本文關(guān)鍵詞： 肺癌 胸腔鏡輔助下手術(shù) 疼痛 生活質(zhì)量　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2016年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：背景肺癌是指起源于肺-支氣管上皮的惡性腫瘤,又稱支氣管肺癌。近年來,肺癌的發(fā)病率及死亡率均明顯升高。最新的美國各大腫瘤數(shù)據(jù)中心匯總分析結(jié)果顯示,2008年至2012年,全美支氣管肺癌在男性發(fā)病率約為76.7/100,000人口,僅次于前列腺癌位列第二,在女性約為54.1/100,000人口,僅次于乳腺癌位列第二。而死亡率在男性為59.8/100,000人口,女性為37.8/100,000人口,均居第一位。在全世界范圍內(nèi),肺癌已成為嚴(yán)重威脅人群健康的惡性腫瘤之一。對于早中期的肺癌,以外科手術(shù)為主的綜合治療是目前僅有的有可能治愈肺癌的治療手段。自從1933年,胸外科的先驅(qū)之一、華盛頓大學(xué)附屬巴恩斯醫(yī)院外科主任Evarts Graham首次采用左全肺切除治療左肺中央型肺癌獲得成功之后。經(jīng)過80多年的發(fā)展,肺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式已經(jīng)明確,即腫瘤所在的肺葉切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),稱之為肺癌根治術(shù)。但是,肺癌手術(shù)的手術(shù)入路卻發(fā)生了翻天覆地的進化。最早的手術(shù)入路是開放手術(shù),標(biāo)準(zhǔn)入路為后外側(cè)開胸,切口長達(dá)25-35cm,需切斷背闊肌及前鋸肌,雖然手術(shù)野暴露良好,手術(shù)時間相對較短,但是創(chuàng)傷性較大、開關(guān)胸時間長,嚴(yán)重破壞胸壁肌肉完整性,對呼吸功能影響大,術(shù)后遺留切口疼痛及運動功能障礙嚴(yán)重。二十世紀(jì)八十年代,隨著經(jīng)驗的積累及創(chuàng)新,學(xué)者們創(chuàng)新性的進行了各種保留胸壁肌肉的小切口術(shù)式,包括腋下小切口、聽診三角切口等等。此術(shù)式不切斷背闊肌,縮短切口長度至10-15cm,創(chuàng)傷性遠(yuǎn)小于后外側(cè)開胸,但是手術(shù)野暴露較差。盡管如此,此術(shù)式意義重大,堪稱微創(chuàng)胸外科發(fā)展的前夜。直到二十世紀(jì)九十年代初,胸腔鏡的應(yīng)用真正開啟了微創(chuàng)胸外科的時代。最初的胸腔鏡技術(shù),只是作為胸腔內(nèi)照明,或者輔助處理胸頂或肋膈角等難以直接觀察處理的位置,與保留胸壁肌肉的小切口術(shù)式結(jié)合協(xié)助暴露手術(shù)部位。后來隨著經(jīng)驗的累積,發(fā)展為輔助胸腔鏡方式,逐漸強調(diào)屏幕視角,進一步縮短了主切口長度至8-10cm,同時幫助術(shù)者逐漸由直視視角向屏幕視角過渡。直到2006年,美國的Mckenna教授等報道了其手術(shù)團隊上千例的多孔完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗,主切口長度進一步縮短至3-5cm,整個手術(shù)操作過程完全在屏幕視角監(jiān)視下。這項研究意義重大,直接促使次年的NCCN指南將完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)列為早期非小細(xì)胞肺癌的根治性手術(shù)方式之一,以至于目前多孔完全胸腔鏡入路,尤其是三孔完全胸腔鏡入路仍是早中期肺癌根治術(shù)入路的中流砥柱。然而,從2012年開始,西班牙的Gonzalez-Rivas教授等報道的單孔胸腔鏡入路肺癌根治術(shù),僅為單個切口,長度為3-5cm,胸腔鏡及手術(shù)操作器械均在同一切口進出胸腔,將微創(chuàng)胸外科演繹到極致。單孔胸腔鏡入路再一次激發(fā)了全世界胸外科學(xué)界的創(chuàng)新性研究熱潮。由于單孔胸腔鏡技術(shù)出現(xiàn)時間較晚,目前已發(fā)表的研究成果很少。首先,針對單孔胸腔鏡方式和其他胸腔鏡方式圍手術(shù)期指標(biāo)和手術(shù)一般情況、術(shù)后近期疼痛和恢復(fù)對比的文獻(xiàn)極少,而且目前這些不多的文獻(xiàn)結(jié)論還存在爭議。其次,現(xiàn)如今醫(yī)學(xué)模式正在由單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,患者的心理狀態(tài)逐漸受到重視,已有研究認(rèn)為肺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量與生存率呈正相關(guān)。