本文選題：胰膽管造影術(shù) + 內(nèi)窺鏡逆行��； 參考：《山東大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：研究背景ERCP, 即內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography),是一項融合診斷和治療的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入手術(shù),是自內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopiesphineterotomy,EST)誕生以來,ERCP相關(guān)技術(shù)迅速推廣、應(yīng)用,經(jīng)過近40年的發(fā)展,目前ERCP已經(jīng)成為臨床上對胰膽管疾病不可或缺的重要診治手段。ERCP作為微創(chuàng)技術(shù)的典范,是一項操作復(fù)雜、危險性高的手術(shù),一些術(shù)后并發(fā)癥無法完全避免。ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP panereatitis,PEP)是最常見的并發(fā)癥,約占ERCP全部并發(fā)癥的一半,隨著理念的更新、流程的規(guī)范以及器械的革新,ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率大幅下降。目前最新的資料表明在非選擇人群中ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率約3.5%,在高危人群中發(fā)生率10%-30%不等。雖然其中90%的為輕、中度胰腺炎,仍有]0%發(fā)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),病情兇險、并發(fā)癥多,可導(dǎo)致胰腺壞死、多臟器功能衰竭甚至死亡。ERCP術(shù)后胰腺炎是多因素導(dǎo)致,包括患者相關(guān)及操作相關(guān)因素,隨著適應(yīng)癥選擇、操作流程逐漸規(guī)范,ERCP術(shù)后胰腺炎仍然存在,內(nèi)鏡醫(yī)生一直在尋找預(yù)防、降低ERCP術(shù)后胰腺炎的方法、藥物。選擇性胰管支架置入經(jīng)過隨機(jī)對照試驗及薈萃分析證明能夠降低高�；颊逧RCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率(OR,0.44；95%CI,0.24-0.81),絕對風(fēng)險下降12.0%(95%CI 3.0-21.0)。非甾體類消炎藥(non-steroid anti-inflammtory drugs,NSAIDs)是唯一的被證明有效的預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的藥物制劑,特別是2012年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表一篇多中心前瞻性隨機(jī)對照研究證實消炎痛栓肛塞能顯著降低高危人群ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率,近來臨床應(yīng)用逐漸增多。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會對于低危機(jī)高危人群均推薦使用消炎痛栓肛塞。與選擇性胰管支架置入相比,消炎痛栓肛塞具有簡單、易行等特點,大小內(nèi)鏡中心均具備施行條件。面對上述發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡醫(yī)生該如何選擇臨床實踐?我們能用消炎痛栓肛塞完全代替選擇性胰管支架置入嗎?考慮到相關(guān)臨床試驗的設(shè)計及納入病例的局限性,應(yīng)該進(jìn)行選擇性胰管支架置入與消炎痛栓肛塞單獨的臨床對照試驗,前瞻性隨機(jī)對照是最好的方法,然而受限于倫理要求等的限制,無法嚴(yán)格施行。傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM)是一種統(tǒng)計學(xué)方法,用于處理和平衡實驗組和對照組之間的偏差和混雜因素,以便進(jìn)行更合理的比較。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)家和數(shù)學(xué)家的推導(dǎo),傾向評分匹配可以達(dá)到與隨機(jī)對照試驗(randomized controlled tiral,RCT)相似的統(tǒng)計效能。一些無法獲得隨機(jī)對照數(shù)據(jù)或違反科研倫理的臨床試驗可以采用傾向評分匹配方法處理數(shù)據(jù),消除組別之間的干擾因素,從而得到正確的結(jié)論。據(jù)此我們打算進(jìn)行以下研究：1.運(yùn)用傾向性評分匹配的方法平衡回顧性資料組間的偏倚,比較選擇性胰管支架置入與消炎痛栓肛塞在預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎中的作用。2.探討胰管支架置入預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的最佳適應(yīng)證。第一部分胰管支架與消炎痛栓肛塞預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的療效比較：一項傾向性評分匹配研究目的在ERCP術(shù)后胰腺炎高危人群中,探討選擇性胰管支架置入和消炎痛栓肛塞誰是更優(yōu)的臨床策略。