔起自我照護的責任,提高克服造口相關困難的能力,并制定有效措施鼓勵患者參加社會活動,增加社交效能,以期改善預防性造口患者的生命質量。3.回腸造口較結腸造口患者生命質量低 提示健康照顧者們應注重對預防性腸造口患者,尤其是預防性回腸造口患者的指導與隨訪,幫助并鼓勵回腸造口患者護理好造口。4.制定了以造口自我管理手冊為導向,以周期性電話隨訪為主體,以造口�？崎T診隨訪為重要補充的集束化延續(xù)性護理方案。4.1電話隨訪易行、有效、成本低提示今后的臨床工作中,應加強對電話隨訪的人力、財力、物力的投入與支持,保障造口出院后患者能獲取電話隨訪的延續(xù)性護理服務。具體實施時應采取相應的措施以規(guī)范電話干預的時間與周期,對進行電話隨訪的護士應進行必要的培訓。4.2造口�？崎T診體現(xiàn)廣州造口護理的優(yōu)勢與特色造口患者仍認為面對面的觀察是最好的延續(xù)性護理方式之一。廣州造口門診資源豐富,條件成熟,因此,除使用電話隨訪外,還應以造口專科門診隨訪作為延續(xù)性護理的重要補充。4.3造口自我管理手冊便攜、實用、成本低在住院期間發(fā)放造口自我管理手冊,規(guī)范出院指導等有利于患者對造口護理知識與技能的掌握,有利于調動患者的主觀能動性。且為患者提供了延續(xù)的信息支持和心理支持。造口自我管理手冊具有長期保管、方便攜帶、不需專門設備即可隨時查看的特點,值得臨床推廣。5.集束化延續(xù)性護理能改善患者的健康結局 在集束化延續(xù)性護理中,用科學合理的造口自我管理手冊,為患者提供實用的造口相關知識及信息,保障了有效信息的延續(xù)；用周期性電話隨訪,持續(xù)追蹤患者造口的情況,并及時給予鼓勵與指導,保障了良好護患關系的延續(xù)；用出院后第4周的造口專科門診隨訪,保障了全面了解患者康復情況及造口情況,對有問題的患者現(xiàn)場予以處理,保障了高質量護理服務的延續(xù)。因此能提高預防性腸造口患者的生命質量、自我效能,降低造口并發(fā)癥發(fā)生率,改善造口關閉結局,提高患者滿意度。經臨床研究證實,集束化延續(xù)性護理科學、合理、實用、可行、有效,值得推廣。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R473.73

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本文編號：2245507