生活質(zhì)量量表是系統(tǒng)評價患者生活質(zhì)量的方式,在肺癌外科治療領(lǐng)域,采用生活質(zhì)量量表對比不同手術(shù)方式的文獻(xiàn)大多數(shù)仍為胸腔鏡方式和開放手術(shù)的對比,尚未有涉及到單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)后生活質(zhì)量量表的研究。結(jié)合本科室胸腔鏡手術(shù)開展情況,我們設(shè)計了如下的研究。目的依托廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科科室的病源及技術(shù)力量,我們針對輔助胸腔鏡入路、三孔完全胸腔鏡入路和單孔胸腔鏡入路這三種胸腔鏡下肺癌根治術(shù)入路方式,進行了有關(guān)手術(shù)一般情況、術(shù)后疼痛、近期恢復(fù)和生活質(zhì)量演變的研究。評價單孔胸腔鏡方式相對其他兩種方式是否具有優(yōu)勢。方法前瞻回顧性分析2014年10月至2015年10月間,在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科行胸腔鏡下單肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后病理證實為非小細(xì)胞肺癌的病例。根據(jù)實際接受的胸腔鏡入路,分為輔助胸腔鏡組、三孔完全胸腔鏡組和單孔胸腔鏡組。第一部分：收集三組患者一般情況、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流時間、術(shù)后引流液總量及術(shù)后住院時間,評估患者術(shù)前及術(shù)后3天、術(shù)后1周及術(shù)后1月時視覺模擬疼痛評分及住院期間鎮(zhèn)痛藥物用量,比較患者術(shù)前、術(shù)后1日、術(shù)后3日、術(shù)后5日及術(shù)后7日靜脈血白細(xì)胞計數(shù)和C-反應(yīng)蛋白數(shù)值。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄。采用單因素方差分析及事后多重檢驗比較三組之間數(shù)據(jù)的差異是否具有顯著性。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis檢驗。計數(shù)資料采用Fisher精確檢驗或卡方檢驗。第二部分：分別在術(shù)前1日、術(shù)后1月和術(shù)后3月,采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量調(diào)查問卷及其肺癌補充問卷中文版(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Lung Cancer 43, Chinese Version, EORTC QLQ-LC43-CN)評價患者的生活質(zhì)量。首先評價術(shù)前1天三組的生活質(zhì)量差異,然后分別對比三組之間術(shù)后1月及術(shù)后3月的生活質(zhì)量。將術(shù)前1日的生活質(zhì)量得分作為基準(zhǔn)得分,三組術(shù)后1月、術(shù)后3月的得分分別與其各自的術(shù)前基準(zhǔn)線作對比,評價三組各自組內(nèi)生活質(zhì)量的演變。生活質(zhì)量得分統(tǒng)一采用平均數(shù)(mean, M)表示。以術(shù)前的生活質(zhì)量得分為基準(zhǔn)分,術(shù)后1月及術(shù)后3月的得分分別與術(shù)前基準(zhǔn)得分兩兩對比,如資料符合正態(tài)分布則采用t檢驗,如不符合正態(tài)分布則采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗。余計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,3組之間對比采用單因素方差分析檢驗。數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS21.0軟件(SPSS Inc, Chicago, IL)。計數(shù)資料采用卡方檢驗。p0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果第一部分：共納入165例符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的接受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的非小細(xì)胞肺癌病例,根據(jù)實際接受的手術(shù)方式,分為輔助胸腔鏡組58例,三孔完全胸腔鏡組56例及單孔胸腔鏡組51例。