方法研究對象為2008年6月至2015年6月于山東大學(xué)附屬山東省千佛山醫(yī)院內(nèi)鏡診療科行ERCP治療的患者,納入為預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎而選擇性置入胰管支架或消炎痛栓肛塞的高�；颊摺Ｊ占颊呷丝诮y(tǒng)計學(xué)資料、ERCP術(shù)后胰腺炎危險因素等臨床基線信息,以ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率及中重度ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為主要觀察指標(biāo)。將選擇性胰管支架置入組患者的性別、年齡、ERCP術(shù)后胰腺炎危險因素作為參照,多因素Logistic回歸計算出傾向性評分,應(yīng)用傾向性評分匹配,隨機(jī)地在消炎痛栓肛塞組中匹配具有近似評分的患者,與胰管支架置入組患者按1：]比例配對。統(tǒng)計兩組ERCP術(shù)后胰腺炎總發(fā)生率、中重度ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率。統(tǒng)計選擇性胰管支架置入及消炎痛栓肛塞的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果1.共納入透析患者623例,消炎痛栓肛塞患者478例(76.7%)、選擇性胰管支架置入患者145例(23.3%)。傾向性評分匹配前后均比較兩組的基線資料,匹配前插管時間10min和行腔內(nèi)超聲的患者比例兩組差異較大(PO.05)。應(yīng)用PSM匹配出145對患者,兩組患者基線資料中,年齡、性別、ERCP術(shù)后胰腺炎危險因素,均無顯著性差異(P0.05)。623例患者中50例發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎,總發(fā)生率為8.0%。匹配前(圖]A)選擇性胰管支架置入組和消炎痛栓肛塞族ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率分別為6.9%(10/145)、8.4%(40/478),中重度ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率兩組分別為2.8%(5/145)、4.0%(19/478),差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。匹配后(圖1B)選擇性胰管支架置入組合消炎痛栓肛塞族ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率分別為6.9%(10/145)、15.2%(22/145),中重度ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率兩組分別為2.8%(5/145)、9.7%(14/145),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。其中5例患者為重度胰腺炎,2例在選擇性胰管支架置入組,3例在消炎痛栓肛塞組,經(jīng)CT掃描評價,未發(fā)現(xiàn)胰腺壞死,經(jīng)保守治療痊愈。2.并發(fā)癥分析：選擇性胰腺管支架置胰管支架自行脫落率為96.6%(140/145),平均自行脫落時間為2.4天(0-6天)。兩組均未發(fā)現(xiàn)重大并發(fā)癥,腹痛在兩組中均最常見,發(fā)生率分別為2O%(29/145)、16.6%(24/145),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論盡管消炎痛栓肛塞經(jīng)濟(jì)、簡單,對于ERCP術(shù)后胰腺炎高危忠者預(yù)防]訊CP術(shù)后胰腺炎,選擇性胰管支架置入是更優(yōu)的選擇。第一二部分胰管支架置入預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的最佳適應(yīng)證目 的探討在ERCP術(shù)后胰腺炎高危人群中,胰管支架置入預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的最佳適應(yīng)證。方法分別將ERCP術(shù)后胰腺炎高危因素年齡、性別、Oddi括約肌功能失調(diào)(SOD)、有ERCP術(shù)后胰腺炎病史、插管時間10min、乳頭括約肌預(yù)切開、經(jīng)胰管乳頭括約肌切開、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管1次、胰管內(nèi)造影劑注射、腔內(nèi)超聲、內(nèi)鏡下壺腹切除術(shù)分層,進(jìn)行亞組分析。數(shù)據(jù)拆分后,進(jìn)行Logistic分析計算胰管支架置入vs消炎痛栓肛塞不同亞組發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險比值比(Odds ratio,OR)。分析哪些人群能從胰管支架置入中獲益,從而確定胰管支架置入預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的最佳適應(yīng)證。結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計分析各亞組發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險比值比如下：(1)年齡：40歲OR,0.6295% CI,0.26-1.56,P=0.19；≥40歲OR,0.73：95% CI,0.34-1.65,P=0.23。