三組術(shù)前一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義,手術(shù)及術(shù)后一般情況中,手術(shù)時間、術(shù)后胸管引流時間、術(shù)后胸管引流總量,術(shù)后住院天數(shù)等,三組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義,表現(xiàn)為輔助胸腔鏡組、完全胸腔鏡組和單孔胸腔鏡組三組依次減少(p=0.002)。三組患者術(shù)后的VAS評分均較低。在術(shù)后3日、術(shù)后1周及術(shù)后1月時,單孔胸腔鏡組VAS評分均顯著性低于輔助胸腔鏡組(p均0.01)。而在術(shù)后1周時,輔助胸腔鏡組的VAS評分高于完全胸腔鏡組,完全胸腔鏡組的VAS評分高于單孔胸腔鏡組(p均0.05)。住院期間地佐辛總量輔助胸腔鏡組高于另外兩組(p0.05),而完全胸腔鏡組與單孔胸腔鏡組兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。輔助胸腔鏡組有6例患者需要哌替啶作為額外的鎮(zhèn)痛,平均劑量0.075g,同時,完全胸腔鏡組為1例,平均劑量0.05g,單孔胸腔鏡組也為1例,平均劑量0.05g。三組炎癥因子白細(xì)胞計數(shù)(WBC)數(shù)值的峰值均在術(shù)后第1日,C-反應(yīng)蛋白(CRP)數(shù)值的峰值均出現(xiàn)在術(shù)后第3天。在術(shù)后第1日,術(shù)后第3日的WBC數(shù)值,輔助胸腔鏡組均高于單孔胸腔鏡組(p0.05)。在術(shù)后第1天,輔助胸腔鏡組的CRP數(shù)值高于完全胸腔鏡組和單孔胸腔鏡組(p0.01),同時,完全胸腔鏡組的CRP數(shù)值高于單孔胸腔鏡組(p0.01)。術(shù)后第3日觀察到同樣的趨勢(p0.01)。此外,在術(shù)后第5日,輔助胸腔鏡組CRP數(shù)值高于單孔胸腔鏡組(p0.01)。第二部分：共納入138例符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的非小細(xì)胞肺癌病例,根據(jù)實際接受的手術(shù)入路,分為輔助胸腔鏡組44例,三孔完全胸腔鏡組42例,單孔胸腔鏡組50例。三種手術(shù)入路之間的對比,三組術(shù)前1天、術(shù)后1月及術(shù)后3月的生活質(zhì)量評分差異均無顯著性。輔助胸腔鏡組,術(shù)前1日合格問卷為44份,術(shù)后1月合格問卷為40份(隨訪率：90.9%),術(shù)后3月合格問卷為36份(隨訪率：81.8%)。在術(shù)后1月時,軀體功能(p=0.000)、角色功能(p=0.000)、社會功能(p=0.036)均比術(shù)前受損,總體健康狀況下降(p=0.000),經(jīng)濟困難較前加重(p=0.001),疼痛(p=0.000)、氣促(p=0.000)、胸痛(p=0.001)、咳嗽(p=0.005)均比術(shù)前嚴(yán)重。而在術(shù)后3月時,軀體功能(p=0.001)、角色功能(p=0.009)仍較術(shù)前受損,總體健康狀況降低(p=0.001),經(jīng)濟困難仍較前加重(p=0.020),疼痛(p=0.000)、氣促(p=0.010)、胸痛(p=0.027)等癥狀比術(shù)前嚴(yán)重,社會功能及咳嗽已經(jīng)恢復(fù)。三孔完全胸腔鏡組,術(shù)前1天合格問卷為42份,術(shù)后1月合格問卷為38份(隨訪率：90.5%),術(shù)后3月合格問卷為36份(隨訪率：85.7%)。在術(shù)后1個月時,軀體功能(p=0.003)、角色功能(p=0.000)均比術(shù)前受損,總體健康狀況降低(p=0.001),經(jīng)濟困難較前加重(p=0.000),疼痛(p=0.000)、氣促(p=0.022)、胸痛(p=0.000)、咳嗽(p=0.030)等癥狀較術(shù)前加重。在術(shù)后3月時,總體健康狀況仍較術(shù)前下降(p=0.022),經(jīng)濟困難依然存在(p=0.011),疼痛(p=0.048)、氣促(p=0.037)、胸痛(p=0.005)等癥狀仍然存在,軀體功能、角色功能已較前恢復(fù)。單孔胸腔鏡組,術(shù)前1日合格問卷共50份,術(shù)后1月合格問卷為48份(隨訪率：96.0%),術(shù)后3月合格問卷為41份(隨訪率：82.0%)。術(shù)后1月時,軀體功能(p=0.000)、角色功能(p=0.000)均比術(shù)前受損,總體健康狀況降低(p=0.000),經(jīng)濟困難較前加重(p=0.000),疼痛(p=0.000)、氣促(p=0.001)等癥狀均比術(shù)前嚴(yán)重。在術(shù)后3月時,經(jīng)濟困難仍較前加重(p=0.000),疼痛(p=0.032)、氣促(p=0.010)、胸痛(p=0.024)等癥狀比術(shù)前嚴(yán)重,總體健康狀況恢復(fù)到術(shù)前水平,軀體功能、角色功能恢復(fù)。結(jié)論1.單孔胸腔鏡術(shù)后患者疼痛體驗輕于輔助胸腔鏡,與三孔完全胸腔鏡方式相似,但存在輕于三孔完全胸腔鏡的趨勢。2.輔助胸腔鏡、三孔完全胸腔鏡和單孔胸腔鏡三種手術(shù)入路對機體的創(chuàng)傷依次減小。3.術(shù)后近期三種胸腔鏡方式均影響患者生活質(zhì)量,程度相似,但單孔胸腔鏡組的生活質(zhì)量恢復(fù)優(yōu)于其他兩組。綜上所述,單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是一項安全可行的手術(shù)入路,相較于輔助胸腔鏡方式有較大的優(yōu)勢,相較于三孔完全胸腔鏡方式具有一定的優(yōu)勢,仍需未來大樣本隨機試驗驗證。
[Abstract]:Background Lung cancer is a malignant tumor originating in the lung - bronchial epithelium , also known as bronchogenic carcinoma . In recent years , the incidence and mortality of lung cancer have increased significantly . Objective To evaluate the quality of life in patients with lung cancer . The quality of life of the patients was evaluated by mean ( mean , M ) . There were no significant differences in VAS scores between thoracoscopic group and thoracoscopic group than that in thoracoscopic group ( p < 0.05 ) . 81.8 % ) . The physical function ( p = 0.000 ) , the role function ( p = 0.000 ) , the social function ( p = 0.036 ) were worse than before operation , and the overall health status ( p = 0.000 ) , shortness of breath ( p = 0.000 ) , chest pain ( p = 0 . 001 ) and cough ( p = 0.005 ) were more severe than before operation . At 1 month after operation , the body function ( p = 0.003 ) , role function ( p = 0.000 ) were worse than before operation , overall health status decreased ( p = 0 . 011 ) , pain ( p = 0 . 011 ) , chest pain ( p = 0 . 000 ) , cough ( p = 0.030 ) , chest pain ( p = 0 . 005 ) , etc . Conclusion 1 . The postoperative pain experience of patients with single - hole thoracoscopic surgery is less than that before operation ( p = 0.000 ) , pain ( p = 0.032 ) , shortness of breath ( p = 0.010 ) , chest pain ( p = 0.000 ) and shortness of breath ( p = 0.001 ) .

【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R734.2

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本文編號：1466152