(2)性別：男OR,0.86：95% CI,0.36-1.98,P=0.09；女OR,0.57：95%CI,0.13-1.78,P=0.11。(3)有Oddi括約肌功能失調(diào)OR,0.46：95% CI,0.16-1.27,P=0.06；(4)無Oddi括約肌功能失調(diào)OR,0.87;95% CI,0.38-1.89,P=0.13。(5)有ERCP術(shù)后胰腺炎病史OR,0.56：95% CI,0.29-1.49,P=0.08；無ERCP術(shù)后胰腺炎病史,0.98：95% CI,0.31-2.18,P=0.12。(6)插管時間l0min OR,0.32：95%CI,0.11-1.24,P=0.03；插管時間≤10min,0.87：95% CI,0.23-1.89,P=0.07。(7)有乳頭括約肌預(yù)切開OR,0.23;95%CI,0.1]-0.98,P=0.0]；無乳頭括約肌預(yù)切開,0.79：95% CI,0.27-1.99,P=0.09。(8)有經(jīng)胰管乳頭括約肌切開OR,0.46：95%CI,0.24-2.0],P=0.02；無經(jīng)胰管乳頭括約肌切開,0.89：95% CI,0.33-2.19,P=0.23。(9)導(dǎo)絲進(jìn)入胰管1次OR,0.24：95% CI,0.01-1.09,P=0.01；導(dǎo)絲未進(jìn)入胰管,O.88;95% CI,0.24-2.89,P=0.33。(10)有胰管內(nèi)造影劑注射OR,0.65;95%CI,0.23-1.79,P=0.13；無胰管內(nèi)造影劑注射OR,0.79：95% CI,0.25-1.90,P=0.08。(11)腔內(nèi)超聲OR,0.66：95% Cl,0.13-1.98,P=0.07；無腔內(nèi)超聲OR,0.78：95% CI,0.32-2.19 P=0.09,。(12)內(nèi)鏡下壺腹切除術(shù)OR,0.21：95% CI,0.03-1.09P=0.01,；無內(nèi)鏡下壺腹切除術(shù)OR,0.85：95% CI,0.43-2.45,P=0.19。結(jié)論根據(jù)亞組分析結(jié)果,在眾多ERCP術(shù)后胰腺炎危險因素中,插管時間10min、乳頭括約肌預(yù)切開、經(jīng)胰管乳頭括約肌切開、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管1次、內(nèi)鏡下壺腹切除術(shù)的患者更能從置入胰管支架中獲益,推薦此幾類人群常規(guī)置入胰管支架預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎。
[Abstract]:Endoscopic Retrograde Cholangio ( PEP ) is the most common complication in patients with severe acute pancreatitis ( SAP ) .
95 % CI , 0.24 - 0.81 ) , absolute risk decreased by 12.0 % ( 95 % CI 3.0 - 21.0 ) . Non - steroid anti - inflammatory drugs ( NSAIDs ) are the only pharmaceutical preparations which have been proved to be effective in the prevention of postoperative pancreatitis , especially in the New England Journal of Medicine . There was no significant difference between the two groups ( P 0.05 ) . The incidence of pancreatitis in the patients with high risk factors was 6.9 % ( 10 / 145 ) , 8 . 4 % ( 22 / 145 ) . The results were as follows : ( 1 ) Age : 40 years OR , 0.6295 % CI , 0.26 - 1.56 , P = 0.19 ;
OR , 0.73 : 95 % CI , 0.34 - 1.65 , P = 0.23 . ( 2 ) Gender : male OR , 0.86 : 95 % CI , 0.36 - 1.98 , P = 0.09 ;
OR , 0.57 : 95 % CI , 0.13 - 1.78 , P = 0.11 . ( 3 ) Oddi sphincter dysfunction OR , 0.46 : 95 % CI , 0.16 - 1.27 , P = 0.06 ;
( 4 ) There was no Oddi sphincter dysfunction OR , 0.87 ; 95 % CI , 0.38 - 0.89 , P = 0.13 . ( 5 ) There was a history of postoperative pancreatitis ( OR , 0.56 : 95 % CI , 0.29 - 1.49 , P = 0.08 ) .
There was no history of pancreatitis , 0.98 : 95 % CI , 0.31 - 2.18 , P = 0.12 . ( 6 ) intubation time l0min OR , 0.32 : 95 % CI , 0.11 - 1.24 , P = 0.03 ;
intubation time 鈮，

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